臨床護理路徑在心房顫動患者口服華法林中的應用

王萍 黃萍 金海琴 沈娟琴 何萍

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床常見的心律失常之一［1］。AF發生時心房會出現快速無序的顫動波，導致嚴重的心房電活動紊亂，從而引發心房射血功能失常，造成血液瘀滯，誘導血栓的形成。AF患者會表現出不同的臨床癥狀，因此臨床上對于不同患者應采取個體化和差異化的治療手段，以提高治療效率。研究顯示，華法林能夠防止血栓形成，對于AF患者具有較好的預防血栓的效果［2］，但治療過程中發現，近一半患者的用藥依從率不高，導致患者的總體療效較差。因此，積極有效的健康宣教對于提高患者的治療依從性和治療效果具有重要的意義。本文利用臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP），從患者入院到出院制定華法林CNP，根據相關計劃開展教育宣傳和護理，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取浙江省嘉興市第二醫院心血管內科2021年1月至7月長期口服華法林患者80例。將80例AF口服華法林患者以入院病歷號為編號，按隨機數字表法，將患者隨機分為觀察組和對照組，各40例。（1）納入標準：①經心電圖檢查確診為AF、且出院后需要長期服用華法林患者；②語音溝通良好；③排除一年內反復入院者。（2）排除標準：①有認知、溝通功能障礙和精神疾病者；②生命體征不穩定及存在重要器官病變者；③有抗凝禁忌證或有出血病史、出血傾向者；④研究中途因客觀原因放棄治療或轉院患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理編號：JXEY-2021JX103），所有患者簽署知情同意書。

1.2 護理方法 對照組給予常規護理，在患者出院時發放華法林抗凝治療宣教教育手冊，告知患者遵醫囑用藥的重要性、停藥的危險性及預防出血的方法。收集患者出院后5 d、10 d、1個月、2個月的國際標準化比值（international normalized ration，INR）結果值，并每月隨訪一次。隨訪內容包括生活指導、飲食指導、心理護理、服藥指導、并發癥預防等。觀察組在對照組的基礎上利用CNP，每日進行健康宣教。制定華法林CNP，根據相關計劃開展教育宣傳和護理。（1）成立健康管理小組，由心內科醫師對干預措施進行相應的指導和調整，并負責效果評價，2名責任組長進行實施干預。（2）患者使用華法林治療前，小組成員采用會議形式商討并確定CNP，制定針對性護理對策和方案，并將討論的具體護理細節分條列出，分類填寫在表格中，使各個護理條目邏輯清晰、便于查找。具體措施如下：①入院當天：評估患者的病情、生活習慣、文化程度、藥物食物過敏史、吸煙史，并對肝腎功能、血小板異常等特殊患者進行標記。②服藥第1天：向患者講解房顫造成腦卒中的風險，告知其抗凝治療的重要性、長期堅持服藥的必要性、健康飲食習慣及煙酒禁忌等注意事項。告知患者為達到INR的標準，應定期復查，并調整華法林的劑量。③服藥第2天：對第1天掌握的患者情況進行評估，了解患者飲食，指導患者自我監測，強調用藥注意事項。④服藥第3天：了解患者前2 d的健康教育掌握程度，監測出血情況。針對患者不了解的盲區進一步加強宣教。⑤服藥第3天至出院前：每天宣教前，了解患者掌握和執行情況，針對性加強宣教。鼓勵患者，提高患者的積極主動性。⑥出院當天：告知患者復診時間、自行服藥和監測的方法，囑其出現異常及時來院并發放健康宣教手冊。每個月對于患者反饋和發現的有關問題進行總結分析。⑦出院后第1天、1個月由護士電話隨訪，出院后7 d利用醫院現有的“云隨訪平臺”推送相關健康資訊，提醒患者吃藥、復查等訊息。（3）CNP實施：根據入院綜合評估情況制定個體化和差異化的路徑表，對患者實施健康宣教。治療過程中若患者出現異常情況，需及時進行登記和分析，并積極組織主治醫師和兩名小組成員討論相關情況，針對性調整相關宣教內容，增減護理條目或調整華法林劑量。

