老年非ST段抬高心肌梗死患者血清miR-223、PAPP-A水平表達的臨床意義

張伯超，鄒劍杰，鐘正龍

攀枝花市中西醫結合醫院心內科,四川攀枝花 617000

現階段，臨床治療非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的方法較多，包括藥物治療、冠狀動脈血運重建術等，均可有效改善患者的病情，減輕癥狀，促進良性預后[1]。但研究顯示，部分NSTEMI患者在出院后會發生主要心血管不良事件(MACE)，加重患者的病情，促使患者二次入院治療，治療難度提高，增加病死風險，預后不良[2]。因此，早期預估NSTEMI患者出院后MACE的發生風險，并及時實施合理干預，對降低患者MACE發生風險，改善預后意義重大。微小核糖核酸(miR)是一類非編碼調控核糖核酸，可通過切割信使核糖核酸或翻譯抑制核糖核酸等兩種機制調控細胞的基因表達、細胞發育分化等多個過程[3]。miR-223是miR家族的亞型之一，在調控血小板、內皮細胞功能等過程中發揮關鍵性作用，可參與血栓性心血管疾病的發生、發展[4]。妊娠相關血漿蛋白-A(PAPP-A)是金屬蛋白酶超家屬成員之一，在炎癥反應中占據重要角色，能夠參與到動脈粥樣硬化、斑塊破裂等發生、發展的過程中[5]。因此，結合血清miR-223、PAPP-A水平在血管疾病中的作用特點，推測血清miR-223和PAPP-A或可對老年NSTEMI患者的預后產生一定的影響。基于此，本研究將重點分析血清miR-223、PAPP-A水平在老年NSTEMI中的表達意義及二者對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年2月至2020年2月收治的120例老年NSTEMI患者作為觀察組，其中男68例，女52例；年齡60～73歲，中位年齡65.00歲；體質量指數(BMI)：正常88例，肥胖或超重32例。選取本院同期收治的120例老年不穩定型心絞痛(UAP)患者作為對照組，其中男65例，女55例；年齡60～74歲，中位年齡65.00歲；BMI：正常85例，肥胖或超重35例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)NSTEMI和UAP符合《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[6]中相關診斷標準，且經心肌標志物、心電圖等檢查確診；(2)全部患者接受常規治療；(3)患者意識正常，可配合研究。排除標準：(1)近1周內使用過阿司匹林治療的患者；(2)合并肺栓塞、心房顫動等需要抗凝治療的患者；(3)合并惡性腫瘤的患者；(4)合并風險性心臟病、心肌炎等其他心臟疾病的患者；(5)伴有腦卒中或既往有腦卒中病史的患者；(6)近6個月內因病毒、細菌感染等入院治療的患者；(7)治療及隨訪期間病死的患者。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準同意，全部患者及家屬對研究內容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1老年NSTEMI患者預后評估及分組方法 全部老年NSTEMI患者出院后均隨訪1年，隨訪期間觀察患者MACE[心力衰竭再入院、心源性猝死(因心臟原因引起的自然死亡)、心絞痛(通過心電圖、冠狀動脈造影等檢查明確診斷)、心肌梗死(通過心電圖、冠狀動脈造影等檢查確診)]發生情況，以此作為評估預后的標準(發生多種情況的患者視為1例)，將發生MACE的患者納入預后不良組，剩余患者納入預后良好組。

1.2.2治療方法 參照指南，實施常規治療，內容包括藥物治療(阿司匹林、二磷酸腺苷受體阻滯劑)、冠狀動脈血運重建術等。

基線資料調查方法：由研究人員設計一般資料調查表，詳細詢問、記錄患者的基線資料情況，內容包括：(1)性別；(2)年齡；(3)BMI：正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2)；(4)吸煙史：吸煙支數>3支/d，且持續時間>1年；(5)飲酒史：飲酒時間>5年，每次攝入乙醇量>10 g；(6)合并高血壓：參照指南進行判定[7]；(7)合并糖尿病：參照指南進行判定[8]。

