血清Occludin水平與急性缺血性腦卒中嚴(yán)重程度、出血性轉(zhuǎn)化和預(yù)后的關(guān)系

石晨旭，張 芾，韓鮮艷

南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院/如皋市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇如皋 226500

缺血性腦卒中目前仍然是全世界范圍內(nèi)引起死亡的主要腦血管疾病，即使存活患者仍會殘留一定程度的神經(jīng)功能缺失，患者的生活能力降低[1]。臨床診斷仍以癥狀體征聯(lián)合顱腦CT或者M(jìn)RI檢查為主，但是以上方法不能反映疾病的發(fā)生內(nèi)在機(jī)制，也不能作為評估疾病嚴(yán)重程度和判斷患者預(yù)后的主要依據(jù)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腦組織內(nèi)外以及外周血液循環(huán)中異常表達(dá)的靶向生化標(biāo)志物可能參與了急性缺血性腦卒中(AIS)的發(fā)生和發(fā)展過程[3]。其中，血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能損傷是AIS發(fā)生的主要病理機(jī)制[4]。腦組織閉合蛋白(Occludin)在血腦屏障損傷過程中可大量表達(dá)并釋放入腦脊液和血液循環(huán)中，Occludin被證實(shí)與急性創(chuàng)傷性腦損傷的嚴(yán)重程度相一致[5]。但是，Occludin與AIS之間的關(guān)系尚不十分清楚。此外，既往多數(shù)研究僅單純探討血清生化標(biāo)志物與AIS預(yù)后之間的關(guān)系，忽略了AIS與出血性轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系。出血性轉(zhuǎn)化作為AIS急性期和亞急性期較常見的繼發(fā)性病理改變，往往影響臨床治療效果以及患者生存預(yù)后[6]。因此，本研究主要探討血清Occludin作為血腦屏障損傷的重要標(biāo)志物，在診斷AIS、評估疾病嚴(yán)重程度、出血性轉(zhuǎn)化以及預(yù)測患者短期預(yù)后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年2月至2021年2月在本院首次確診為AIS的患者共118例作為觀察組，其中男68例，女50例，年齡48～79歲，平均(64.3±9.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)符合AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間小于72 h，入院90 min內(nèi)完成CT或者M(jìn)RI檢查；(3)根據(jù)指南推薦進(jìn)行綜合治療；(4)取得患者的知情同意權(quán)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦卒中、腦腫瘤、腦外傷或者創(chuàng)傷、腦血管畸形；(2)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙，凝血功能異常，自身免疫性疾病；(3)嚴(yán)重精神性疾病，如抑郁癥；(4)外周血管性疾病，如下肢深靜脈血栓形成。選擇同期體檢健康者90例作為對照組，其中男47例，女43例，年齡45～76歲，平均(62.9±8.5)歲。兩組性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo) 首先比較觀察組與對照組血清Occludin水平，然后觀察組患者根據(jù)入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分分為輕度51例(0～<7分)、中度45例(7～<16分)和重度22例(≥16分)，比較組間血清Occludin水平；觀察組患者治療后22～36 h經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI檢查確診出血性轉(zhuǎn)化15例和無出血103例，比較組間血清Occludin水平；觀察組患者根據(jù)治療90 d改良Rankin量表(mRS)評分分為預(yù)后良好89例(0～<3分)和預(yù)后不良29例(3～6分)，比較預(yù)良好與預(yù)后不良患者間血清Occludin水平。然后利用受試者工作曲線(ROC)分析血清Occludin水平診斷AIS、中重度AIS、出血性轉(zhuǎn)化以及不良預(yù)后的效能。最后，比較觀察組預(yù)后良好與不良患者的臨床資料和血生化指標(biāo)，并利用多因素Logistic回歸分析篩選不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

1.2.2生化指標(biāo)檢測 采集入組者外周靜脈血漿5 mL于抗凝管中，經(jīng)室溫靜置和3 000 r/min離心處理15 min，取上清液分裝后于-80 ℃保存集中送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清Occludin水平，試劑購自美國Sigma公司，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行，產(chǎn)品批號為20182632，酶標(biāo)儀檢測450 nm波長的吸光度比值作為結(jié)果，重復(fù)檢測2次并取平均值。德國羅氏診斷儀檢測血常規(guī)，凝血功能儀CLUSS檢測纖維蛋白原(FIB)。

