糖尿病腎病腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及住院率分析

余桂貴 王英 黃美春 魯盈

持續(xù)不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者最常見的并發(fā)癥是營養(yǎng)不良，也是最終退出的重要原因之一［1］。接受CAPD的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，可能與病因有關(guān)，其中最常見的病因就是糖尿病（diabetes mellitus，DM）。DM發(fā)展到一定時(shí)期會(huì)出現(xiàn)胃腸道、周圍神經(jīng)及心腦血管多組織器官病變等，最終引起患者的營養(yǎng)不良。此外，糖尿病腎病患者常常會(huì)丟失大量的尿蛋白及營養(yǎng)物質(zhì)。因此患者出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、抵抗力明顯下降、易感染以及再住院率高的現(xiàn)象。同時(shí)，這類患者隨著腹膜透析時(shí)間的逐步上升，營養(yǎng)不良也會(huì)愈發(fā)嚴(yán)重，這不僅對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，同時(shí)也增加了死亡率，為此需要對(duì)這類患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，并應(yīng)盡早改善營養(yǎng)狀況，這對(duì)進(jìn)一步改善糖尿病腎病腹膜透析患者生活質(zhì)量和降低住院率有著十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月至2019年11月在浙江省立同德醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析1年以上患者，最終納入63例，按照是否患有糖尿病腎病分為糖尿病腎病組（36例）和非糖尿病腎病組（27例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者透析時(shí)間＞1年以上；②年齡30～65周歲之間。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①在納入分組前三個(gè)月內(nèi)，有外科手術(shù)史；②患有腫瘤或入組前3個(gè)月內(nèi)存在重度感染、急性心力衰竭；③使用免疫抑制劑或類固醇激素；④入組前的三個(gè)月內(nèi)，存在胃腸道病變和活動(dòng)性肝病；⑤存在精神性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) （1）營養(yǎng)狀況：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、白蛋白及前白蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇及甘油三酯等多項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)。（2）炎癥指標(biāo)：白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、 超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及鐵蛋白。（3）統(tǒng)計(jì)所有糖尿病腎病組病人及非糖尿病腎病組病人4年總住院次數(shù)，住院率=4年的病人住院次數(shù)/腎內(nèi)科4年總住院人數(shù)。（4）透析充分性指標(biāo)：血肌酐、尿素氮、腹膜透析液及尿液肌酐及尿素氮、尿素清除指數(shù)（Kt/V）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、透析齡、Kt/V、BMI及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)比較 與非糖尿病腎病組比較，糖尿病腎病組患者血紅蛋白、甘油三酯水平顯著降低，住院率也顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間手握力測試結(jié)果無顯著差異（P＞0.01）。以上結(jié)果說明糖尿病腎病腹透患者的營養(yǎng)不良明顯比非糖尿病腎病腹透患者更嚴(yán)重，可能是糖尿病腎病腹透患者住院率高的重要原因。見表2-3。

表 2 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及住院率比較（±s）

表 2 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及住院率比較（±s）

組別 n 白蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）住院率（%）糖尿病腎病組 36 30.2±5.22 0.28±0.08 89.6±9.56 7.33非糖尿病腎病組27 36.6±4.38 0.36±0.03 98.7±10.48 3.84 t/χ2值 2.56 3.41 3.09 5.19 P值 0.003 0.001 0.005 ＜0.001

表3 兩組間血脂及手握力比較（±s）

表3 兩組間血脂及手握力比較（±s）

低密度脂蛋白（mmol/L）組別 n 膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）手握力（kg）糖尿病腎病組 36 3.52±2.22 1.88±0.83 1.75±0.67 15.8±8.77非糖尿病腎病組 27 4.01±2.35 2.36±0.71 1.89±0.91 17.4±7.67 t值 2.12 2.55 0.987 -1.023 P值 0.013 0.009 0.035 0.542

2.4 炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 兩組間hs-CRP、IL-6、TNF-α及鐵蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。見表4。

