單側雙通道內鏡下腰椎纖維環縫合技術

高文碩 鮑劍航 許錦超 潘浩 朱承躍 程偉 張偉

腰椎間盤髓核摘除術是治療腰椎間突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的一種有效方法。但術后不可避免會在纖維環遺留破口，破口若愈合不良，可能會導致椎間盤突出復發。纖維環縫合是預防腰椎髓核摘除術后復發的有效方法之一［1］。由于椎間盤鏡手術系統（microendoscopic discectomy，MED）技術在空氣介質下操作，解剖結構辨認較困難，易導致縫合失敗。而經皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PLED）在單通道下視野及操作空間有限，對合打結存在困難，單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術的出現彌補了經皮椎間孔鏡技術的不足，該技術觀察通道與操作通道獨立，術者可在直視下操作，視野清晰且縫合效率高。現對UBE下腰椎纖維環縫合技術進行病例研究，以評估該技術在脊柱外科領域的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男，27歲。因“腰痛伴左下肢疼痛麻木4個月余，加重2個月”入院，疼痛從左腰骶部延伸至左小腿及足趾，視覺模擬評分法（visual analog scoring，VAS）評分8分；伴跛行、身體右傾。入院查體：L5/S1棘突旁壓痛（+），叩痛（++）；直腿抬高試驗：左側50°（+），右側80°（-）；左大腿后側、小腿后側及足外側皮膚感覺減退；雙下肢肌力正常、腱反射對稱、四肢末梢血循可。術前腰椎X線及MRI示，見圖1：L5/S1椎間盤脫出、繼發椎管狹窄。完善術前檢查，排除手術禁忌，行L5/S1UBE下髓核摘除+纖維環縫合術。

圖1 患者術前影像學資料

1.2 手術方法 （1）手術器械：Smile腰椎纖維環縫合器（北京二零二零醫療科技有限公司，中國）以及單側雙通道脊柱內鏡符合設備要求。纖維環縫合器由縫合針、推線器、推結器、線剪等組成。術后予預防感染、脫水消腫、抗炎鎮痛、補液等對癥治療，術后第2天拔出引流管。（2）手術及縫合方法：手術在全麻下進行，取俯臥位，電透下確認L5/S1雙側椎弓根體表投影并標記。PVP碘常規消毒鋪巾，沿L5/S1左側椎弓根體表投影分別作一橫切口，其中近端為觀察通道，遠端為操作通道。分別置入關節鏡頭和消融器，電透證實位置可。在鏡下UBE磨鉆磨除L5椎板下緣和S1椎板上緣直至黃韌帶止點處，取出部分黃韌帶；進入椎管內，暴露椎間盤及硬膜囊、S1神經根，分離暴露保護神經根后，切開纖維環，用直鉗取出脫出的髓核組織，纖維環切口用縫合器縫合。射頻刀頭止血，探查見神經根局部松弛、神經搏動良好；拔出鏡頭和操作器械，放置引流管1根。纖維環縫合方法：①直視下使用神經拉鉤或克氏針將神經根牽開以暴露纖維環切口，置入筋膜管保護軟組織。縫合器縫合針自切口一側邊緣 2 mm 位置穿透纖維環；使用推線器將帶套圈的綠色縫線推入纖維環中。②縫合針穿過套圈刺入切口另一側，針尖和刻度朝破口方向；推線器推入白色縫線，并注意保持縫線與切口保持垂直；然后拉緊綠色縫線，直到套圈完全閉合。③將綠色縫線穿入推結器線孔，向相反方向再打兩個結，并將線結向椎間盤推進、縫線收緊，使纖維環切口閉合并保持一定的張力。④使用專用線剪剪斷縫線，縫合完畢。操作細節：①僅做外層纖維環切開，盡可能不傷及內層纖維環；主要摘除突出至外層纖維環以外病變的髓核組織，盡可能保留內層纖維環以內至中央健康的髓核組織。②在突出最明顯、張力最大的纖維環部位切開；切口大小以5 mm的線形縱切口較佳；縫合前，應行邊緣探查，尋求最佳縫合點。③縫合針與切口的間距以2 mm左右為佳，不可超過4 mm，以保持良好的生物力學性能，降低縫線斷裂、纖維環撕裂風險；④線結應遠離神經根，以免引起神經根刺激；椎間盤切除時避免過度損傷纖維環。注意事項：①操作時需保證水壓適當（0.9%氯化鈉溶液袋高度70～100 cm）及出水良好（可以使用UBE半套管）。②在筋膜管保護下進行操作，避免筋膜及軟組織嵌頓。③使用UBE拉鉤或克氏針牽開保護神經根，為纖維環縫合創造足夠的操作空間。④縫線的厚度應接近穿刺針的內徑，連續打三個結，將縫線收緊以閉合纖維環切口。

2 結果

本例患者手術共耗時45 min（髓核摘除+纖維環縫合），其中纖維環縫合用時5 min，術中出血量約50 mL，無并發癥發生。患者手術效果滿意，VAS評分由術前8分改善至術后3分，術后第2天拔出引流管后下地行走。術后復查腰椎體CT及MRI顯示：硬膜囊及神經根減壓充分、無脊柱穩定，見圖2。至術后1個月隨訪，患者恢復良好，下肢疼痛麻木癥狀未復發。