1.2.3臨床治療 根據(jù)患者的發(fā)病時間、臨床癥狀以及影像學(xué)檢查綜合評估疾病嚴(yán)重程度，結(jié)合指南[7]推薦進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，包括非再灌注治療如抗血小板、他汀類藥物、活血化瘀中藥及對癥治療，再灌注治療如靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療。NIHSS和mRS評分均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立判斷，結(jié)果取平均值。

2 結(jié) 果

2.1組間血清Occludin水平的比較 與對照組比較，觀察組血清Occludin水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。與輕度AIS患者相比，中重度AIS患者血清Occludin水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。與無出血AIS患者相比，出血AIS患者血清Occludin水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。與預(yù)后良好患者相比，預(yù)后不良患者血清Occludin水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.2血清Occludin的診斷效能 將觀察組與對照組血清Occludin作為診斷指標(biāo)，AIS作為診斷結(jié)果，ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清Occludin診斷AIS的AUC值為0.869，臨界值為2.88 ng/mL。將觀察組輕度與中重度患者血清Occludin作為診斷指標(biāo)，中重度AIS作為診斷結(jié)果，ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清Occludin診斷中重度AIS的AUC值為0.801，臨界值為4.43 ng/mL。將觀察組中出血轉(zhuǎn)化與未出血患者血清Occludin作為診斷指標(biāo)，出血性轉(zhuǎn)化作為診斷結(jié)果，ROC曲線分析顯示，血清Occludin診斷出血性轉(zhuǎn)化的AUC值為0.779，臨界值為4.95 ng/mL。將觀察組預(yù)后良好與不良患者血清Occludin作為診斷指標(biāo)，預(yù)后不良作為診斷結(jié)果，ROC曲線分析顯示，血清Occludin預(yù)測不良結(jié)局的AUC值為0.732，臨界值為5.19 ng/mL。見表1和圖1。

圖1 ROC分析血清Occludin的診斷效能

表1 血清Occludin的診斷效能

2.3AIS預(yù)后不良的危險因素 首先進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良患者年齡≥65分、NIHSS評分≥7分、出血、血清Occludin≥4.0 ng/mL、FIB≥4.0 g/L、中性粒細(xì)胞百分比≥70.0%的比例明顯高于預(yù)后良好患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。然后對差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、NIHSS評分≥7分、有出血、血清Occludin≥4.0 ng/mL是預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 AIS預(yù)后不良的單因素分析(n)

續(xù)表2 AIS預(yù)后不良的單因素分析(n)

表3 AIS預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究提出了血清Occludin表達(dá)升高與AIS的發(fā)生、嚴(yán)重程度、出血性轉(zhuǎn)化以及不良預(yù)后直接相關(guān)，可作為血腦屏障損傷的重要標(biāo)志物，對AIS的早期診斷以及預(yù)后評估具有重要的臨床應(yīng)用價值，有較好的創(chuàng)新性。目前，單純依靠顱腦影像學(xué)表現(xiàn)診斷AIS往往具有一定的滯后性，而且相同的影像學(xué)表現(xiàn)可能產(chǎn)生差異較大的臨床結(jié)局，提示AIS具有較大的臨床異質(zhì)性[8]。因此，迫切需要一種客觀、準(zhǔn)確的檢查方法輔助影像學(xué)檢查用于診斷AIS。

