肝膿腫CT影像學特征及治療指導價值分析

李 博，李 飛，馮秀龍，胡玉川，朱永剛

(1.空軍軍醫大學唐都醫院放射科，陜西 西安 710038；2.渭南市第二醫院放射科，陜西 渭南 714000)

肝膿腫(Liver abscess，LA)為內科常見疾病，是由細菌、真菌等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，病理分期包含有炎癥期、成膿早期和成膿期，不同時期影像學表現存在較大差異，診治不及時所致的病死率高達10%～30%[1-2]。肝臟內膽道系統、門脈系統及淋巴系統感染后易引發LA，患者常表現為肝區疼痛、水腫，實驗室檢查和肝穿刺等為主要手段，近期CT影像學技術在LA診治中發揮了積極作用[3]。處于不同時期的LA患者影像學表現存在較明顯差異，同一患者不同部位的病灶由于病變階段不同其影像學表現也不同，隨著抗生素的普遍應用，LA患者的臨床表現無典型特征，與其他疾病易混淆[4-5]。隨著診療技術的快速發展，采取超聲或CT引導下經皮肝穿刺引流聯合抗生素已成為絕大多數LA患者的主要治療方法，對降低患者病死率有重要意義[6]。基于此背景，本研究以85例LA患者為對象，分析CT影像學特征及其對治療方案的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2021年1月收治的LA患者85例為LA組，其中男性46例，女性39例；年齡35～75歲，平均(56.31±6.11)歲；囊腔大小2～8 cm，平均(5.16±1.02)cm。病例納入標準：經病理學確診為LA；簽署知情同意書。排除標準：年齡<18歲；先天性凝血功能紊亂；血栓栓塞性疾病；肝硬化；慢性疾病臨終狀態；惡性腫瘤；血液系統疾??；急性心腦血管疾病；孕婦和產婦；膿腔內放置引流管或存在大量氣體；存在嚴重心腦血管疾病。同時選取同期在本院接受治療的肝內腫塊型膽管細胞癌(IMCC)患者35例為IMCC組，其中男性17例，女性18例；年齡34～74歲，平均(55.97±6.08)歲。LA組和IMCC組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 檢查方法 所有患者均采用西門子第2代雙源CT檢查。腹部常規CT平掃參數：層厚10 mm，管電壓120 kV，管電流120 mA，碘海醇為造影劑。能譜模式CT增強掃描參數：速度0.6 s/r，螺距1.375，探測器寬度0.625 mm×64 mm，高壓和低壓分別為140、80 kVp，瞬時高速切換，管電流600 mA，劑量21.8 mGy。雙期動態增強掃描：以320 mgI/ml碘海醇(1.5 ml/kg)為增強劑，注射流速為4 ml/s。動脈期達閾值(100 HU)后延遲8 s掃描，在動脈期完成30 s再行門靜脈期掃描。重建模式：①常規混合能量圖像，高壓140 kVp，層厚及層距均為5.00 mm；②單能量圖像，低壓70 kVp，層厚及層距均為1.25 mm，以標準算法重建圖像，導入后處理工作站，以獲取40～140 keV的單能量圖像及碘基圖像等參數。定量分析于圖像后工作站AW4.6軟件中完成，單能量圖像(70 keV，1.25 mm)載入后處理工作站。將圓形感興趣區域(ROI)放置于病變實性成分及壞死囊變區等處，雙期掃描檢測時確保維持ROI大小、位置及形狀一致。

1.3 治療方法 患者取仰臥位，對穿刺部位進行消毒，鋪無菌洞巾，5 ml 2%利多卡因局麻，尖刀切開穿刺點皮膚4 mm。在超聲引導下，采用8F套管針穿刺病灶，在顯示器上觀察針尖進入病灶內時以注射器試抽，膿汁抽出后將套管向腔內推送，后拔除針芯。置入引流管后，膿液送細菌培養并進行藥物敏感試驗。膿液抽吸干凈后采用250 ml甲硝唑注射液徹底清洗病灶，并以縫線將引流管固定在皮膚處，同時接引流袋。

1.4 觀察指標 ①分析LA患者CT影像學特征。②比較LA組和IMCC組CT影像學檢查參數標準化碘濃度(NIC)和病灶與周圍正常肝組織碘濃度比值(LNR)。NIC=病灶碘濃度/腹主動脈碘濃度。LNR=病灶碘濃度/正常肝組織碘濃度。每個參數測3次后取平均值。③比較不同療效LA患者CT掃描結果。療效參照文獻[7]進行評估：治療后癥狀消失，血常規、肝功能正常，膿腔全部消失，為治愈；癥狀消失，實驗室指標正常，膿腔顯著減小，為顯效；癥狀較治療前減輕，實驗室指標有所改善，膿腔縮小，為好轉；未達到治愈、顯效、好轉標準或病情加重，為無效。其中，治愈、顯效、好轉患者歸入有效組，無效患者歸入無效組。④分析CT檢查對LA的預測價值及對治療效果的評估價值。

