2017-2020年新疆某醫院細菌分布及耐藥分析

孔 焱，王 輝，李 巖，賈雪芝，王福剛，宋興勃，李冬冬△

1.新疆維吾爾自治區克拉瑪依市中西醫結合醫院(市人民醫院)檢驗科，新疆克拉瑪依 834000；2.四川大學華西醫院實驗醫學科，四川成都 610041

隨著抗菌藥物的廣泛應用，臨床醫生面臨著新病原體不斷出現、醫院感染不斷增加、耐藥問題日趨嚴重的問題和挑戰，如任其發展必將成為一個重大的公共衛生問題。合理應用抗菌藥物是延緩細菌耐藥性產生與發展的重要手段，而細菌耐藥監測可為合理應用抗菌藥物提供依據[1]。由于細菌耐藥性變遷受本地區抗菌藥物使用情況的影響，為了解本地區細菌耐藥及抗菌藥物使用情況，現對克拉瑪依市中西醫結合醫院(市人民醫院)(下稱本院)2017-2020年分離細菌分布及耐藥性進行統計分析，以期為臨床提供合理用藥及抗感染監控依據。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株納入標準 納入2017-2020年本院所有臨床分離的除真菌外的病原菌共2 682株，對同一患者短時間內(同一住院期間內)分離的重復菌株只用首次分離株。

1.1.2主要試劑及儀器 哥倫比亞血瓊脂、中國藍瓊脂、巧克力瓊脂、M-H瓊脂來自鄭州安圖生物工程有限公司，VITEK?2 COMPACT全自動細菌鑒定藥敏儀及配套鑒定卡(GN、GP、NH)和藥敏卡(AST-GN09、AST-GP67)來自法國生物梅里埃公司，手工藥敏紙片來自英國OXOID有限公司。

1.2方法

1.2.1鑒定及藥敏試驗 按照《全國臨床檢驗操作規程》第四版和儀器操作說明書操作。細菌鑒定和藥敏使用法國生物梅里埃VITEK?2 COMPACT儀器法進行藥敏試驗。流感嗜血桿菌、鏈球菌屬藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B)，其中青霉素和美羅培南采用用E-Test法；判讀標準按歷年美國臨床和實驗室標準化研究所(CLSI)指南判讀。

1.2.2質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、陰溝腸桿菌ATCC 700323、糞腸球菌ATCC 29212和流感嗜血菌ATCC 49247為質控菌株，均購于衛生部臨檢床檢驗中心。質量控制與判讀標準均嚴格按照歷年CLSI制定的規則和標準進行判讀。

1.2.3β-內酰胺酶檢測 使用頭孢硝噻吩試驗檢測流感嗜血菌的β-內酰胺酶。使用CLSI推薦的微量肉湯稀釋法和酶抑制劑增強試驗篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產超廣譜β-內酰胺酶菌株(ESBLs)。

1.3統計學處理 采用WHONET5.6軟件進行統計學分析。計數資料采用例數或百分率表示。

2 結 果

2.1細菌分布

2.1.1科室分布及標本來源 2017-2020年分離病原菌數量前5的科室分別為泌尿外科20.1%(539/2 682)、呼吸科16.8%(451/2 682)、重癥監護室(ICU)13.4%(360/2 682)、兒科12.7%(341/2 682)、婦產科8.3%(227/2 682)。標本來源為尿液28.6%(767/2 682)、痰28.1%(754/2 682)、分泌物16.4%(439/2 682)、咽拭子13.9%(373/2 682)、膿液9.1%(244/2 682)、血液2.6%(69/2 682)、其他1.3%(36/2 682)。

2.1.2細菌種類 2017-2020年共分離細菌2 682株。分離率前5的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。其中革蘭陽性菌919株，占34.3%(919/2 682)，4年分離率分別為33.2%(283/853)、35.3%(239/678)、35.0%(222/635)、33.9%(175/516)；革蘭陰性菌1 763株，占比65.7%(1 763/2 682)，4年分離率分別為66.8%(570/853)、64.7%(439/678)、65.0%(413/635)、66.1%(341/516)，見表1。

表1 2017-2020年全院分離主要病原菌分布[n(%)]

續表1 2017-2020年全院分離主要病原菌分布[n(%)]

