從檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)看檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展

蔣 黎，肖 月，陶志華，楊正林

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，四川成都 610072；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江杭州 310003；4.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川成都 610072

2022年2月18日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法的通知》[1](下文簡(jiǎn)稱《管理辦法》)，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)受到各界的廣泛關(guān)注。《管理辦法》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的原則是以保障質(zhì)量安全為底線，以質(zhì)量控制合格為前提，以降低患者負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，以滿足診療需求為根本，以接診醫(yī)師判斷為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于醫(yī)院和臨床實(shí)驗(yàn)室管理者而言，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)面臨著很多壓力和挑戰(zhàn)，但同樣蘊(yùn)藏著發(fā)展的機(jī)遇。本期主持人邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)相關(guān)政策研究專家和臨床實(shí)驗(yàn)室管理者從不同的角度深度剖析檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)及其對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展的影響，以期為廣大同行提供參考。

1 從醫(yī)院院長(zhǎng)的視角，如何看待檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)在醫(yī)院管理上帶來(lái)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇？

楊正林：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等在2022年2月18日發(fā)布《管理辦法》，分別從組織管理、互認(rèn)規(guī)則、質(zhì)量控制、支持保障、監(jiān)督管理等方面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的各項(xiàng)要求進(jìn)行了明確，為檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)在全國(guó)范圍的實(shí)施提供了重要的支撐。檢查檢驗(yàn)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成，其結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)師對(duì)患者病癥的診斷和治療。實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略具有十分重要的意義。

對(duì)于醫(yī)院管理而言，在確保醫(yī)療安全的前提下，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)一方面可降低患者因重復(fù)檢驗(yàn)產(chǎn)生的就診費(fèi)用，另一方面縮短醫(yī)療決策時(shí)間，尤其是門診患者等候時(shí)間，能有效提高患者對(duì)醫(yī)院的滿意度。并且，在單病種付費(fèi)的醫(yī)保政策下，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)節(jié)約的醫(yī)保資金為醫(yī)院留用，可用于醫(yī)院發(fā)展建設(shè)。其次，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)通過(guò)降低重復(fù)檢驗(yàn)的常規(guī)工作壓力，引導(dǎo)臨床實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)檢驗(yàn)質(zhì)量提高、高新技術(shù)開展、臨床溝通等方面的工作，對(duì)推動(dòng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)高質(zhì)量發(fā)展具有重要作用。

然而，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)也給醫(yī)院管理帶來(lái)一定的壓力和挑戰(zhàn)。首先，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)需要基于檢驗(yàn)的一致性和同質(zhì)化，而我國(guó)各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室設(shè)備性能、人員組成、檢驗(yàn)?zāi)芰Υ嬖谳^大差異，這就要求互認(rèn)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格質(zhì)量控制和質(zhì)量管理，以達(dá)到結(jié)果互認(rèn)的要求。此外，檢查檢驗(yàn)結(jié)果本身也有一定時(shí)效性，許多疾病發(fā)展變化快可導(dǎo)致檢查檢驗(yàn)結(jié)果的快速變化，因此對(duì)臨床醫(yī)師的檢查檢驗(yàn)結(jié)果解讀和診療能力提出了更高的要求。同時(shí)，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患矛盾和法律風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題是阻礙檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的巨大障礙，也是醫(yī)院管理不容忽視的挑戰(zhàn)，需要醫(yī)院和各相關(guān)部門共同探索解決路徑，降低矛盾和風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的全面推廣和落實(shí)。

