DRG與病案首頁書寫質(zhì)量改善研究

漯河市中心醫(yī)院(462000)

侯全亮△ 翟皎瑩 葛夢潁

【提 要】 目的 某三級綜合醫(yī)院從2017年開始上線DRGs住院醫(yī)療服務(wù)檢測與分析系統(tǒng)，研究DRGs對病案首頁書寫質(zhì)量的提高效果。方法 (1)隨機(jī)選擇三級公立醫(yī)院績效考核中單病種質(zhì)量控制中的兩個病種。(2)檢索某三級醫(yī)院2014-2019年這兩個病種的出院病人。(3)兩名編碼員獨(dú)立對2014-2019年的病案主要診斷選擇、主要手術(shù)選擇、診斷編碼和手術(shù)編碼四個指標(biāo)進(jìn)行分析。(4)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法對2014-2019年的四個指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 2014-2019年兩個病種的歷年主要診斷選擇正確率分別是70.29%、74.77%、81.63%、92.57%、94.54%和96.79%，P<0.05；兩個病種的歷年診斷編碼正確率分別是68.59%、50.46%、65.08%、81.65%、85.29%、90.09%，P<0.05。2014-2019年兩個病種的歷年主要手術(shù)及操作選擇正確率分別是63.68%、64.06%、95.12%、98.3%、96.2%和98.61%，P<0.05；兩個病種的歷年手術(shù)及操作編碼正確率分別是90.52%、87.78%、84.82%、92.2%、91.74%和90.04%，P<0.05。結(jié)論 DRG的實施提高了病案首頁書寫質(zhì)量。

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)起源于美國，是一種運(yùn)用統(tǒng)計控制理論將住院病人歸類的方法[1]。20世紀(jì)80年代，美國將DRGs作為支付方式在全國推行[2]。2007年北京率先開展了DRGs工作[3]。2017年1月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)的通知》，并選擇部分地區(qū)作為按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)。這標(biāo)志著按病種付費(fèi)和按DRGs付費(fèi)改革已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容[4]。2019年，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，正式拉開了公立醫(yī)院績效考核的序幕。病案首頁是DRGs統(tǒng)計數(shù)據(jù)的重要依據(jù)，對于DRGs的高效實施影響重大，因此必須對病案首頁的填寫質(zhì)量進(jìn)行有效控制[5]。為了提高病案首頁質(zhì)量，提升醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，某三級綜合醫(yī)院于2017年上線了DRGs住院醫(yī)療服務(wù)檢測與分析系統(tǒng)?，F(xiàn)綜合分析此系統(tǒng)對病案首頁質(zhì)量的改善效果。

資料與方法

1.資料來源

某三級綜合醫(yī)院病案管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)。

2.方法

(1)隨機(jī)選擇三級公立醫(yī)院績效考核中單病種質(zhì)量控制中的兩個病種，并按照病種納入條件篩選[6]。

(2)通過病案管理系統(tǒng)，利用疾病和有關(guān)健康問題的國際疾病分類ICD-10及國際疾病分類ICD-9-CM-3檢索2014-2019年這兩個病種的出院患者，通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)出相關(guān)患者的病歷信息。

(3)選取主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率、診斷編碼正確率和手術(shù)及操作編碼正確率作為病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制四個指標(biāo)[7]。主要診斷選擇和主要手術(shù)及操作選擇標(biāo)準(zhǔn)按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求[7]。2名編碼員獨(dú)立對2014-2019年的病案進(jìn)行分析，對于分析結(jié)果不一致的病案集體討論，確定最終結(jié)果。

(4)采用SPSS19.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)

多組間率的比較采用R×C的χ2檢驗，兩組間率的比較采用2×2的四格表χ2檢驗。

結(jié) 果

1.兩個病種基本情況

隨機(jī)選取了急性心肌梗死(ICD-10：I21)和剖宮產(chǎn)(ICD-9-CM-3：74.0/74.1/74.2)兩個病種，見表1。

表1 急性心肌梗死和剖宮產(chǎn)兩個病種基本情況(例)

2.急性心肌梗死和剖宮產(chǎn)兩個病種主要診斷選擇錯誤和診斷編碼錯誤情況分類

2014-2019年急性心肌梗死和剖宮產(chǎn)共有13043例，其中診斷編碼錯誤3329例，錯誤發(fā)生率為25.52%；主要診斷選擇錯誤1832例，錯誤發(fā)生率為14.05%。在診斷編碼錯誤中，產(chǎn)科編碼錯誤使用1960例，構(gòu)成比為58.88%；未選擇更特異的診斷編碼1339例，構(gòu)成比為40.22%。在診斷編碼錯誤中，產(chǎn)科編碼錯誤使用1960例，占58.88%；未選擇更特異的診斷編碼1339例，占40.22%。在主要診斷選擇錯誤中，未選擇最嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥1505例，構(gòu)成比為82.15%；未選擇疾病發(fā)展過程中更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)185例，構(gòu)成比為10.1%；未選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)指征103例，構(gòu)成比為5.62%，詳見表2。