1.2.3實驗室指標檢測方法 全部患者均于入院當天采集靜脈血6 mL，共分為3支試管。(1)肌鈣蛋白：取1支試管，使用長沙英泰儀器有限公司的TD4A型低速醫用離心機進行離心處理，3 000 r/min離心12 min，離心半徑15 cm，使用基蛋生物科技股份有限公司的試劑盒，采用膠體金法測定肌鈣蛋白水平。(2)血清miR-223：取1支試管，經離心機進行離心處理，3 000 r/min離心10 min，離心半徑15 cm，離心完畢后取上清液待檢。以總RNA 5 μL為模板，使用美國應用生物系統公司的試劑盒進行逆轉錄合成互補脫氧核糖核酸(cDNA)。總反應體系為20 μL，反應條件如下：16 ℃ 30 min，42 ℃ 30 min，85 ℃ 5 min。miR-223的正向引物序列為：5′-CAG AAA GCC CAA TTC CAT CT-3′，反向引物序列為：5′-GGG CAA ATG GAT ACC ATA CC-3′。內參基因U6上游序列為：5′-ATT GGA ACG ATA CAG AGA AGA TT-3′，下游序列為：5′-GGA ACG CTT CAC GAA TTT G-3′。以cRNA為模板，進行實時熒光定量聚合酶鏈反應(qRT-PCR)擴增。擴增條件：95 ℃預變性30 s，95 ℃ 15 s，60 ℃ 15 s，72 ℃ 15 s，共40個循環。以U6為內參照，計算miR-223的相對定量表達水平(ΔCt=CtmiR-223-CtU6)。(3)血清PAPP-A：取1支試管，經離心機進行離心處理，2 000 r/min離心20 min，離心半徑14 cm，離心完畢后取上清液待檢。使用美國DRG公司的試劑盒，采用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)測定PAPP-A水平。(4)心功能：使用深圳邁瑞DC-28型心臟超聲檢測患者左室舒張末期容積、左室射血分數等心功能指標。

2 結 果

2.1觀察組與對照組血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量比較 觀察組的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量比較

2.2老年NSTEMI患者的預后情況 120例老年NSTEMI患者中，隨訪1年結束時，有50例患者發生MACE，發生率為41.67%(50/120)。

2.3預后良好組與預后不良組基線資料、實驗室指標對比 預后不良組的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量均高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)；組間其他實驗室指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 預后良好組與預后不良組基線資料、實驗室指標對比

續表2 預后良好組與預后不良組基線資料、實驗室指標對比

2.4血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量與老年NSTEMI患者預后不良關系的回歸分析 將基線資料與實驗室指標分析結果得到有意義的變量(均為連續變量)作為自變量，將老年NSTEMI患者預后情況作為因變量(1=預后不良，0=預后良好)，經單項回歸分析后，將P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時納入作為自變量，經多項Logistic回歸分析結果顯示，老年NSTEMI患者入院當天的血清PAPP-A水平高、miR-223相對表達量高表達是老年NSTEMI患者預后不良的風險因子(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量與老年NSTEMI患者預后不良關系的回歸分析結果

2.5血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量預測老年NSTEMI患者預后不良風險的效能分析 將老年NSTEMI患者入院時血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量作為檢驗變量，老年NSTEMI患者預后情況作為狀態變量(1=預后不良，0=預后良好)，繪制ROC曲線(見圖1)，結果顯示，老年NSTEMI患者入院時通過檢測血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量預測老年NSTEMI患者預后不良風險的AUC均>0.70，預測價值較理想，且以患者入院當天的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量cut off值取8.635 mIU/L、5.235時，聯合預測的價值最好。相關參數見表4。

表4 血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量預測老年NSTEMI患者預后不良風險的效能分析結果

圖1 血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量預測老年NSTEMI患者預后不良風險的ROC曲線

