智慧護理多學科團隊聯(lián)合精準化護理模式在重癥新冠肺炎患者救治中的實施

張麗麗 林根芳 王莉萍 吳許艷

2020年國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒所致肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），簡稱新冠肺炎。新冠肺炎患者多數(shù)為高齡患者，多數(shù)合并高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等，部分患者進展快，常引起急性呼吸窘迫綜合征，累及多臟器多系統(tǒng)，甚至出現(xiàn)難以糾正的呼吸衰竭。醫(yī)護人員是新冠肺炎患者救治的主要力量，也是感染的高危人群［1-2］，在臨床救治中遇到了極大的困難。智慧護理是智慧醫(yī)療信息化建設的一部分，圍繞臨床護理、護理管理、智慧病房、延續(xù)護理等，通過信息技術對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行挖掘、采集、監(jiān)控、存儲、分析、導入、處理，以實現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)交互，資源實時共享，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務［3-5］，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月至4月本醫(yī)療隊在武漢期間收治的30例重癥新冠肺炎患者為對象。根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）重癥新冠肺炎。（1）納入標準：成人符合下列任何一條：①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④肺部影像學顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展＞50%者。（2）排除標準：①合并有精神疾病者；②存在語言溝通和認知障礙者；③呼吸機輔助通氣者。其中，男17例，女13例，年齡56～85（67.27±6.02）歲，合并糖尿病9例，合并高血壓15例，冠心病7例，合并心功能不全4例，慢性肺炎2例，肺氣腫1例，帕金森病1例，焦慮癥4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 智慧護理多學科團隊（multiple disciplinary team，MDT）聯(lián)合精準化護理模式的構建與實施 （1）制定MDT制度：依托智慧護理平臺對醫(yī)療隊進行梯隊建設，建立以呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學科、康復科、營養(yǎng)科、精神衛(wèi)生科等各領域?qū)＜壹皩？谱o士組成MDT，構建隊伍組織框架，采用數(shù)字分層法對護士進行能力賦值［6］，由醫(yī)療隊護理總組長（ICU總護士長）將護理人員分為9小組，實行小組長負責制，分工明確，職責清晰，每組12～14人，各成員通過手機智慧護理APP端動態(tài)掌握患者病情，隔離病區(qū)護士通過移動掌上電腦（personal digital assistant，PDA）、平板電腦、監(jiān)護儀等實時上傳患者醫(yī)療數(shù)據(jù)，每日進行重癥新冠肺炎患者網(wǎng)絡平臺討論，通過多屏顯示的方式，主屏用于遠程交流，副屏用于呈現(xiàn)病歷和影像學資料等，前后方聯(lián)動，協(xié)同診治、決策、干預，為患者制訂個性化的治療方案：呼吸治療、氧療方案、康復指導、營養(yǎng)計劃、心理干預、并發(fā)癥預防、延續(xù)護理等。（2）呼吸、肺康復小組：①規(guī)范重癥新冠肺炎患者體位，制定“個性化”肺康復策略（合理的訓練方法、強度、頻率、幅度、時間）呼吸肌力量訓練、物理因子治療、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）等；②評估呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV1/FVC等肺功能指標；③評估胸廓活動度、測定膈肌活動幅度、觀察血氧飽和度、呼吸模式和頻率；④評估重癥新冠肺炎患者心臟、運動、ADL等指標。提高患者通氣效率與有效肺容量，改善氧合，促進肺康復。（3）營養(yǎng)小組：運用營養(yǎng)風險篩查法輸入患者資料：身高、體質(zhì)量，自動計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生化白蛋白結果自動關聯(lián)，營養(yǎng)風險篩查法根據(jù)患者疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡等指標進行評分，各計0～3分，最高分為7分，營養(yǎng)風險篩查評分≥3分為存在營養(yǎng)風險，≥5分時護理知識庫智能推送護理計劃、護理措施及健康宣教，同時自動關聯(lián)醫(yī)生站有預警消息提醒，提示“營養(yǎng)介入”，醫(yī)護與患者共同制定營養(yǎng)支持計劃。（4）心理救援小組：① 隔離區(qū)患者多數(shù)存在心理和睡眠問題，由醫(yī)療隊1名精神衛(wèi)生科醫(yī)師和3名擁有心理咨詢師資質(zhì)的護士經(jīng)過統(tǒng)一培訓，對患者進行心理調(diào)查，獲得患者同意后，采用客觀、統(tǒng)一的表述指導患者填寫自評量表，廣泛性焦慮篩查量表（GAD-7），匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI）。②制訂個性化干預方案，通過信息平臺讓患者了解新冠肺炎科普知識，建立社會-家庭層面支持，滿足患者需求，消除其“負向情緒”，幫助患者積極應對“封閉式”疫區(qū)心理焦慮和睡眠障礙［7］。

1.3 觀察指標 隔離區(qū)患者疾病轉歸GAD-7（量表總分0～21分，其中0～4分為無焦慮；5～9分為輕度焦慮；10～14分為中度焦慮；≥15分為重度焦慮）、PSQI（PSQI≤4，5≤PSQI≤7，PSQI≥8作為劃分睡眠質(zhì)量“好”“中”“差”的標準）、隔離區(qū)患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疾病轉歸 本醫(yī)療隊接管患者無轉危重癥，無患者死亡。

