側臥位經口可視喉鏡雙腔支氣管插管在胸腔鏡手術麻醉的應用

陳建恒 呂潔 陳浩

雙腔支氣管導管（double-lumen endobronchial tuble，DLT）是肺隔離設備，因其較易實現雙肺通氣過渡到單肺通氣且對肺部具有很好的隔離作用，現已用于幾乎所有的肺部手術。雙腔支氣管插管通常是在患者仰臥位下全身麻醉后完成插管及定位，后根據患側部位變動為左側臥位或右側臥位，然而在變動體位的過程中易造成導管移位及患者血流動力學劇烈波動，在安置體位的過程中不僅需要多名醫護人員協助，而且在安置體位的過程中易造成患者肢體損傷［1-2］。然而在患者主動配合下安置體位后麻醉誘導插管，能較好的解決這些問題。目前臨床上已有使用可視喉鏡側臥位插管的成功案例［3-5］，但未見側臥位下雙腔支氣管插管的報道，因此本研究就側臥位下可視喉鏡雙腔支氣管插管的安全性及可行性進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月至2021年6月在南京醫科大學附屬江寧醫院擇期行胸腔鏡下肺部手術治療的患者60例，年齡18～60歲，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：年齡在18歲以下或60歲以上；身體狀況較差，美國麻醉學會（american society of anesthesiologists，ASA）分級大于Ⅱ級；Mallampati分級大于Ⅱ級，頸部活動受限，BMI≥30 kg/m2。使用計算機隨機數表法將所有患者隨機分為仰臥位插管組（S組）和側臥位插管組（L組）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者術前禁食6～8 h，均無術前用藥。患者進入手術室建立外周靜脈通路，監測心電、脈搏氧飽和度、無創血壓、橈動脈有創動脈血壓監測、腦電雙頻指數（BIS）監測。所有患者采用同一麻醉誘導方案：預充氧5 min后開始麻醉誘導，靜脈注射丙泊酚（1～2 mg/kg）、芬太尼（1～2 μg/kg）、羅庫溴銨（0.6 mg/kg），患者意識消失后面罩通氣3～5 min，氣管插管后接呼吸機調節呼吸參數控制通氣，術中泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨0.15 mg/（kg·h），根據BIS值及術中血流動力學變化調整維持劑量。L組：患者在外科醫師、麻醉醫師、巡回護士指導下完成體位的安置，在保證頭部縱軸與軀干縱軸在一條直線上且不影響手術操作的前提下，待患者自行調整至最舒適位置后，由巡回護士進行固定。麻醉誘導后，操作者持視頻喉鏡經患者口腔正中進入咽部正中位并暴露出聲門，采用旋轉法插入雙腔氣管導管，使用纖維支氣管鏡確認導管位置并輔助調整支氣管導管位置，通過支氣管管腔前端可觀察到左肺上下兩葉的開口，且左主支氣管內充氣藍色套囊近緣剛好在隆突下，則為插管成功。調整完成后固定氣管導管接呼吸機控制通氣。若插管過程中出現插管2次失敗、插管時間超過2 min或脈搏氧飽和度低于95%，立即將患者轉為平臥位，并記錄為側臥位插管失敗。S組：患者仰臥位麻醉誘導，操作者持視頻喉鏡同L組插管方法完成雙腔支氣管插管，然后由外科醫師、麻醉醫師、巡回護士共同協作下完成患者體位的安放及固定。兩組患者均選用左DLT，根據螺旋CT測量患者內徑值選擇合適的型號。用利多卡因膠漿均勻涂抹導管表面潤滑，插管操作均由同一名熟練掌握雙腔支氣管插管的醫師實施。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者一次插管成功率、插管時間（打開患者口腔開始至定位成功結束）、支氣管導管位置調整次數、插管相關并發癥、體位擺放時間；監測麻醉誘導前（T0）、氣管插管即刻（T1）、安置體位及氣管插管完成后（T2）的平均動脈壓、心率。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用成組t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、Mallampati分級、ASA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者插管及安置體位情況比較 兩組患者均插管成功，其中L組插管時間較S組顯著延長，差異具有統計學意義（P＜0.05）；S組有1例第一次插管支氣管導管插入右主支氣管，調整后第二次插管成功，L組有2例插入右主支氣管，調整后第二次插管成功；S組體位安置后有10例患者出現支氣管導管移位，L組未出現導管移位情況；L組有5例患者安置體位過程中自訴不適，經調節后均緩解，兩組患者術后均未出現體位損傷；S組體位安置時間、人數較L組顯著延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后咽痛、門齒松動、口咽部出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者插管情況、安置體位、插管后并發癥比較

