基于評價指標的慢性心力衰竭治療質量的趨勢與變異*

哈爾濱醫科大學(150081)

孟 文 栗景坤 王 超 劉美娜△

【提 要】 目的 分析2011-2017年慢性心力衰竭(HF)治療質量評價指標使用率變化趨勢，計算HF治療質量綜合得分，獲得綜合質量變化趨勢及變異，為提高HF治療質量提供依據。方法 選擇HF治療指南I類推薦的治療質量評價指標12項，在單病種質量管理與控制平臺中提取數據，計算HF評價指標使用率，基于分母權重法計算每年治療質量綜合得分及變異，并進行趨勢性檢驗。結果 與2011年相比，12項治療質量指標中，左心室功能評價使用率增幅最大，健康教育使用率下降最大，趨勢性檢驗有統計學意義。2011年至2017年間，醫院綜合得分中位數隨時間增大(0.77～0.81)，四分位數間距隨時間有增加趨勢。結論 2011-2017年間，我國HF的多數治療質量指標使用率有顯著上升趨勢，少數指標使用率下降，醫院治療質量綜合得分升高，但醫院間變異擴大，提示進一步提升HF治療質量同時應關注醫院間的質量差異。

我國在2000-2017年間全民健康覆蓋率方面取得了相當大的進步；2009-2010年進行了更全面的醫療改革[1]，體現出政府為提高醫療衛生可及性和治療質量所付出的巨大努力。然而一些研究顯示，在地方各級水平上個人醫療服務可及性和質量方面仍有較大差異[2]，醫療質量被認為是衛生項目實施過程的重要問題。因此，需要在公平有效、安全可及和以患者為中心的維度尋求醫療質量的改進提升，最大限度地利用資源、避免浪費、減少醫療風險、保障醫療質量[3]。我國于2009年開啟了治療質量改進計劃，在全國開展單病種質量管理與控制工作，建立了單病種質量監測系統，持續監測單病種質控指標并發布質控結果；通過運用精細化管理和信息化平臺，實現特定(單)病種質量控制，在提升醫療質量精細化、管理水平科學化，保障醫療質量和醫療安全等方面發揮了重要作用；該監測系統包含心力衰竭(heart failure，HF)在內的11種疾病，由權威專家制定各病種的質量監測評價指標[4-5]。本文關注HF的治療質量，利用HF評價指標和綜合質量得分，分析2011年至2017年HF治療質量的宏觀概況、微觀趨勢及變異，為改善提高HF治療質量提供參考。

資料與方法

1.數據提取

數據來源于國家醫療質量管理與控制信息網(www.ncis.cn)中的單病種質量管理與控制平臺，提取2011年至2017年HF患者的數據。排除標準：①每年上報患者數少于20的醫院；②在登記醫院接受治療前曾于其他醫療機構接受初步檢查和治療的患者；③診斷年齡小于7歲的患者；④住院時長超過170天或少于1天的患者。數據來源的醫院基本屬性見表1。

表1 數據來源醫院基本屬性N(%)

2.治療質量指標

本研究的治療質量指標來源：《國家醫療服務與質量安全報告》中HF治療指南I類推薦的HF質量檢測核心指標，12項HF治療質量指標見表2。

表2 HF治療質量評價指標

3.統計學方法

計算HF治療質量評價指標的使用率：分母為具有該指標的適癥且沒有禁忌證的患者數，分子為滿足分母定義的患者實際完成該指標的患者數；使用率隨時間變化的趨勢采用Cochran-Armitage test進行檢驗。

基于分母權重法計算醫院每年治療質量的綜合得分：計算第h家醫院綜合得分時，先計算各評價指標的權重，nhk為第h家醫院適合使用第k個指標的患者數，即分母數，k=1，2，…，K，mhk為第h家醫院實際使用第k個指標的患者數，即分子數。

則第k個評價指標的權重為：

通過加權求和，第h家醫院的綜合得分(composite score，CS)為：

利用中位數(median)和四分位數間距(IQR)描述HF治療質量的平均水平及醫院間的變異；以2011年平均綜合得分作為參照組，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗進行綜合得分的比較，并用Dunnett法校正P值。統計分析采用SAS 9.4和GraphPad 7.0軟件處理，檢驗水準α=0.05。

結 果

1.納入醫院和患者情況

2011-2017年醫院和患者數見表3，2011年納入的醫院數及患者數較少，分別為219家醫院和19300例患者；2013年納入醫院和患者數最多，316家醫院和37604例患者；由于提取數據時間截至2017年6月，2017年納入醫院及患者數最少，分別為180家醫院和15746例患者。