2 檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的基礎(chǔ)是什么？

蔣黎：檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)是指不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間指定檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果的互相認(rèn)可，是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)結(jié)果一致性為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師基于不同來(lái)源檢查檢驗(yàn)結(jié)果做出醫(yī)療決策的過(guò)程。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到一致性不僅需要提高實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的可比性，還需要消除項(xiàng)目申請(qǐng)和報(bào)告的差異性，包括項(xiàng)目名稱、單位、參考范圍、臨床應(yīng)用(即結(jié)果解釋和臨床決策)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的可比性可通過(guò)溯源到參考物質(zhì)或參考方法實(shí)現(xiàn)，但受到包括測(cè)量靶標(biāo)、誤差、正確度、測(cè)量不確定度、準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度、溯源性等相關(guān)因素的影響。因此，需要IVD企業(yè)確保檢測(cè)系統(tǒng)性能可靠，實(shí)驗(yàn)室保障檢測(cè)質(zhì)量和提高檢測(cè)能力，才能實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的可比性。國(guó)際ISO15189和美國(guó)CAP等醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可推動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，有助于實(shí)驗(yàn)室能力的全面提升，以達(dá)到檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的要求。截至2022年2月24日，我國(guó)已有554家醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)(CNAS)組織的ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，標(biāo)志著我國(guó)一大批醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量和能力得到專業(yè)化認(rèn)可。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等于2022年2月18日發(fā)布的《管理辦法》對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果互認(rèn)質(zhì)量提出了明確要求，各級(jí)臨床質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)本地區(qū)本專業(yè)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量管理，定期規(guī)范開展質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，推動(dòng)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，并從儀器設(shè)備、試劑耗材、質(zhì)量管理體系、室內(nèi)質(zhì)量控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)等多方面對(duì)結(jié)果互認(rèn)質(zhì)量提出了具體要求。因此，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理和檢驗(yàn)?zāi)芰κ菣z查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的基礎(chǔ)。其中，《管理辦法》明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加質(zhì)量控制組織開展的質(zhì)量評(píng)價(jià)，并且互認(rèn)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目參加質(zhì)量評(píng)價(jià)的頻次不得少于半年一次。由國(guó)家和各省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心開展的室間質(zhì)評(píng)/能力驗(yàn)證(EQA/PT)作為一種有效的外部質(zhì)量評(píng)價(jià)手段，其通過(guò)對(duì)本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與其他相同檢測(cè)系統(tǒng)的結(jié)果或者參考物質(zhì)/方法比較，監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室的能力及檢測(cè)程序是否正確執(zhí)行，評(píng)估參與實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)結(jié)果的一致性，為檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)提供重要依據(jù)(圖1)。

圖1 實(shí)驗(yàn)室能力評(píng)估

3 您能否為我們解讀一下檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的相關(guān)政策？

肖月：目前，各行各業(yè)都在提倡高質(zhì)量發(fā)展，而醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展是新發(fā)展理念(創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放和共享)在衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的一個(gè)貫徹。在這樣的背景下，公立醫(yī)院是高質(zhì)量發(fā)展的重點(diǎn)改革載體，其作為國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要承載者，它的高質(zhì)量發(fā)展影響著整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展。但公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展面臨著眾多挑戰(zhàn)，因此，近年來(lái)關(guān)于管理高質(zhì)量發(fā)展及內(nèi)部控制運(yùn)營(yíng)發(fā)展等相關(guān)文件相繼出臺(tái)，也體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)C合監(jiān)管管理的強(qiáng)化。

在檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的政策環(huán)境下，追求患者價(jià)值是最核心的導(dǎo)向，而以患者為核心也是臨床價(jià)值的根本。價(jià)值醫(yī)療是解讀政策時(shí)非常關(guān)鍵的信號(hào)，而制定相關(guān)政策的本質(zhì)是促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展。

從檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的定義來(lái)看，其是指臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中從應(yīng)用層面對(duì)各項(xiàng)臨床檢驗(yàn)和影像檢查的結(jié)果予以認(rèn)定的過(guò)程，其內(nèi)涵包括檢查檢驗(yàn)資料互認(rèn)和檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的目的是避免在不同醫(yī)院重復(fù)做同一項(xiàng)目檢查，通過(guò)結(jié)果相互認(rèn)可，減輕患者診治負(fù)擔(dān)，提高整體醫(yī)療效率，加速患者就診的及時(shí)性。檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)是高質(zhì)量發(fā)展視角下，醫(yī)療績(jī)效優(yōu)化的必然措施。

為做好相關(guān)工作，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)了《管理辦法》。《管理辦法》的基本原則是以保障質(zhì)量安全為底線，以質(zhì)量控制合格為前提，以降低患者負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，以滿足診療需求為根本，以接診醫(yī)師判斷為標(biāo)準(zhǔn)。

《管理辦法》中最重要的是結(jié)果共享，結(jié)果共享的目的是加強(qiáng)區(qū)域平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)信息互聯(lián)互通，建立醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果共享平臺(tái)。而《管理辦法》也規(guī)定互認(rèn)標(biāo)志統(tǒng)一為HR，應(yīng)當(dāng)標(biāo)注互認(rèn)范圍+互認(rèn)標(biāo)識(shí)。同時(shí)，《管理辦法》也指出，對(duì)于符合互認(rèn)條件的、滿足診療需要的不得重復(fù)檢查檢驗(yàn)，應(yīng)由臨床醫(yī)師判斷是否需要重新檢查。此外，《管理辦法》也提到創(chuàng)新醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)支付機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性等相關(guān)問(wèn)題。