圖2 術后影像學資料

3 討論

臨床上治療LDH多實施腰椎間盤髓核摘除術，但行髓核摘除術后不可避免會在纖維環上遺留破口，破口的存在為椎間盤內容物的流出創造了條件，有報道［1］稱：髓核摘除術后短期內呈火山口樣的纖維環膨出仍然會對神經根造成機械性刺激，同時椎間盤內的炎性介質經過纖維環破口持續向椎管內滲漏，可導致化學性神經根炎。纖維環破口若愈合不良，還可能會使殘留髓核組織再次突入椎管，導致椎間盤突出復發。為了防止復發，術中可多摘除髓核，但這種做法容易導致椎間隙高度的丟失和椎間盤退變的加速，甚至引起“脊柱不穩”等后遺癥。纖維環縫合是一種安全有效的閉合纖維環裂口、預防椎間盤突出復發及緩解術后殘留癥狀的方法［2］。其臨床意義包括：①促進裂口瘢痕愈合，防止髓核組織從裂口處再次突出；②通過隔絕髓核組織與硬膜及神經根的直接接觸，降低炎癥介質對神經組織的免疫調控，從而緩解術后腰腿神經癥狀；③通過維持盤內靜水壓從而延緩椎間盤退變，提高術后髓核“再水化”，促進腰椎功能的恢復。

目前國內外已報道了多種纖維環縫合技術。BAILEY等［3］2013年報道開放手術下“X-close”纖維環縫合技術，共納入750例患者進行多中心前瞻性研究，研究結果顯示與不縫合組比較術后3個月纖維環縫合組再手術率下降83.1%（P=0.019）、術后6個月再手術率下降71.4%（P=0.046）；術后2年隨訪時兩組差異無統計學意義（P=0.134）。QI等［4］在MED下采用“jetting suture”技術對纖維環進行了縫合，末次隨訪時優良率達83.4%，認為該技術可以安全有效的進行纖維環修補。但無論是開放手術還是MED，在空氣介質下解剖結構辨認難度較大，對術者要求較高，不易常規開展。隨著微創理念的快速發展，經皮椎間孔鏡技術因其創傷小、療效確切，同時最大限度保留了脊柱穩定性等優點，越來越受到患者和醫師的認可［5］。同時，也有學者嘗試在椎間孔鏡下進行纖維環縫合。LI等［6］采用椎間孔鏡行髓核摘除及纖維環縫合的方法，并通過注射自體富血小板血漿來修復閉合纖維環裂口。研究將納入病例隨機分為三組：A組行椎間孔鏡下髓核摘除術；B組行髓核摘除+纖維環縫合術；C組在B組基礎上在纖維環裂口處注射自體富血小板血漿。術后6個月隨訪時A組僅有1例復發（4%），B組、C組無復發病例；同時，B組、C組腰背及下肢疼痛較A組緩解更明顯，差異有統計學意義（P=0.038）。但采用椎間孔鏡在單通道下進行纖維環縫合，視野及操作空間均受限，尤其在L5/S1節段，由于髂骨的阻擋，經椎間孔入路減壓方向與椎間隙往往不在同一平面，會導致縫合器頭部頂壓終板變形，最終導致縫合失敗［1］。

UBE技術的出現彌補了椎間孔鏡的不足，該技術是通過建立單側雙通道來進行操作。觀察通道置入內鏡，用于暴露手術視野和灌洗液持續沖洗；操作通道用于減壓和縫合，開放手術常規操作器械均可使用［7-10］。UBE技術采用兩個互不干擾的經皮通道，內鏡和操作器械可隨意傾斜和移動，彌補了椎間孔鏡下視野的局限性，操作方便靈活。本文以L5/S1椎間盤脫出患者為例介紹了UBE下纖維環縫合技術，該病例縫合過程順利，共用時5 min。UBE技術下纖維環縫合具有以下優勢：①在水介質下操作，視野清晰，解剖結構易辨認；②獨立的操作通道為縫合時提供了足夠的操作空間；③筋膜管的輔助功能在縫合過程中能夠有效避免筋膜及軟組織嵌頓，有利于收緊線結，提高了縫合效率及成功率。本文示例的是L5/S1纖維環裂口的縫合，UBE技術經椎板間隙入路能避開髂骨的阻擋，縫合器與纖維環垂直進針，縫合成功率高。隨著UBE技術的發展、纖維環縫合器的不斷改進以及生物修復技術的臨床應用，相信在未來腰椎纖維環縫合成功率和縫合質量會得到進一步提高，這對于降低LDH髓核摘除術后復發率及改善術后療效具有重大意義。

綜上所述，UBE技術下腰椎纖維環縫合具有操作方便、縫合效率高的特點對于90%單純髓核摘除的患者均適用，并且極具發展前景。臨床中開展該技術要求術者首先要熟練掌握UBE技術的基本操作，在此基礎上熟悉鏡下解剖、掌握縫合技巧、仔細操作，方能得心應手。當然，任何技術都存在局限性，把握好技術適應證，開發鏡下輔助器械和熟練的手眼配合是技術進步的關鍵。本文通過個案病例報道了該技術，其臨床安全性及有效性仍需大量病例積累及長期觀察隨訪進行驗證。未來筆者團隊將通過組間對照、病例收集與隨訪的方式為該技術更好的開展和推廣提供更全面的科學依據。