2.3 兩組患者插管前后血流動力學變化情況比較 兩組患者T0、T1時MAP、心率無明顯差異（P＞0.05）；與L組比較，S組患者T2時MAP、心率明顯增高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者插管前后血流動力學變化情況比較（±s）

表3 兩組患者插管前后血流動力學變化情況比較（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05；與L組比較，△P＜0.05

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2 S組 30 98.7±4.7 96.6±5.2 95.2±4.3△71.8±8.0 77.4±5.6*77.2±8.1*△L組 30 97.9±5.2 97.4±5.4 86.8±5.2* 69.1±6.6 78.7±6.9*68.2±4.3

3 討論

胸腔鏡手術對單肺通氣質量要求較高，有研究發現左DLT插管較右DLT在術中控制膨脹和維持肺通氣方面具有明顯優勢，且右DLT插管的右肺上葉阻塞風險更大［6-8］。同時為減少左側或右側插管對研究結果造成誤差，因此本研究中均采用左DLT插管，所有患者麻醉順利完成。

本研究采用的視頻喉鏡的顯示屏是可旋轉的，操作者在左側或右側插管時無需改變身體位置及視線，同時鏡片前端的角度可由操作者根據患者聲門暴露情況進行調節，無需要求口、咽、喉的軸線重疊，減少了患者的應激反應、術后聲音嘶啞及術后咽喉疼痛等并發癥。本研究總結發現，側臥位插管的過程中頭部的縱軸線與軀體的縱軸線在同一直線上，喉鏡經患者口腔正中置入沿舌推進，于會厭根部調節喉鏡前端角度暴露聲門，經右側口角置入導管進入聲門后向患者左側的方向旋轉導管進入左主支氣管，采用以上方法可以增加插管的成功率。本研究結果表明，兩組患者均一次插管成功，均未發生氣管插管損傷相關并發癥，L組插管時間較S組延長，筆者團隊認為可能和側臥位插管熟練度較差及側臥位插管空間較小相關。

臨床上患者體位的擺放，通常是在麻醉誘導完成后，由醫護人員完成的，然而全身麻醉后患者肌肉松弛，關節處于無保護狀態，增加了擺放體位的人數及時間，且在安置體位的過程中易造成患者頸椎、腰椎及關節損傷［9-10］。由患者主動配合下完成體位的安放，不僅能減少擺放體位的人數及時間，而且最大限度避免體位安放帶來的風險。本研究結果表明，L組體位擺放的時間較S組平均節省約3 min，由于本研究病例數有限，未能觀察到患者術后體位損傷情況。但L組有5例患者安置體位過程中自訴不適經調節后緩解，減少了體位損傷風險。因此，患者主動配合體位擺放，對提高手術體位安全及工作效率具有現實意義。

DLT的正確對位對術中肺塌陷和單肺通氣至關重要，臨床上通常是在患者仰臥位下完成插管及對位，然而在患者由仰臥位向左或右側臥位轉換的過程中，即使套囊充氣導管妥善固定，DLT也會發生移位［11］。而較高的移位率使得單肺通氣效果下降，手術視野變差，同時在體位轉變的過程中患者的血流動力學也會發生劇烈波動，增加患者圍術期的風險［7，12］。不同于以往經驗，本研究在患者體位轉變后完成DLT插管及對位，可顯著減少體位變動導致DLT移位的發生。本研究結果表明，L組的患者均無DLT移位，而S組的患者體位變動后DLT移位率高達33.3%，且S組患者體位改變后血壓心率明顯增加。因此，筆者團隊認為側臥位下DLT插管可以提高患者圍術期的安全。

本研究不足之處在于，樣本量小，對于自主體位是否減少體位損傷還需要大樣本研究；此外，所有研究對象均為ASA分級Ⅰ或Ⅱ級的患者，對于病情較重或潛在困難氣道的患者側臥位插管是否安全，本研究并未展開探討。

綜上所述，患者自主體位擺放安全便捷，側臥位經口可視喉鏡下雙腔支氣管插管可以減少體位變動造成導管移位及血流動力學波動的發生。