如何充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的積極性，使其積極主動(dòng)地開展相關(guān)互認(rèn)工作是《管理辦法》的核心。其中有4個(gè)方面需要注意。第一是對(duì)于質(zhì)量合格的規(guī)范，首先檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量評(píng)價(jià)一定要合格，滿足要求。其中檢查結(jié)果是指通過(guò)超聲、X線、核磁共振成像等手段對(duì)人體進(jìn)行檢查，所得到的圖像或數(shù)據(jù)信息，檢查檢驗(yàn)結(jié)果是指對(duì)來(lái)自人體的材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)，所得到的數(shù)據(jù)信息。檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)遵循相關(guān)指南或標(biāo)準(zhǔn)，而檢查結(jié)果依賴于醫(yī)師的操作，且與醫(yī)院的檢查設(shè)備基礎(chǔ)及平臺(tái)相關(guān)。第二是必須滿足互認(rèn)條件，即已有結(jié)果應(yīng)滿足診療的要求。第三是加收醫(yī)院內(nèi)會(huì)診費(fèi)用，以促進(jìn)臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)醫(yī)師之間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)。第四是在監(jiān)管管理這部分政策文件中強(qiáng)調(diào)運(yùn)用信息化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，目前各類信息化手段在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，而智慧化除了把信息化大數(shù)據(jù)用于檢查結(jié)果的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)以及互認(rèn)以外，還可把信息轉(zhuǎn)化為分析的結(jié)果應(yīng)用于管理和質(zhì)量控制，以便形成質(zhì)量?jī)?yōu)化及質(zhì)量監(jiān)管的相關(guān)結(jié)果。

4 檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的保障有哪些？

蔣黎：檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的保障主要包括以下3個(gè)方面。(1)加強(qiáng)檢驗(yàn)?zāi)芰ㄔO(shè)。如前所述，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理和檢驗(yàn)?zāi)芰κ遣煌t(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果一致性的保障，是檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的基礎(chǔ)。《管理辦法》明確要求各地衛(wèi)生健康行政部門及其委托的質(zhì)控組織積極開展人員培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、結(jié)果監(jiān)控等形式的活動(dòng)，提高實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芰Α４送猓袟l件的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)積極參與ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，或依據(jù)認(rèn)可準(zhǔn)則建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量，確保互認(rèn)項(xiàng)目檢查檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。(2)加強(qiáng)信息化建設(shè)。建立完善的檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的信息平臺(tái)不僅有助于臨床醫(yī)生調(diào)取不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互認(rèn)項(xiàng)目檢查檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)，更有助于衛(wèi)生健康行政部門及其委托的質(zhì)控組織監(jiān)管互認(rèn)項(xiàng)目質(zhì)量控制和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)成效和后期對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)施的反饋與持續(xù)改進(jìn)，是實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要保障。《管理辦法》也提到，各地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域平臺(tái)建設(shè)，充分運(yùn)用信息化手段推動(dòng)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互通共享，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)和資料共享情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)問(wèn)題突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出改進(jìn)要求。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應(yīng)當(dāng)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)互通，加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)的質(zhì)量控制，提升檢查檢驗(yàn)的同質(zhì)化水平，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)共享；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范要求，加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)。(3)加強(qiáng)醫(yī)技患溝通。大約70%的臨床決策來(lái)源于檢查檢驗(yàn)結(jié)果，檢查檢驗(yàn)結(jié)果不僅是診斷和治療的依據(jù)，也為并發(fā)癥評(píng)估、藥效評(píng)價(jià)、術(shù)后綜合治療方案制訂、疾病預(yù)后判斷等提供重要數(shù)據(jù)支持。因此，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)師的溝通，協(xié)助臨床醫(yī)師了解互認(rèn)項(xiàng)目檢測(cè)系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性，解釋檢查檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義和后期項(xiàng)目選擇等，對(duì)推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)具有積極作用。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師與患者的溝通，針對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)存疑的患者，應(yīng)做好解釋說(shuō)明，充分告知復(fù)檢的目的及必要性等，以降低檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

5 檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)是否會(huì)影響大醫(yī)院檢驗(yàn)科的日常工作量？