表4 兩組間炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

CAPD患者最常見的并發(fā)癥是營養(yǎng)不良，且在糖尿病腎病腹膜透析患者中此問題尤為突出。從臨床的層面來看，這類患者常伴有其他并發(fā)癥，如腸胃道病變、糖尿病大血管病變等，往往對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致其住院率及死亡率上升。針對(duì)這類患者，臨床上常常選擇營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)來進(jìn)行定量評(píng)估，主要包括前白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、前白蛋白、手握力及皮下脂肪厚度等，其中前白蛋白水平可以更早反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)。前白蛋白T1/2僅有1.9 d，且代謝快，因此可以更好地反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并且已在血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)中檢查中得到證實(shí)［2-3］，而在腹膜透析患者中亦有相關(guān)研究證實(shí)［4-6］。在此項(xiàng)研究中，相較于非糖尿病腎病組，糖尿病腎病組的血白蛋白、血清前白蛋白、總膽固醇及甘油三酯水平等營養(yǎng)指標(biāo)均出現(xiàn)了明顯的降低，這些結(jié)果說明糖尿病腎病腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)出現(xiàn)下降。此外，在糖尿病腎病組血紅蛋白低于非糖尿病腎病患者，亦充分說明糖尿病腎病組患者營養(yǎng)不良狀態(tài)較重，這可能與糖尿病腹膜透析患者伴有糖尿病、胃腸道病變，這類疾病常表現(xiàn)為食欲差、腹瀉、惡心嘔吐等，攝入減少，加重貧血，且血脂水平較高，可能與體內(nèi)瘦素脂聯(lián)素明顯下降有關(guān)［7-8］。因此應(yīng)盡早干預(yù)腹膜透析患者貧血及營養(yǎng)狀態(tài)，從而可以有效改善患者預(yù)后，提高患者生存率［9］。

糖尿病腎病腹膜透析患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良原因如下：（1）患者炎癥因子持續(xù)維持在高水平狀態(tài)，誘發(fā)了患者營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，內(nèi)在機(jī)制可能為炎癥因子可增加患者蛋白水解，促進(jìn)肌肉蛋白分解［10］。此外，糖尿病腎病患者存在不同程度的胰島素抵抗［11］，同時(shí)受炎癥因子的影響，對(duì)患者的食欲產(chǎn)生較大的副作用。CARRERA-JIMéNEZ等［12］觀察到厭食的PD患者中血清中的TNFa水平較無明顯厭食的PD患者明顯增高。雖然炎癥引起厭食的機(jī)制目前并不明朗，但是在以往的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子可以上調(diào)瘦素（Leptin）基因和蛋白表達(dá)［13］。然而，在本次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，兩組患者中IL-6、TNF-α、hs-CRP及鐵蛋白等炎癥因子比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者有不同程度的肌肉萎縮，手握力下降。胰島素抵抗是糖尿病腎病營養(yǎng)不良的另一個(gè)重要原因，由于不能很好的利用糖，使患者蛋白水解愈發(fā)嚴(yán)重，導(dǎo)致營養(yǎng)不良［14］。（3）糖尿病、胃痙攣影響消化道對(duì)攝入營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，最終加重營養(yǎng)不良。（4）社會(huì)經(jīng)濟(jì)及文化教育，一方面，腹膜透析患者普遍經(jīng)濟(jì)條件差，不管在治療上還是飲食上都受經(jīng)濟(jì)條件制約。

糖尿病腎病腹膜透析患者之所以會(huì)引發(fā)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，這主要和其本身的并發(fā)癥具有直接關(guān)聯(lián)性，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂、糖尿病等癥狀，且易被霉菌或結(jié)核感染而住院。這也導(dǎo)致了患者心腦血管疾病的發(fā)病率升高，最終引起住院率上升。同時(shí)，因營養(yǎng)不良也是導(dǎo)致這類患者住院率提升的主要原因。

綜上所述，糖尿病腎病腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及貧血程度均較非糖尿病腎病腹膜透析患者差，而糖尿病腎病腹膜透析患者的住院率更高。因此，鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)對(duì)其動(dòng)態(tài)監(jiān)控和管理的力度，充分透析，提升腹膜透析隨訪質(zhì)量；同時(shí)，注重優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，盡可能改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低住院率，提高患者生活質(zhì)量。