3 討 論

NSTEMI極易發生反復缺血情況，患者遠期MACE發生率及病死率均較高，預后不良[9]。可見，早期預測NSTEMI患者的預后情況，并及時對應實施干預方案，對改善NSTEMI患者預后具有重要意義。

血清PAPP-A是一種金屬蛋白酶，可結合鋅離子，具有類似于基質金屬酶的特質，研究指出，PAPP-P在急性冠脈綜合征患者血清及斑塊內的表達可見明顯升高，且斑塊內越易發生破裂的部位表達越豐富[10-11]。同時，作為一種炎癥因子，PAPP-A不僅在動脈粥樣硬化的形成過程中發揮重要作用，也可在一定程度上反饋頸動脈粥樣硬化的嚴重程度[12]。作為miR的類型之一，miR-223在粒細胞、單核細胞等多種細胞中高度表達，研究指出，miR-233可能作為促炎miRNA參與心血管疾病的發生、發展[13-14]。由此可見，PAPP-A和miR-233均與心血管疾病存在一定的關系，因而推測二者在NSTEMI的發生、發展中發揮關鍵性作用。

本研究結果顯示，觀察組血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量均高于對照組，表明老年NSTEMI患者中的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量更高，證實上述推測。分析原因可能與老年NSTEMI患者的病情更重，炎癥反應程度更高等因素有關。因此，推測血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量可能與老年NSTEMI患者的預后有關。

本次研究中，120例老年NSTEMI患者隨訪1年結束時，有50例患者發生MACE，發生率為41.67%，低于魏雅麗等[15]研究結果，究其原因可能是由于本研究均為老年患者，相比于高齡患者，身體基本情況較好，治療依從性和功能鍛煉等相對更好，因此MACE發生率降低。進一步對比不同預后情況的老年NSTEMI患者的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量，結果顯示，預后不良組血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量均高于預后良好組，初步推測血清PAPP-A、miR-223可影響老年NSTEMI患者的預后情況，且經進一步回歸分析證實上述猜測。分析可能的原因是PAPP-A可參與炎癥反應，當其水平升高時，可加重動脈粥樣硬化斑塊內的炎癥反應，削弱斑塊結構，促使纖維帽變薄，引起斑塊破裂，從而引發MACE，增加患者預后不良的風險[16]。并且，PAPP-A還可通過胰島素樣生長因子系統發揮生物學作用，促使動脈粥樣硬化進展，增大斑塊面積，提高斑塊內的脂質核成分，促使斑塊不穩定，進一步增加MACE發生的風險[17-18]。miR-223能夠作用于IGF-1R/PI3K/AKT信號通路，從而調控血管平滑肌細胞的增殖，抑制巨噬細胞形成泡沫細胞，促進脂質沉積和炎癥因子的產生，從而促使動脈斑塊破裂和血栓的形成，促使MACE的發生，導致患者預后不良[19-20]。

最后，本研究繪制ROC曲線分析血清PAPP-A、miR-223預測老年NSTEMI患者預后不良的價值，結果顯示，老年NSTEMI患者入院時血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量預測老年NSTEMI患者預后不良風險的AUC均>0.70，預測價值較理想，且以患者入院時血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量cut off值取8.635 mIU/L、5.235時，聯合預測的價值最好。表明血清PAPP-A、miR-223不僅可能是老年NSTEMI患者預后不良的風險因子，也可作為老年NSTEMI患者預后不良的預測標志物。上述結果也表明，早期可動態監測老年NSTEMI患者的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量，若發現二者異常變化，建議可以提前為患者實施中西醫結合治療、抗炎治療等，以改善血清PAPP-A水平、miR-223 mRNA相對表達量，可能對改善老年NSTEMI患者預后有一定價值。

綜上所述，血清PAPP-A水平、miR-223 mRNA相對表達量在老年NSTEMI患者中存在異常變化，且能夠影響老年NSTEMI患者的預后，臨床可考慮通過早期監測老年NSTEMI患者的血清PAPP-A水平、miR-223相對表達量，預測預后不良風險并指導干預，可能對促進患者預后有積極意義。