陶志華：檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)影響大醫(yī)院檢驗(yàn)科日常工作量是必然的，而減少不必要的檢查也正是國(guó)家推出相關(guān)政策的初衷。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，發(fā)揮省級(jí)高水平醫(yī)院的輻射帶動(dòng)作用，依托現(xiàn)有資源，指導(dǎo)地方建設(shè)一批省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，完善體制機(jī)制，引導(dǎo)省會(huì)城市和超(特)大城市中心城區(qū)的醫(yī)院支持資源薄弱地區(qū)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向市縣延伸[2]。檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的目的是推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，鼓勵(lì)患者在鄉(xiāng)縣級(jí)基層醫(yī)院完成常規(guī)項(xiàng)目的檢測(cè)，到大型綜合醫(yī)院進(jìn)行診療，而大型綜合醫(yī)院應(yīng)做好基層醫(yī)院沒(méi)有能力或不具備條件開展的高精尖檢測(cè)項(xiàng)目，提高診療質(zhì)量和服務(wù)。

檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)最終的目標(biāo)是提高醫(yī)療診療水平和減少不必要的檢查，為患者的健康服務(wù)，讓國(guó)家省錢，讓醫(yī)保省錢，讓老百姓省錢。在推進(jìn)分級(jí)診療的過(guò)程中，大型綜合醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變思維方式，找準(zhǔn)自身定位，更多地開展并完善臨床診療急需檢驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)危重癥患者做好精準(zhǔn)檢驗(yàn)、精準(zhǔn)治療，為患者和臨床提供更好的檢驗(yàn)服務(wù)。

6 在政策實(shí)施過(guò)程中，存在哪些重難點(diǎn)呢，以及有哪些影響因素？有什么好的應(yīng)對(duì)建議嗎？

肖月：在檢查結(jié)果互認(rèn)實(shí)施過(guò)程中，政策的協(xié)同聯(lián)動(dòng)非常重要。檢查結(jié)果互認(rèn)是在健康價(jià)值觀調(diào)整的背景下，“以治療為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，因此構(gòu)建以人為本，基于價(jià)值導(dǎo)向的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要載體。同時(shí)，還有很多配套政策措施值得注意，如體系整合措施(分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中心建設(shè))，資源調(diào)整機(jī)制(區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心建設(shè))，利益調(diào)整(定價(jià)政策，醫(yī)保支付方式改革措施)等。

檢查結(jié)果互認(rèn)政策實(shí)施過(guò)程中，存在的重難點(diǎn)主要有3個(gè)方面。(1)利益調(diào)整：檢查結(jié)果互認(rèn)不僅涉及技術(shù)問(wèn)題，更多地涉及了利益的分割和調(diào)整，特別是對(duì)于單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，檢查結(jié)果互認(rèn)對(duì)成本費(fèi)用控制管理會(huì)產(chǎn)生變化和影響，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著內(nèi)控運(yùn)營(yíng)管理、成本核算的壓力，需要在未來(lái)進(jìn)行利益的調(diào)整；另外，醫(yī)院間及醫(yī)院科室間收入分配和利益格局均需要重新調(diào)整。(2)互認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的項(xiàng)目、規(guī)則、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等尚缺乏權(quán)威、專業(yè)的規(guī)范；雖然省、市、縣的檢驗(yàn)儀器和檢驗(yàn)水平差異縮小，但醫(yī)療檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目多且受醫(yī)生主觀判斷影響大，因此，在未來(lái)需要思考如何規(guī)避不同級(jí)別醫(yī)師主觀判斷的影響。(3)質(zhì)控及結(jié)果影響問(wèn)題：疾病病情變化對(duì)檢查質(zhì)控和結(jié)果管理提出質(zhì)量和效率的高要求；不同醫(yī)院間檢驗(yàn)科室與臨床科室溝通方式和效果均可能影響檢查檢驗(yàn)結(jié)果；缺乏相關(guān)法律責(zé)任認(rèn)定，在未來(lái)需要完善配套的法律法規(guī)來(lái)規(guī)范和保護(hù)醫(yī)生行為。

