神經(jīng)阻滯及局麻藥對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后大腿伸肌微觀肌力及時控性的影響

李奕錚 林函 蔣毅 邵嗣超

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKR）后康復治療是提高療效的關(guān)鍵［1］，而康復訓練應在理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛下進行，需保證肌力無損，康復訓練時不痛，訓練完畢肌肉功能快速恢復。股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）對TKR術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但嚴重影響股四頭肌肌力，術(shù)后2周跌倒率高［2］。收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）對術(shù)后股四頭肌肌力影響小［3］。但兩者對大腿伸肌群微觀肌電的影響尚不明確。利多卡因（lidocaine，Lido）維持時間約2.5 h［4］，但對1 h康復訓練的按需臨時強化鎮(zhèn)痛所需時間而言，仍顯過久。氯普魯卡因（chloroprocaine，Chlo）為超短效藥，但能否滿足1 h內(nèi)鎮(zhèn)痛，且訓練結(jié)束后藥效是否迅速消退，尚不明確。本研究采用前瞻、隨機、對照的方法，擬對ACB與FNB對大腿伸肌微觀肌電及總肌力影響進行比較，同時，研究氯普魯卡因與利多卡因的時控性，以期為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性隨機三盲對照試驗，通過溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準（20210128），所有患者均簽署知情同意書。80例重度退行性膝關(guān)節(jié)炎，擇期全麻下行初次單側(cè)TKR，美國麻醉學會（american society of anesthesiologists，ASA）分級I～II級，年齡60～75歲患者。排除下肢肌肉萎縮、神經(jīng)病變、急慢性疼痛者；長期服用精神、阿片藥物者。中止TUG試驗中Tinetti評分≤5分。

1.2 研究方法（1） 隨機數(shù)字表法將80例患者分成4組，每組20例。全麻誘導后予Air-Q喉罩、七氟烷及瑞芬太尼維持。麻醉及手術(shù)由同一團隊人員完成，切口為正中切口。術(shù)畢配予48 h酮咯酸及布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛泵。（2）分組措施 由不參與試驗的護士開啟信封獲分組信息。在術(shù)后6 h（T1）、12 h（T2）及24 h（T3），室溫25～26℃下，由同一麻醉醫(yī)師行神經(jīng)阻滯。C+A組：高頻探頭于大腿遠端收肌腱裂孔處，在縫匠肌下方隱神經(jīng)包繞注射1.5%的Chlo 15 mL（可譜諾，晉城海斯制藥有限公司，批號20180101）。L+F組：腹股溝韌帶上平面，在股動脈外側(cè)股神經(jīng)包繞注射1.5%的Lido 15 mL。L+A組：利多卡因收肌管阻滯，方法同上。C+F組：氯普魯卡因股神經(jīng)阻滯，方法同上。用針刺法測髕骨上內(nèi)、下內(nèi)側(cè)皮膚，對針刺無感為阻滯成功。（3）康復訓練術(shù)后6 h基線值（T0）、T1、T2及T3，①用肌電誘發(fā)電位儀（Keypoint，9031C0732，丹麥維迪）測直腿抬高的平均肌電值（average electromyography，AEMG）：按標準位置于股外側(cè)肌、股直肌及股內(nèi)側(cè)肌分別貼兩電極片（2223CN 3M，美國），中心距為2 cm。雙下肢伸膝抬高45°，穩(wěn)定5 s，放下5 s，共10次。②用便攜式肌力測試儀（Hoggan，Microfet2，美國）測直腿抬高的大腿伸肌肌力：大腿中部平面雙側(cè)床沿裝可調(diào)環(huán)，非彈性帶一端固定可調(diào)環(huán)，另一端同儀器一起固定于大腿中下1/3。伸膝最大程度抬離床面，共5次。③主動伸屈訓練：患肢沿床面向同側(cè)臀部靠近至最大屈膝角度（rang of motion，ROM），共10次。④輔助設備下行起立行走試驗（time up to go，TUG）：患者從椅子站立，行走3 m后轉(zhuǎn)身，返回椅子坐姿。上述由不知分組的康復醫(yī)師配合，每項測試間隔5 min。

1.3 觀察指標 記錄T0、T1、T2及T3主動直腿抬高AEMG、大腿伸肌總肌力。記錄VAS平均值（VASmean）、最大3次的屈曲角度平均值（ROMmax）、TUG用時、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（HSS），平衡與步態(tài)量表（Tinetti）：Tinetti評分≤24為平衡功能障礙，≤15為高跌倒風險；起效及維持時間的測量間隔分別為30 s及5 min。上述由不知分組不參與操作的另一麻醉醫(yī)師記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PASS 15.0軟件計算樣本量，α=0.05，1-β=0.8，失訪率5%，根據(jù)8例預試驗者T0-3的AEMG基礎均數(shù)為50，標準差σ=10，各組需要納入20例。采用SAS 9.4軟件進行分析，計量資料用（±s）描述，重復測量資料用混合效應模型，組內(nèi)和組間兩兩比較用Bonferroni法校正P值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者的臨床資料比較 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者的臨床資料比較（n=20）