1.3 觀察指標 （1）遵醫行為依從性：根據管理員后臺數據收集患者治療依從性與生活依從性情況統計，采用Morisky服藥依從表-8個條目來評估兩組用藥依從性；根據患者出院后門診檢驗時間來判定采血依從性。收集患者出院后5 d、10 d、1個月、2個月的INR結果值。生活依從性包括戒煙、限酒、合理飲食比例。依從性評價以出院1個月、2個月為評價節點，其中，遵醫服藥、按時復診的情況根據電話隨訪記錄判定。判斷依據：平均每 7 d中有1 d不按醫囑用藥判定為服藥依從性差；出院后有1次未按要求入院復查記錄判定為隨訪依從性差。（2）檢查檢驗指標：分別在干預5 d、10 d、1個月、2個月時對患者進行INR的測定和比較。在2個月時查心臟彩超來確診有無左心耳血栓。（3）并發癥發生率：干預后在出院2個月時統計有無不良事件發生，主要包括出血的發生率、腦卒中或其他部位栓塞的發生率。（4）再入院率：同一疾病或因該疾病引起住院的次數。（5）健康知識評分：采用自制健康知識掌握程度評分表進行知識調查，內容包括：每天服用華法林的最佳時間、INR的正常值、當INR高于正常值時不良反應、出現哪些情況時需要求醫、INR的監測頻率、華法林需要持續服用時間等10項內容，每項為知道、了解、不知道3級，分別設為3、2、1分，總分為10～30分，分數越高，說明對健康知識掌握率越好，25分為掌握。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料比較 包括年齡、性別、疾病類型占比等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 兩組患者治療依從性比較 觀察組患者干預后1個月、2個月的INR達標率、INR監測、服藥依從性等均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療依從性比較［n（%）］

2.3 兩組患者健康知識掌握情況比較 觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者健康知識掌握情況比較［分，（±s）］

表3 兩組患者健康知識掌握情況比較［分，（±s）］

組別 n 健康教育知識得分觀察組 40 28.5±2.2對照組 40 22.4±3.1 χ2值 2.799 P值 ＜0.05

3 討論

AF簡稱房顫，是一種最常見的心律失常，整體人群患病率約為0.7%，80歲以上人群患病率可達7.5%［3-4］。房顫不僅影響患者的生活質量，嚴重者可致血栓栓塞、心力衰竭等并發癥。口服抗凝藥物已被證實可有效預防血栓，但會增加出血的風險［5］。目前臨床上已有達比加群、利伐沙班［6］等抗凝藥物不需要進行INR的監測，但考慮經濟因素，華法林抗凝治療是目前臨床上最經濟、最有效預防房顫患者血栓形成的方法。但是華法林劑量的個體差異較大，臨床上通過定期監測INR來調節華法林的劑量，間隔時間為1個月。由于監測INR需要抽血，由此產生的不便及出血風險給患者帶來了心理負擔，導致患者的遵醫行為下降［7-8］。華法林藥物宣教是心血管專科醫護人員的重要健康教育工作，需要臨床醫護人員加強宣教來提高患者抗凝治療的主動性和積極性，提高療效［9-10］。 CNP是近年來發展起來的一種全新的護理管理模式，是根據患者每日標準護理計劃，為特殊患者所設定的住院護理模式。華法林CNP的實施以健康知識宣教為中心，實施時通過設定的臨床路徑表單內容逐項落實，將每日教育內容明確化，確保之前的宣教內容患者已掌握，對于未掌握或不明確的內容再次宣教，并不斷完善。臨床路徑的實施使患者及家屬充分理解口服華法林后的飲食注意事項、并發癥的危害、日常生活的注意事項等，如：在日常生活中避免磕碰，避免外傷，使用軟毛牙刷，保持大便通暢，保持日常飲食結構的平衡，戒煙戒酒，每天固定時間用藥等。在外就醫時應主動告知醫師在服用此藥物，如出現長期嚴重的頭痛或嘔吐時出血、大小便出血等出血癥狀時就醫治療。本研究中，對觀察組患者運用華法林護理路徑進行健康教育，結果觀察組患者INR達標率、INR監測、服藥依從性、得分均高于對照組（P＜0.05），觀察組僅有1例患者因血便再次入院；對照組有4例患者再次入院，其中2例患者因血便入院、1例患者因腦出血入院、1例患者因INR超過正常值2.5倍入院。雖然異常出血的差異無統計學意義（P＞0.05），但對照組再次入院發生率明顯高于觀察組。兩組患者2個月內均無發生血栓。觀察組健康知識掌握率高于對照組（P＜0.05），說明CNP的應用可提高健康教育的質量，滿足患者的健康需求，保證健康教育的有效性。讓患者及家屬共同參與，共同監督。此臨床路徑的實施也減少了患者的住院天數及住院費用，提高了患者滿意度。

綜上所述，CNP的實施有利于工作的動態跟進和應急變通，其對健康宣教過程中的變異情況進行記錄和分析，最終根據患者個人情況進行調整，促使患者進行自我管理［11］。CNP健康教育方法覆蓋全面，彌補了傳統教育的片面性和盲目性。與其他學者研究相似［12］，基于CNP的護理措施能夠加強護患溝通，增強患者對護士的信任，提升護士的責任心和照護技能，提升患者的依從性和安全感。