2 結 果

2.1 LA患者影像學特征 在膿腫成形期，CT檢查顯示病灶圓形或類圓形，低密度區呈環狀強化，膿腫外呈低密度環形“雙靶征”或“雙環征”。在膿腫形成初期，CT檢查表現為多房或蜂窩狀，且為低密度區，增強CT掃描提示灶內房隔、細小腫壁強化，有“簇狀征”或“花瓣征”，見圖1A；動脈期實性成分等能譜曲線見圖1C。在化膿性炎癥期，CT檢查顯示病灶為邊界較為模糊、密度不一的腫塊，表現為程度不一的強化；延期掃描表現為部分病灶等密度，病變實性成分持續強化，影像清晰，見圖1B；門靜脈LA實性成分、囊變壞死區及肝實質能譜曲線見圖1D。

2.2 LA組和IMCC組CT影像學檢查參數比較 見表1。LA組實性成分門靜脈期NIC、LNR較IMCC組明顯升高(均P<0.05)，但動脈期NIC、LNR與IMCC組比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表1 LA組和IMCC組CT影像學檢查參數比較

2.3 不同療效LA患者CT影像學檢查參數比較 見表2。85例LA患者治療后治愈19例，顯效29例，好轉23例，無效14例，占比分別為22.35%、34.12%、27.06%和16.47%。有效組實性成分門靜脈期NIC、LNR較無效組明顯降低(均P<0.05)。

表2 不同療效LA患者CT影像學檢查參數比較

2.4 CT檢查對LA預測價值及治療效果評估價值分析 見表3、4。ROC曲線分析顯示，NIC和LNR對LA具有一定的預測價值，對治療效果也有一定的評估價值，且兩者聯合的價值更高。

表3 CT檢查對LA的預測價值

表4 CT檢查對LA患者治療效果的評估價值

3 討 論

LA多因感染病原菌所致肝細胞和基質破壞后形成膿液積聚，外周生成新生肉芽組織和纖維組織，感染途徑包含膽管系統、門靜脈系統、肝動脈系統等，均為繼發性感染，以細菌性肝膿腫最多見[8-9]。LA的形成有化膿性炎癥期、膿腫形成初期和肝膿腫形成期。不同時期肝膿腫CT表現存在較大差異。本研究結果顯示，LA患者膿腫形成期、膿腫形成初期CT檢查有典型CT征象(“雙靶征”或“雙環征”，“簇狀征”或“花瓣征”)；化膿性炎癥期CT影像則為邊界不清、密度差異大的腫塊，表現為不同程度的強化，延期掃描CT則表現為部分病灶等密度，與早期有關報道總結的LA患者CT影像學特征基本相符[10-11]。對于表現較典型的LA患者，診斷比較容易，但肝癌等惡性肝腫瘤出現壞死囊變時的CT影像學表現與LA表現類似，此時僅依靠定性分析較難做出準確診斷[12]。目前有關CT檢查對LA診斷的臨床研究不少。例如，趙劍等[13]研究表明CT和MRI對LA與膽管細胞癌鑒別診斷有較高價值；王楠等[14]研究證實基于單源雙能CT平掃圖像對LA和肝轉移瘤的鑒別診斷價值較高；李桂來等[15]研究證實雙源雙能量CT對LA和肝內腫塊型膽管癌的診斷價值較普通CT檢查更優；高回青等[16]研究指出能譜CT成像的碘物質定量分析對肝癌及LA鑒別診斷的準確率高；Feier等[17]研究表明超聲造影聯合CT檢查在肝膿腫診斷中有較高價值；Gao等[18]證實光譜CT定量分析在肝癌和肝膿腫鑒別診斷中有明確應用優勢。

本研究結果顯示，LA組實性成分門靜脈期NIC、LNR較IMCC組明顯升高，但動脈期NIC、LNR與IMCC組比較差異無統計學意義。NIC、LNR為CT檢查中評估病灶良惡性的有效指標，而LA組門靜脈期NIC、LNR顯著高于IMCC組，考慮是因為多數惡性肝腫瘤患者門靜脈血供減少或不變，由此提示LA患者CT檢查動脈期多數強化程度與IMCC類似，但門靜脈期則表現為持續強化，與上述高回青等研究結果一致。但本研究中動脈期NIC、LNR在LA和IMCC患者間也無明顯差異，與高回青等研究結果不一致，可能是因為樣本量小造成結果偏倚，但仍初步推測CT檢查對LA與肝惡性腫瘤的鑒別診斷有積極意義。同時，本研究顯示LA患者治療有效組門靜脈期NIC、LNR較無效組明顯降低，說明CT檢查對LA治療效果可能有一定評估價值。與前述李桂來、高回青等研究不同的是，本研究中采用ROC曲線評估NIC、LNR對LA預測價值和治療效果評估價值，結果顯示NIC和LNR對LA具有一定的預測價值，對治療效果也有一定的評估價值，且兩者聯合的價值更高。以往研究中主要依據CT檢查中LA患者影像學表現評估肝膿腫局部肝灌注量情況等，但這些定性評估易造成誤診、誤治，對療效的判斷準確率也不高[19-20]。而本研究借助于CT檢查，準確獲取NIC和LNR，采用ROC曲線分析NIC和LNR對LA的預測價值及治療效果的評估價值，對指導LA的臨床診治有積極意義。

綜上所述，LA患者不同階段表現為不同的CT影像學特征，CT檢查對指導LA臨床診治有較高價值。但本研究同樣存在局限性，如病例數少，隨訪時間較短，未評估CT對LA患者遠期治療效果的評估價值，后續可從這些方面進一步完善研究。