2.2 直腿抬高時各肌肉微觀平均肌電值及大腿伸肌總肌力比較 4組基線AEMG無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。神經(jīng)阻滯后，A組AEMG及總肌力在各時間均大于F組（P＜0.05）；A組股內(nèi)側(cè)肌AEMG較T0減小（P＜0.05），股直肌及股外側(cè)肌AEMG較T0大（P＜0.05），總肌力與T0無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；F組三個肌肉的AEMG均較T0減小（P＜0.05）。見圖1（A-D）。

圖1 直腿抬高時各肌肉微觀平均肌電值（A-C）及大腿伸肌總肌力（D）

2.3 氯普魯卡因與利多卡因用藥比較 C組（氯普魯卡因組）起效和維持時間均分別短于同一時間點的L組（利多卡因組）（P＜0.05）。A組（收集管組）起效時間和維持時間均分別長于和短于同一時間點的F組（股神經(jīng)組）（P＜0.05）。見圖2。

圖2 氯普魯卡因與利多卡因起效和維持時間比較

2.4 直腿抬高、主動屈曲及TUG試驗的疼痛及運動功能情況比較 4組間基線VASmean無差異（P＞0.05）；神經(jīng)阻滯后，各時間點直腿抬高VASmean較基線減小（P＜0.05），4組間無差異（P＞0.05），各時間點A組主動屈曲VASmean小于F組（P＜0.05）。4組間基線ROMmax、TUG時間、Tinetti和HSS評分無差異（P＞0.05）；神經(jīng)阻滯后，A組ROMmax較基線大，各時間點均大于F組（P＜0.05），A組TUG時間較基線小，各時間點均小于F組（P＜0.05）；A組HSS和Tinetti評分較基線高，各時間點均高于F組（P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者不同運動下疼痛及功能情況比較［n=20，（±s）］

表2 4組患者不同運動下疼痛及功能情況比較［n=20，（±s）］

注：與T0比較，aP＜0.05；與T1比較，bP＜0.05；與T2比較，cP＜0.05；與A組比較，dP＜0.05

指標 時間點 C+A組 L+A組 C+F組 L+F組 F值 P值VASmean（直腿抬高） T0 2.93±1.00 3.13±1.19 3.25±0.95 3.10±1.10 63.84 ＜0.001 T1 1.53±0.60a 1.33±0.59a 1.35±0.95a 1.38±1.18a 21.34 ＜0.001 T2 1.43±0.52a 1.50±0.65a 1.68±0.90a 1.80±0.80a 26.10 0.002 T3 1.40±0.48a 1.48±0.53a 1.75±0.79a 1.70±0.82a VASmean（主動屈曲） T0 4.00 4.00 4.00 4.00 69.16 ＜0.001 T1 1.65±0.81d 1.45±0.94d 2.40±0.87 2.50±0.79 27.21 ＜0.001 T2 2.48±0.66bd 2.33±0.59bd 3.23±0.66b 3.15±0.67b 9.86 0.131 T3 1.63±0.48cd 1.70±0.50cd 2.68±0.47c 2.58±0.54c ROMmax（°） T0 90.08±10.63 85.53±7.44 89.67±7.39 85.97±6.49 73.14 ＜0.001 T1 120.97±7.69ad 121.35±9.26ad 109.19±7.22a 108.06±6.86a 44.01 ＜0.001 T2 114.30±8.31abd 113.60±6.54abd 100.37±4.38ab 98.07±7.92ab 34.46 ＜0.001 T3 128.02±7.62abcd 127.79±8.44abcd 117.49±8.32abc 118.26±8.06abc TUG試驗（s） T0 56.75±6.37 55.81±8.16 59.79±5.10 58.32±3.39 50.73 ＜0.001 T1 37.25±5.23ad 39.86±5.51ad 44.72±4.13a 46.29±6.61a 26.37 ＜0.001 T2 45.13±6.97abd 46.52±6.87abd 54.79±3.54ab 53.67±3.70ab 21.18 0.012 T3 32.08±4.50abcd 31.83±4.53abcd 39.44±3.47abc 38.54±4.34abc Tinetti評分 T0 5.55±0.89 5.85±1.09 5.80±0.70 5.95±0.94 77.53 ＜0.001 T1 16.25±2.86ad 15.75±1.71ad 12.50±2.09a 12.25±1.97a 55.32 ＜0.001 T2 16.65±1.73ad 15.60±1.79ad 11.80±1.67a 11.60±2.26a 51.65 ＜0.001 T3 15.95±2.89ad 15.90±2.29ad 11.55±2.84a 12.00±2.83a HSS評分 T0 37.85±2.25 38.35±2.43 39.35±2.48 39.35±2.13 78.54 ＜0.001 T1 67.20±4.01ad 66.10±4.28ad 60.35±4.30a 61.45±3.69a 49.38 ＜0.001 T2 67.05±4.07ad 65.55±3.10ad 60.85±4.51a 60.05±3.86a 44.35 ＜0.001 T3 66.55±4.80ad 67.50±5.11ad 59.05±4.48a 61.35±4.56a