2.2 心理狀態(tài) MDT聯(lián)合精準化護理模式運行后，廣泛性焦慮篩查量表（GAD-7），匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI），均有所明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 MDT聯(lián)合精準化護理模式運行前后心理狀態(tài)比較［分，（±s）］

表1 MDT聯(lián)合精準化護理模式運行前后心理狀態(tài)比較［分，（±s）］

項目 運行前 運行后 t值 P值GAD-7 9.27±2.74 3.47±1.41 10.31 ＜0.01 PSQI 7.60±3.01 3.93±1.53 5.94 ＜0.01

2.3 隔離區(qū)患者滿意度 MDT聯(lián)合精準化護理模式運行前患者滿意度80%（24/30），運行后滿意度100%（30/30），運行后滿意度優(yōu)于運行前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 MDT合作是指臨床跨學科針對某些復雜疑難疾病，通過多學科探討，制定最佳的診療方案［8］。多學科護理團隊是以解決患者護理問題為導向，與疾病相關的專科護士，定期會議形式，短期快速磨合［9］，為患者提供全面的護理救治。通過MDT參與智慧護理平臺，制定最佳的臨床護理決策，確保最佳療效，打破傳統(tǒng)的分科護理服務體系［10］，提升醫(yī)療隊伍綜合護理救治水平。同時多學科護理團隊的構建有效的調(diào)動了護理人員的工作積極性，幫助實現(xiàn)護理人員的個人價值。

3.2 智慧護理平臺構建 智慧護理平臺是指利用當?shù)蒯t(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）資源，采用移動平板電腦、護士專用 PDA、智能可穿戴設備（如指氧飽和度監(jiān)測儀、脈搏監(jiān)測器、血糖儀、腕式電子血壓計、心臟監(jiān)測儀等）、5G 超聲機器人設備等，實現(xiàn)對患者重要健康數(shù)據(jù)檢驗、檢查、危急值等進行采集、存儲、遠程輸送等智能化處理，使醫(yī)護人員動態(tài)掌握患者病情變化。該系統(tǒng)對醫(yī)療護理質(zhì)量進行全程質(zhì)控，如某一患者ADL評分結果與醫(yī)囑護理級別不匹配，在醫(yī)師站界面自動提醒；如caprin VTE評分＞5分，結果關聯(lián)醫(yī)生站進入VTE防控路徑；對患者生命數(shù)據(jù)進行全程監(jiān)控，如某一患者指氧飽和度低于90%，中心監(jiān)護系統(tǒng)發(fā)出安全警報等；智能護理評估工具，醫(yī)師站自動關聯(lián)反饋功能幫助醫(yī)師更快做出正確的臨床決策，該平臺的構建有助于實現(xiàn)醫(yī)護患一體化管理［11］。

3.3 精準化護理管理 傳統(tǒng)的護理管理模式由于缺乏可利用的 “結構化、自動化、溯源化”的信息化平臺［12］。“精準化護理管理”，其內(nèi)涵是對護理精細化管理的優(yōu)化與提升，以“精、準、細、嚴”為基本原則，對可能存在的問題進行彈性控制，不斷閉環(huán)改進；對團隊的目標計劃、組織協(xié)調(diào)、工作流程等方面進行精準化管理。

新冠肺炎救治中，護士是一支重要的力量，據(jù)統(tǒng)計，全國4.2萬醫(yī)護人員支援武漢，其中護士為2.86萬，占醫(yī)療隊總數(shù)的68%，其綜合護理水平對患者病情的轉歸至關重要。通過智慧護理貫穿住院全程及出院后延續(xù)護理，各個環(huán)節(jié)嚴格把控，提高護理服務質(zhì)量。MDT始終“以病人為中心”、秉承同理心、責任制整體護理理念，注重患者需求，鼓勵隔離區(qū)遭受生命威脅的“全封閉式”患者共同參與到智慧護理平臺中，護理救治過程中碰到的所有護理問題找到團隊內(nèi)來自各專科領域的專家合力攻關，護理措施全部關口前移，強化整體護理、全程護理，以“全面”+“精準化”護理好每一位患者，避免延誤患者的治療康復時間，更為患者的恢復和逆轉贏得時機，從而提升MDT護理綜合救治水平［13］。本研究通過智慧護理平臺，MDT聯(lián)合精準化護理模式，各專科資源有效優(yōu)化整合，打破了醫(yī)療隊多部門的信息壁壘，減少人員聚集，提高醫(yī)療隊人員的安全性。該模式的實施讓每一位重癥新冠肺炎患者得到整個醫(yī)療團隊的救治，改善重癥新冠肺炎的救治水平，降低病死率，提高患者滿意度。目前如何進一步優(yōu)化MDT以促使其走向規(guī)范化、可持續(xù)性發(fā)展仍需深入研究。后疫情時代需建設護理專業(yè)化應急隊伍、快速反應團隊，加強護理人員公共衛(wèi)生危機培訓和演練，為新冠肺炎護理工作提供參考借鑒。