血液生物標(biāo)志物往往可以反映不同疾病的發(fā)生內(nèi)在機(jī)制或者規(guī)律，是臨床診斷的重要工具。有研究發(fā)現(xiàn)，血液基質(zhì)金屬蛋白酶-9、細(xì)胞纖維連接蛋白、S100鈣結(jié)合蛋白B、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等多種生化標(biāo)志物與腦源性疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[9]。如果能找到僅在AIS發(fā)生過程中出現(xiàn)的特異性血清標(biāo)志物，將大大改善AIS的診斷準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，AIS患者血清Occludin水平顯著高于體檢健康者，并且AIS中重度患者血清Occludin水平顯著高于輕度患者，出血患者血清Occludin水平顯著高于無出血患者，預(yù)后不良患者血清Occludin水平顯著高于良好患者。充分證實(shí)了AIS患者血清Occludin水平升高與疾病發(fā)生、嚴(yán)重程度、出血轉(zhuǎn)化以及預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)。有文獻(xiàn)證實(shí)，血腦屏障的破壞是AIS發(fā)生的主要病理特征之一，能夠引發(fā)和加重腦組織缺血、神經(jīng)損傷、腦水腫以及繼發(fā)性出血的風(fēng)險[10]。而Occludin是血腦屏障緊密連接的重要組成部分，參與維持其結(jié)構(gòu)和功能的完整性[11]。動物模型和人體臨床研究均證實(shí)血清Occludin異常表達(dá)是血腦屏障損傷的主要生化標(biāo)志物，參與了多種腦源性疾病如創(chuàng)傷性腦損傷、腦炎等的發(fā)生和發(fā)展[12-14]。該研究同樣提示血清Occludin表達(dá)升高與AIS的發(fā)生也有緊密聯(lián)系。在腦缺血發(fā)作后，Occludin可以從腦微血管中釋放入血和腦脊液，在外周循環(huán)中可以檢測到，在血液中濃度較穩(wěn)定，不易被代謝；而且在疾病早期即可在血液中檢測到Occludin，有較好的靈敏度[15-16]。

本研究進(jìn)一步采用ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)血清Occludin診斷AIS的AUC值為0.869，臨界值為2.88 ng/mL；診斷中重度AIS的AUC值為0.801，臨界值為4.43 ng/mL；診斷出血性轉(zhuǎn)化的AUC值為0.779，臨界值為4.95 ng/mL；預(yù)測不良結(jié)局的AUC值為0.732，臨界值為5.19 ng/mL。提示血清Occludin診斷AIS有較好的應(yīng)用價值，靈敏度和特異度均較好，根據(jù)獲得的臨界值有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生更加方便、快捷地識別高危患者，提供恰當(dāng)?shù)呐R床治療策略，進(jìn)而改善臨床預(yù)后。最后，本研究采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、NIHSS評分≥7分、出血性轉(zhuǎn)化、血清Occludin≥4.0 ng/mL是預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。同樣證實(shí)了血清Occludin升高與AIS患者短期預(yù)后不良直接相關(guān)。

本研究重點(diǎn)分析了AIS繼發(fā)出血性轉(zhuǎn)化的病理過程，出血性轉(zhuǎn)化是AIS患者死亡風(fēng)險增加的重要并發(fā)癥之一。有研究表明，出血性轉(zhuǎn)化的主要機(jī)制是血腦屏障的破壞，而再灌注治療可增加血腦屏障的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，出血性轉(zhuǎn)化患者的血清Occludin水平顯著高于無出血患者，提示血清Occludin升高與出血性轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期判斷出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險，血清Occludin升高可能早于顱腦影像學(xué)表現(xiàn)。血腦屏障受損是AIS后繼發(fā)腦水腫的主要原因，進(jìn)而引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加重神經(jīng)功能缺失和預(yù)后不良[18]。血清Occludin水平可以反映腦卒中患者血腦屏障的損傷程度，影響患者的臨床預(yù)后[19]。在AIS早期(發(fā)病后24 h內(nèi))，血清Occludin水平反映了血腦屏障損傷的嚴(yán)重程度；24 h后隨著疾病的進(jìn)展以及臨床的干預(yù)，可能影響Occludin的表達(dá)，如機(jī)體的新陳代謝、血腦屏障的損傷修復(fù)[20]。因此，需要動態(tài)監(jiān)測血清Occludin水平變化規(guī)律，尋找最佳的檢測時間點(diǎn)以服務(wù)于臨床實(shí)踐。

綜上所述，AIS患者血清Occludin水平往往在疾病早期升高，與疾病診斷、嚴(yán)重程度、出血性轉(zhuǎn)化以及患者短期預(yù)后密切相關(guān)，可作為指導(dǎo)臨床應(yīng)用的重要生化標(biāo)志物。當(dāng)然，本研究也有一定的局限性：如樣本量和觀察時間有限，回顧性分析的臨床干擾因素可能較多，因此，需要更大樣本量的臨床前瞻性對照研究進(jìn)一步分析血清Occludin與AIS之間的內(nèi)在聯(lián)系和相關(guān)機(jī)制。