檢查結(jié)果互認(rèn)目前缺乏明確法律規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)邊界難以界定，因此在未來(lái)需完善法律，為互認(rèn)提供法律保障，明確責(zé)權(quán)歸屬問(wèn)題。從患者層面來(lái)看，患者對(duì)于檢查結(jié)果互認(rèn)的認(rèn)知可能影響其正常開展及實(shí)施效果，在未來(lái)需加強(qiáng)醫(yī)患溝通和宣傳教育。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層面來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在技術(shù)設(shè)施水平不一、醫(yī)務(wù)人員有抵觸情緒、醫(yī)院管理水平有待提升等問(wèn)題，均可能影響檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的實(shí)施，因此，在未來(lái)可從完善配套設(shè)施，檢查檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量管理，加強(qiáng)信息化建設(shè)，開展培訓(xùn)，增強(qiáng)執(zhí)行意識(shí)，建立第三方獨(dú)立檢驗(yàn)共享醫(yī)學(xué)中心等方面努力。

面對(duì)這些困難和問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，熟練掌握“可以對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行重新檢查”的6種情況；提升機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)技術(shù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理等業(yè)務(wù)能力(科室建設(shè)、人員技能、設(shè)備耗材等技術(shù)要素優(yōu)化)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開設(shè)檢查檢驗(yàn)門診，獨(dú)立提供疾病診斷報(bào)告服務(wù)；加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間、科室間、醫(yī)患間溝通，對(duì)于檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目未予互認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋說(shuō)明，充分告知復(fù)檢的目的及必要性等，以回應(yīng)患者互認(rèn)要求，減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)；驅(qū)動(dòng)檢查檢驗(yàn)智慧化水平，利用云平臺(tái)、AI檢驗(yàn)等數(shù)字醫(yī)療技術(shù)提升同質(zhì)化水平，改進(jìn)機(jī)構(gòu)和體系層面管理效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)利用技術(shù)工具加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)過(guò)程和結(jié)果數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)技術(shù)工具評(píng)估評(píng)價(jià)，遴選平臺(tái)化、通用性技術(shù)載體和高價(jià)值產(chǎn)品，同時(shí)強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量評(píng)估評(píng)價(jià)，以及借助AI、數(shù)字醫(yī)療和云平臺(tái)建設(shè)等工具，強(qiáng)化醫(yī)院和體系智慧化管理水平，提升管理效能。

7 您能否分享一下浙江省在檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)中取得的成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)，以及檢驗(yàn)科的信息化建設(shè)做了哪些工作？

陶志華：醫(yī)療質(zhì)量的提升與經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)。改革開放以來(lái)，浙江省擔(dān)當(dāng)改革先行者角色，成為中國(guó)發(fā)展速度最快的地區(qū)之一。目前，浙江省二級(jí)以上的醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置均已達(dá)到較高的水平，近年來(lái)浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理要求也非常高，這些為檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)夯實(shí)了基礎(chǔ)。

同時(shí)，“數(shù)字浙江”的建設(shè)也為檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)提供了優(yōu)越的條件。2021年，浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)打造上線“浙醫(yī)互認(rèn)”應(yīng)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該應(yīng)用已基本實(shí)現(xiàn)了全省覆蓋，累計(jì)互認(rèn)項(xiàng)目超302萬(wàn)項(xiàng)次，其中檢驗(yàn)互認(rèn)項(xiàng)目275萬(wàn)項(xiàng)次，檢查互認(rèn)項(xiàng)目27萬(wàn)項(xiàng)次，累計(jì)節(jié)約金額超1.4億元，且提供現(xiàn)有省、市、縣三級(jí)檢查檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)398家縣級(jí)以上報(bào)告結(jié)果實(shí)時(shí)查詢，浙江省成為全國(guó)首個(gè)全省域啟動(dòng)檢驗(yàn)檢查互認(rèn)共享的省份[3]。目前，浙江省推進(jìn)互認(rèn)資料在全省層面互聯(lián)互通，醫(yī)生可快速調(diào)取任意一名患者在浙江省各個(gè)醫(yī)院的所有數(shù)據(jù)。快速調(diào)取數(shù)據(jù)對(duì)診療至關(guān)重要，其不僅關(guān)乎患者的生命和健康，也可減少患者等待時(shí)間，提高診療效率等。

此外，浙江省對(duì)有醫(yī)保結(jié)余的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有績(jī)效和補(bǔ)貼等政策支持，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的檢查，用于提高診療質(zhì)量和服務(wù)。

因此，浙江省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、數(shù)字化建設(shè)、政策激勵(lì)等均為檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)提供了有利條件。浙江省對(duì)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享工作高度重視，為推動(dòng)跨地域、跨層級(jí)、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)共享，促進(jìn)合理檢查、規(guī)范診療行為、完善制度保障、強(qiáng)化監(jiān)督管理，改善服務(wù)體驗(yàn)、優(yōu)化資源配置、增進(jìn)醫(yī)患互信做出努力[3]。