2.2臨床分離主要病原菌的耐藥性

2.2.1葡萄球菌屬 2017-2020年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為13.9%(44/317)，4年檢出率分別為15.0%、11.1%、16.1%和14.0%。凝固酶陰性葡萄球菌檢出195株，分離率前3的為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌，標本來源主要為尿液、分泌物、血液。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為66.2%(129/195)，4年檢出率分別為68.9%、68.1%、64.7%、60.0%。MRSA和MRCNS對主要抗菌藥物的耐藥率見表2。

表2 2017-2020年全院分離葡萄球菌屬耐藥率(%)

2.2.2腸桿菌科 2017-2020年未檢出耐碳青霉烯大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對主要抗菌藥物的耐藥率見表3。

表3 2017-2020年全院分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率(%)

續表3 2017-2020年全院分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率(%)

2.2.3不發酵糖革蘭陰性桿菌 2017-2020年耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-ABA)檢出率為5.9%(8/135)，4年檢出率分別為3.7%、4.4%、6.7%、9.1%。耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CR-APAE)6.7%(7/104)，4年的檢出率為檢出率分別為5.4%、5.3%、8.7%、8.0%，見表4。

表4 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.4腸球菌屬 2017-2020年未檢出耐萬古霉素腸球菌，腸球菌屬對主要抗菌藥物的耐藥率見表5。

表5 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.5流感嗜血桿菌 2017-2020年β-內酰胺酶陽性菌株檢出率為17.5%(18/103)，流感嗜血桿菌對主要抗菌藥物的耐藥率見表6。

表6 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2.6特殊或重要耐藥細菌 2017-2020年MRSA和MRCNS檢出率為13.9%和66.2%。CR-PAE和CR-ABA檢出率為6.7%(7/104)和5.9%(8/135)，見圖1。

圖1 2017-2020年全院分離特殊或重要耐藥細菌檢出率(%)

另外，產ESBL大腸埃希菌檢出率為40.5%(229/565)，4年檢出率為45.3%、46.0%、30.3%、38.3%。產ESBL肺炎克雷伯菌檢出率為13.6%(70/514)，4年檢出率為15.1%、16.8%、10.3%、10.2%。三代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌(CTX-R-ECO)和肺炎克雷伯菌(CTX-R-KPN)檢出率為39.6%(224/565)和10.8%(56/514)。喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌(QNR-ECO)檢出率52.2%(295/565)。

3 討 論

本次回顧性分析2017-2020年本院檢出非同一患者菌株2 682株，菌株數呈逐年遞減，這與全國細菌耐藥監測網監測結果有差別[2]。分析標本來源發現，2018、2019年臨床送檢標本中分泌物標本明顯較2017年少，而2020年受新冠疫情影響，醫院患者較往年明顯減少，進而導致標本送檢量進一步減少。分離革蘭陽性菌和革蘭陰性菌構成比與2020年全國細菌耐藥監測網監測結果一致。分離率排前十位的菌株與全國細菌耐藥網報道基本一致[2]，與譚澤等[3]報道有差異，考慮病原菌檢出存在一定的地域差異，該報道主要表現在流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌檢出率高，而本研究分離的肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌少。

分離病原菌的標本主要來源為尿液、痰液、分泌物，與全國細菌耐藥監測網有差異[2]，特別是血液標本的送檢率僅為2.6%，遠低于全國的9.1%～9.8%，臨床上應加強宣傳教育，提高更有臨床價值的血液等無菌體液標本的送檢率。科室分布前3的是泌尿外科、呼吸科、ICU，泌尿外科和呼吸科是本院的特色科室，相對患者量比較多，細菌的檢出和耐藥也更突出。