3.急性心肌梗死和剖宮產(chǎn)兩個病種主要手術(shù)及操作選擇錯誤和手術(shù)及操作編碼錯誤分類

2014-2019年急性心肌梗死和剖宮產(chǎn)兩個病種共有手術(shù)12019例，其中主要手術(shù)及操作選擇錯誤1506例，錯誤發(fā)生率為12.53%；手術(shù)及操作編碼錯誤1258例，錯誤發(fā)生率為10.47%。在主要手術(shù)及操作選擇錯誤中，未與主要診斷相對應(yīng)1169例，構(gòu)成比為77.62%；未按照先手術(shù)后操作進(jìn)行選擇324例，構(gòu)成比為21.51%。在手術(shù)及操作編碼錯誤中，產(chǎn)傷手術(shù)未正確使用1258例，構(gòu)成比為58.74%；手術(shù)編碼不完整376例，構(gòu)成比為29.88%；產(chǎn)傷手術(shù)未正確使用1258例，58.74%；手術(shù)編碼不完整376例，構(gòu)成比為29.88%；術(shù)式選擇錯誤92例，構(gòu)成比為7.31%，詳見表2。

表2 急性心肌梗死和剖宮產(chǎn)兩個病種錯誤原因構(gòu)成

4.急性心肌梗死和剖宮產(chǎn)兩個病種主要診斷選擇正確率和診斷編碼正確率

2014-2019年兩個病種的歷年主要診斷選擇正確率分別是70.29%、74.77%、81.63%、92.57%、94.54%和96.79%，P<0.05；2014-2019年主要診斷選擇正確率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2014-2019年兩個病種的歷年診斷編碼正確率分別是68.59%、50.46%、65.08%、81.65%、85.29%和90.09%，P<0.05；2014-2019年診斷編碼正確率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

5.急性心肌梗死和剖宮產(chǎn)兩個病種主要手術(shù)及操作選擇正確率和手術(shù)及操作編碼正確率

2014-2019年兩個病種的歷年主要手術(shù)及操作選擇正確率分別是63.68%、64.06%、95.12%、98.3%、96.2%和98.61%，P<0.05；2014-2019年主要手術(shù)及操作選擇正確率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2014-2019年兩個病種的歷年手術(shù)及操作編碼正確率分別是90.52%、87.78%、84.82%、92.20%、91.74%和90.04%，P<0.05；2014-2019年手術(shù)及操作編碼正確率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表3 2014-2019年急性心肌梗死和剖宮產(chǎn)兩個病種正確率(%)

6.2014-2016年和2017-2019年兩個病種的主要診斷選擇正確率和診斷編碼正確率

2014-2016年和2017-2019年兩個病種的主要診斷選擇正確率分別是75.92%和94.72%，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=950.43，P<0.05)，2017-2019年主要診斷選擇正確率更高。2014-2016年和2017-2019年兩個病種的診斷編碼正確率分別是61.45%和85.87%，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=1018.9，P<0.05)，2017-2019年診斷編碼正確率更高。詳見表4和表5。

表4 2014-2016年和2017-2019年主要診斷選擇情況

表5 2014-2016年和2017-2019年診斷編碼情況

7.2014-2016年和2017-2019年兩個病種的主要手術(shù)及操作選擇正確率和手術(shù)及操作編碼正確率

2014-2016年和2017-2019年兩個病種的主要手術(shù)及操作選擇正確率分別是75.5%和97.78%，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=1352.2，P<0.05)，2017-2019年主要手術(shù)及操作選擇正確率更高。2014-2016年和2017-2019年兩個病種的手術(shù)及操作編碼正確率分別是87.51%和91.27%，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=44.92，P<0.05)，2017-2019年手術(shù)及操作編碼正確率更高。詳見表6和表7。

表6 2014-2016年和2017-2019年主要手術(shù)及操作選擇情況

表7 2014-2016年和2017-2019年手術(shù)及操作編碼情況

討 論

1.主要診斷選擇情況研究

主要診斷是經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病或健康狀況[8]。主要診斷選擇錯誤可能會改變疾病的權(quán)重，影響相應(yīng)的疾病給付[9]。2014-2019年兩個病種中，主要診斷選擇錯誤占比14.05%，主要集中在產(chǎn)科病案主要診斷的選擇上，編碼員應(yīng)加強(qiáng)此方面的學(xué)習(xí)，同時要加大對臨床科室的培訓(xùn)。

2.手術(shù)及操作編碼情況研究

2014-2019年兩個病種中，主要手術(shù)及操作編碼選擇錯誤占比12.53%。主要原因是主要手術(shù)與操作編碼沒有與主要診斷相對應(yīng)，造成了高級別手術(shù)排在了低級別手術(shù)后面。在今后的工作中，編碼員要多查看手術(shù)記錄，選擇正確的主要手術(shù)及操作編碼。

3.病案首頁質(zhì)量改善研究

住院病案首頁質(zhì)量的提高能在一定程度上影響DRGs的績效評價[10]。2014-2019年兩個病種中，主要診斷選擇正確率從70.29%上升到96.79%；診斷編碼正確率從68.59%上升到90.09%。主要手術(shù)及操作編碼正確率從63.68%上升到98.61%，手術(shù)及操作編碼正確率從84.82%上升到90.04%。ICD-10疾病編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼有錯誤直接影響DRG入組數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)而影響醫(yī)療費(fèi)用支付體系每一個受體的利益[11]。通過DRGs住院醫(yī)療服務(wù)檢測與分析系統(tǒng)，編碼員能及時查看未入組病案及編碼錯誤，及時糾正編碼錯誤，系統(tǒng)反向提高了編碼員的業(yè)務(wù)水平，改善了病案首頁質(zhì)量。

4.本研究局限性

本研究只選取了兩個病種，病案數(shù)量占總病案數(shù)量比例較小。在病案首頁質(zhì)量控制指標(biāo)中，只選取了其中四個指標(biāo)，沒有對所有指標(biāo)進(jìn)行考察。沒有排除時間等一些混雜因素的影響。