8 如何從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看待檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)帶來(lái)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇？

肖月：檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)帶來(lái)的機(jī)遇有很多，可分為宏觀、中觀、微觀層面。從宏觀層面來(lái)看，檢查結(jié)果互認(rèn)對(duì)于國(guó)家和區(qū)域的醫(yī)療資源優(yōu)化配置，特別是設(shè)備耗材、人力資源的集中優(yōu)化利用是非常好的，且有助于推動(dòng)診療服務(wù)和檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的分離，優(yōu)化布局區(qū)域資源，助力分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、高質(zhì)量發(fā)展等重大醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展改革政策的實(shí)施，同時(shí)，它還有助于控制衛(wèi)生費(fèi)用，DRG支付改革可倒逼檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，重新梳理利益驅(qū)動(dòng)，讓檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)回歸臨床價(jià)值，回歸學(xué)科建設(shè)初心。

從中觀層面來(lái)看，共享經(jīng)濟(jì)目前在各行各業(yè)都被廣泛提倡，而檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)可支持資源緊密型的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域提供了一個(gè)共享經(jīng)濟(jì)的平臺(tái)，有助于減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)可助力公立醫(yī)院內(nèi)控運(yùn)營(yíng)改革的實(shí)施和貫徹，通過(guò)減少不必要的檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可控制內(nèi)部運(yùn)營(yíng)成本，提高資源效率利用，將節(jié)省的經(jīng)費(fèi)投入到學(xué)科發(fā)展、能力建設(shè)、人才培養(yǎng)等助力高質(zhì)量發(fā)展的版塊，也有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)DRG/DIP改革環(huán)境。

從微觀層面來(lái)看，選擇高價(jià)值的臨床檢驗(yàn)的產(chǎn)品、設(shè)備、設(shè)施，深度挖掘檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床價(jià)值非常重要，特別是應(yīng)轉(zhuǎn)向患者價(jià)值，以患者救治價(jià)值為中心的判斷標(biāo)準(zhǔn)上。另外，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)有助于提高診療效率，提升投入產(chǎn)出比，其不僅可以節(jié)約患者的時(shí)間成本，也可節(jié)約醫(yī)生的時(shí)間成本。

同時(shí)，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)帶來(lái)的挑戰(zhàn)也是很大的。一個(gè)政策的落地需要方方面面的保障來(lái)支持。比如檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)實(shí)施中可能存在質(zhì)控問(wèn)題和法律風(fēng)險(xiǎn)，檢查檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)控需要基于云平臺(tái)、大數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)檢查檢驗(yàn)質(zhì)量的核實(shí)和互認(rèn)，以及為保證不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，也需要國(guó)家大力投入相關(guān)設(shè)施設(shè)備、資源等。只有通過(guò)法律法規(guī)來(lái)做好風(fēng)險(xiǎn)防控，以及相關(guān)配套和資源的投入，才能真正實(shí)現(xiàn)政策的完整貫徹和實(shí)現(xiàn)預(yù)期的效果。

9 如何看待檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)帶來(lái)的法律責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)？

蔣黎：《管理辦法》總則第4條明確“以保障質(zhì)量安全為底線，以質(zhì)量控制合格為前提，以降低患者負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，以滿足診療需求為根本，以接診醫(yī)師判斷為標(biāo)準(zhǔn)”的原則，開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，可有效避免和減低相關(guān)法律責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)。具體措施包括：(1)各地衛(wèi)生健康行政部門選擇穩(wěn)定性較好，具有統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，便于開展質(zhì)量評(píng)價(jià)的檢驗(yàn)項(xiàng)目；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室參加互認(rèn)范圍質(zhì)控組織開展的相關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)并合格，以保障互認(rèn)項(xiàng)目檢查檢驗(yàn)結(jié)果一致性和同質(zhì)化；(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員結(jié)合臨床實(shí)際，在不影響疾病診療的前提下，對(duì)相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果予以互認(rèn)。此外，《管理辦法》第19條還列舉了存在互認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的6種特殊情況，并明確在這些情況下需對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行重新檢查。因此，衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)務(wù)人員的充分溝通和執(zhí)行是保障檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)規(guī)范開展，防止法律風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。