金黃色葡萄球菌是臨床常見引起化膿性感染的細菌之一，也是醫療機構內交叉感染的重要病原菌。2017-2020年MRSA檢出率為13.9%，4年檢出率大致相當。低于新疆細菌監測耐藥網提供2018年的18.3%和2020年的21.1%，明顯低于全國細菌耐藥監測網提供的同等級醫院的30.2%～36.0%[4]和2020年全國細菌耐藥網提供的全國29.4%。檢出凝固酶陰性葡萄球菌195株，占7.3%，遠高于黎昆等[5]報道的2.0%。分析菌株主要來源于泌尿外科尿液標本，可能與泌尿外科疾病侵入性操作及導尿管應用增加了尿路感染的概率，也與泌尿外科是本院特色專科，患者多，檢出率比較高有關。MRSCN檢出率為66.2%，呈逐年下降趨勢，低于2020年全國細菌耐藥監測網提供的74.7%，與新疆地區的68.6%大致相當[10]。MRSA主要由mecA和mecC以及fem基因介導從而影響與β-內酰胺類抗菌藥物親和力[6-7]，它攜帶的 mec 基因可整合除 mecA 基因以外的多種耐藥基因[8]，從而導致對氨基糖苷類、大環內酯類、喹諾酮類及四環素類等呈多重耐藥。本研究也發現，MRSA和 MRCNS對慶大霉素、左旋氧氟沙星、利福平等抗菌藥物的耐藥率顯著高于MSSA和MSCNS，但耐藥率整體好于全國水平[2]。未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺的葡萄球菌，但對MRSA和 MRCNS的監測仍不能放松，應繼續積極實行各種MRSA和 MRCNS預防措施和感染控制措施，提高微生物標本的送檢率，加強對金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的檢測，根據藥敏結果合理使用抗菌藥物，減少MRSA和MRCNS的產生。

2017-2020年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL檢出率為40.5%和13.6%，低于協和報道的49.7%和31.5%[9]，也低于王福剛等[10]報道的53.1%和14.4%,這可能與本院屬二級醫院，收治患者病情較輕、病種較單一有關；CTX-R-ECO檢出率為39.6%，低于2020年全國耐藥監測網提供的新疆46.9%和全國51.6%,2017-2019年檢出率逐年下降，而2020年呈上升趨勢,分析原因為2020年為應對新冠疫情，本地區第一季度所有重癥患者送本院救治，導致耐藥菌株顯著上升。研究結果發現，CTX-R-ECO是引起感染死亡最多的病原菌[11]，β-內酰胺類抗菌是目前應用比較廣泛的一大類抗菌藥物，產ESBLs是大腸埃希菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥原因，故臨床應根據產ESBLs大腸埃希菌的檢出和藥敏試驗針對性用藥，從而降低病死率。其耐藥基因由質粒介導，也可攜帶針對喹諾酮類藥物耐受的基因qnr，導致對環丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類藥物出現高度耐藥性[12-13]。CTX-R-KPN檢出率為10.8%，明顯低于2020年全國耐藥監測網提供的24.9%(新疆地區)和31.1%(全國)。QNR-ECO檢出率為52.5%，高于2020年全國耐藥監測網提供的新疆地區48.9%和全國50.7%。也高于2014年王福剛等[11]報道的47.4%。這可能是由于院內感染側重對β-內酰胺類等抗菌藥物監測的同時減少了對喹諾酮類藥物監管，造成臨床大量不合理使用有關。應加強喹諾酮類藥物的管理，嚴格按藥敏試驗結果選擇抗菌藥物。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等高度敏感，未檢出耐碳青霉烯類藥物菌株。

鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌是醫院獲得性感染的重要病原菌，以產生碳青霉烯酶、外排泵基因表達、外膜通透性改變等形式對碳青霉烯類藥物產生耐藥性[14-15]。4年來CR-PAE和CR-ABA的總檢出率為6.7%和5.9%，明顯低于2020年新疆地區耐藥監測網提供同等級醫院的15.5%和35.8%，但耐藥率呈逐年上升趨勢，分析發現菌株全部來源ICU的呼吸道標本。ICU患者病情重或免疫力低下，需要浸入性操作或長期使用抗菌藥物等導致感染概率大[16]，同時多重耐藥不動桿菌常存在染色體編碼C類頭孢菌素酶、D類苯唑西林酶及質粒介導的A類β-內酰胺酶以及由16SrRNA 甲基化酶介導高水平氨基糖苷類抗菌藥物耐藥[17-18]，導致對頭孢菌素類和氨基糖苷類藥物耐藥，因此，須引起持續性的關注，醫護人員手衛生、環境的清潔消毒、患者的隔離仍是醫院感染控制的關鍵。

綜上所述，近年來該院細菌耐藥控制整體良好。針對大腸埃希菌對喹諾酮類藥物呈現高耐藥性情況，臨床工作中應嚴格依據藥敏試驗結果優先選擇敏感藥物，但由于送檢標本種類不同及苛養菌的分離率，本研究結果與其他報道存在差別，但合理、精準、有效地使用抗菌藥物，依然是減低臨床致病菌耐藥進一步產生和蔓延的關鍵措施。