表3 納入醫院數和患者人數

2.HF治療質量指標使用率

在HF的12項指標使用率中，所有指標趨勢性檢驗結果均有統計學意義，其中5項指標使用率有下降趨勢，7項指標使用率呈顯著上升趨勢，結果見表4。使用率呈升高趨勢的7項指標中，左心室功能評價(HF-1)增幅最大，2017年達到了70.99%，相比2011年增加了18.45%；其次為住院期間ACEI/ARB(HF-5)，相比2011年使用率增加了16.71%；住院期間β受體阻滯劑(HF-6)、住院24小時β受體阻斷劑(HF-3)、出院期間β受體阻滯劑(HF-10)、住院期間醛固酮拮抗劑(HF-7)以及出院期間醛固酮拮抗劑(HF-11)的使用率分別上升5.63%、4.29%、4.26%、3.45%以及2.7%。在使用率下降的5項指標中，健康教育(HF-12)降幅最大，從2011年的68.13%降至2017年的56.76%，下降了11.37%；其次為出院期間ACEI/ARB(HF-9)，相比2011年使用率下降了7.6%；住院24小時ACEI或ARB(HF-2)使用率下降了6.68%；住院期間利尿劑+鉀劑(HF-4)的使用率和出院期間利尿劑+鉀劑(HF-8)均有下降，但幅度較小。

表4 2011-2017年HF質控監測指標使用率

3.HF治療質量綜合得分的趨勢與變異

HF治療質量綜合得分在2011年到2013年間上升，在2014年略有下降，但仍維持在較高水平且比2011年及2012年高，2014年至2017年持續上升。以2011年平均綜合得分為參照，HF治療質量綜合得分在2016年及2017年有統計學意義。2011年到2013年醫院HF綜合得分變異程度逐漸增大，IQR分別為0.16、0.18和0.18；自2014年開始綜合得分差異程度縮小，2015年IQR減少至0.16；2016年變異程度增大IQR升高至0.20；結果見表5。

表5 2011-2017年HF治療質量綜合得分

討 論

根據2011到2017年HF單指標的使用率結果顯示，HF多數質量指標有顯著上升趨勢，其中左心室功能評價(HF-1)在所有質量監測指標中增幅最大。近年研究表明評估心衰患者的左心室射血分數可提供指導治療所需的重要信息，盡管大多數患者都有左心室射血分數的記錄，但仍需強調其重要性，從而指導是否需要進一步治療[6]。2007年慢性心力衰竭診斷治療指南指出，在臨床評估和治療評估中都需要進行左心室功能的評價[7]。2014年在更新的指南中，依據左心室射血分數(LVEF)，將心衰分為LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF)，且慢性HF-REF和慢性HF-PEF兩者的治療要點均依據左心室功能的評價結果而制定[8]。此外監測指標使用率增幅較高的還有住院期間ACEI/ARB(HF-5)。ACEI一直被公認是治療心衰的基石[7]，有大量的詢證醫學證據證明其可有效降低心衰患者的死亡率[9-12]。近年來隨著ARB臨床觀察證據的積累，大大提高了ARB類藥物在心衰治療中的地位[7]。少數指標有明顯的下降趨勢，其中健康教育(HF-12)降幅最大；流行病學研究表明我國心衰患者數量不斷增加，發病率和患病率也在逐年上升[13]，這直接導致醫院診治壓力增大。我國社會人口老齡化嚴重，心衰發病率隨著年齡的增長而升高[14]，導致心衰患者中老年人的比例增大，然而針對老年心衰患者的健康教育相對繁瑣復雜[15]，且老人對信息的接受能力及依從性較差，致使醫務人員不愿消耗更多的精力和時間在健康教育上。

HF治療質量的綜合得分從2011年到2017年間上升，且維持在較高水平，但醫院間變異擴大。可能原因是：第一，我國醫院信息標準化建設經歷了三個階段，2001年至2005年的探索研究階段、2006年至2010年的重點突破階段以及2011年至2015年的快速發展階段。本研究正處于醫院信息化的快速發展階段，全國各級醫院電子病案信息系統和統計分析能力得到逐步提升，促使治療質量的綜合得分提高；第二，自2012年6月國家衛生和計劃生育委員會開始推進醫院標準符合性測試以來，截至2016年2月，已有23家醫院通過三級以上測評，醫院信息標準化建設水平普遍較高，且醫院醫療工作者對心力衰竭指南推薦的指標理解深刻，能夠及時地分析、上報和反饋循證醫學證據，這些都使得治療質量的綜合得分維持在較高的水平[16]；第三，各醫院在信息化建設的規模和應用水平方面參差不齊，存在兩極分化現象，信息化基礎設施設備及人力水平、區域衛生信息化參與程度及互聯互通性等方面均呈現發展不平衡的問題[17]，這在很大程度上導致醫院治療質量綜合得分在醫院間變異程度增大。

綜上，提高HF治療質量需要做到：在醫院管理層面，加大對醫務人員的培訓，提高質量管理意識，規范診療行為，定期評估培訓效果，縮小臨床實踐與治療指南之間的差距；從國家政策法規方面，強調單病種質量監測系統的重要性，從制度上加強對各醫療機構治療質量指標收集上報的要求和管理，定期針對各醫療機構上報情況進行考核評估、監管督查；從信息技術層面，縮小我國不同地區醫院信息化水平的差距，提高通過衛生信息標準復合型測試三級以上測評醫院的數量，且在集成化、智能化、移動化等方面改進醫院的信息平臺，方便醫務人員及時、便捷、有效地收集循證醫學證據，為全面快速提升HF治療水平助力。