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來骨科用于治療膝關(guān)節(jié)病的一種療效明確的手術(shù)方法，而康復治療是提高術(shù)后療效的關(guān)鍵，但術(shù)后產(chǎn)生的疼痛會嚴重影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復，所以，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是康復治療期間的鎮(zhèn)痛，對關(guān)節(jié)功能鍛煉有良好的促進作用。

本研究在TKR后6～24 h發(fā)現(xiàn)，ACB僅使股內(nèi)側(cè)肌AEMG下降，但通過股直肌和股外側(cè)肌的代償，維持大腿伸肌總肌力不變；而FNB使三個肌肉微觀肌力均下降。單次Chlo具有超短時控的特點，適于1 h左右康復訓練的臨時強化鎮(zhèn)痛。表面肌電圖（surface electromyogram，sEMG）能精確量化單個肌動力的變化，在股四頭肌肌力可見或可觸摸的變化發(fā)生之前，sEMG就已發(fā)生改變［5］，說明其評價肌力敏感性高。

ACB有3部分：（1）隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支［6］，股內(nèi)側(cè)肌支，股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；（2）收肌管與下后方腘窩相通，能阻滯腘叢神經(jīng)產(chǎn)生膝后方鎮(zhèn)痛［7］；（3）收肌管內(nèi)有膝關(guān)節(jié)終末支，如閉孔神經(jīng)膝支［6-7］、膝內(nèi)側(cè)上神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)，對關(guān)節(jié)周圍鎮(zhèn)痛。但FNB主要阻滯大腿前方四頭肌。對遠端ACB，一方面，其使股內(nèi)側(cè)肌AEMG下降，提示不能規(guī)避對股內(nèi)側(cè)神經(jīng)運動支阻滯。筆者認為，股內(nèi)側(cè)神經(jīng)運動支穿出收肌管的位置靠遠端，且老年肌肉松弛，在收肌管內(nèi)彌散系數(shù)大，導致即便使用較低的15 mL藥量就已浸潤股內(nèi)側(cè)神經(jīng)運動支。另一方面，遠端ACB使股直肌和股外側(cè)肌AEMG上升。筆者認為，ACB不影響支配股直肌和股外側(cè)肌的神經(jīng)，使兩肌肉通過代償機制，能完全有效彌補股內(nèi)側(cè)肌的AEMG缺失部分。而對腹股溝上平面FNB，其使股內(nèi)側(cè)肌、股直肌和股外側(cè)肌AEMG均下降，影響股外側(cè)肌的原因，可能是筆者團隊藥物僅在神經(jīng)外膜周圍注射，導致進入髂筋膜間隙，即使較低的15 mL藥量，仍能向外彌散至股外側(cè)皮神經(jīng)。

ACB后總肌力無下降，而FNB后明顯下降。SULLIVAN等［8］在前交叉韌帶重建術(shù)中證實，ACB不影響股四頭肌肌力，但FNB引起明顯肌力下降；KOH等［9］證實雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后48 h內(nèi)ACB組的屈膝角度和肌力均優(yōu)于FNB組，與筆者的研究相符。Chlo用于外周神經(jīng)阻滯的報道少。SULYOK等［10］用2% Chlo行腋路臂叢阻滯，成功率達90.8%，消退時間為160 min。我們采用1.5%濃度Chlo，維持時間約為75 min，滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，較Lido起效快維持短。結(jié)合兩種神經(jīng)阻滯，筆者得出起效時間為C+F＜C+A＜L+F＜L+A，維持時間為C+A＜C+F＜L+A＜L+F。因而Chlo更符合短暫強化鎮(zhèn)痛，藥效快速解除的要求，減少非必要的股內(nèi)側(cè)肌肌力下降。在直腿抬高訓練中，膝關(guān)節(jié)繃直，幾乎僅由大腿伸膝肌群發(fā)力，極少涉及膝后方肌群，因而ACB與FNB鎮(zhèn)痛效果相當。但在主動伸屈訓練中，需要對膝后方以及關(guān)節(jié)內(nèi)部鎮(zhèn)痛，這些是ACB能覆蓋而FNB不能達到的，因此表現(xiàn)為伸屈訓練的VAS評分低。Tinetti和HHS評分不能反應術(shù)后早期功能恢復情況，因而不是術(shù)后早期功能評價的敏感性指標。

本研究有以下局限性：sEMG肌電參數(shù)尚未進行標準化，但納入患者術(shù)后基線可比；股二頭肌及小腿輔助伸肌肌力尚未測定；Chlo的濃度、用藥量及佐劑未探討。尚待日后研究。

綜上所述，收肌管阻滯比股神經(jīng)阻滯對大腿伸膝肌各肌肉微觀肌力和總肌力影響更小，氯普魯卡因維持時間比利多卡因更短，且符合TKR后康復訓練短暫強化鎮(zhèn)痛的時控性。