基于DEA-Malmquist指數模型的新疆鄉鎮衛生院醫療服務投入產出效率綜合評價研究*

瓦熱斯·土爾孫 夏甫開提·阿力甫 馬國芳

【提 要】 目的 綜合評價近幾年新疆鄉鎮衛生院醫療服務投入產出效率變化情況并探討其合理性與不足，為新疆鄉鎮衛生院今后發展提供建議。方法 根據《新疆統計年鑒》和《中國衛生健康統計年鑒》歷史數據并參考《鄉鎮衛生院服務能力評價指南(2019年版)》提取相應評價指標和數據，運用數據包絡分析法(data envelopment analysis，DEA)DEA-Malmquist指數模型進行投入產出效率比較，并通過時間序列預測法預測2019-2020年醫療服務能力各指標的發展趨勢，預測后對2002-2020年進行DEA綜合評價。結果 2002-2018年平均投入產出值為1.036，2002-2020年平均投入產出值為1.009，其中DEA無效的年份(全要素生產率指數小于1)有2003年、2010-2011年、2017-2018年以及預測的2019-2020年，其它年份均為DEA有效。結論 整體上新疆鄉鎮衛生院醫療服務投入產出效率值得肯定，但是個別年份值得反思，鄉鎮衛生院在注重投入的同時更應該考慮到單位投入發揮盡可能多的產出。

鄉鎮衛生院在醫療衛生服務體系中發揮著重要作用，同時承擔著基本醫療服務和公共衛生服務[1]。到2018年，我國農村人口占總人口的40%以上，而鄉鎮衛生院在醫療水平、服務可及性等方面與城市相比存在嚴重不足，農村和城市居民醫療服務公平性存在差異[2]。2000年以來政府不斷出臺關于加強鄉鎮衛生院醫療服務能力的文件，2001年《關于農村衛生改革發展的指導意見》指出農村衛生工作是我國衛生工作的重點，必須加快農村衛生技術人員的結構調整[3]；2002年《國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確了加大農村衛生投入，優化衛生資源配置，縮小城鄉衛生差距的目標[4]；2009年在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出要健全基層醫療衛生服務體系，著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量[5]；習近平總書記在黨的十九大強調要大力發展農村，其中農村居民的健康是農村發展的基石，而鄉鎮衛生院的醫療服務能力是農村居民健康的重要保障。2020年既是“十三五計劃”的收尾期，更是我國實現全面小康的決勝期，而實現全面小康的重點是在農村。因此，本文基于新疆鄉鎮衛生院2002-2018年的投入和產出性指標，運用數據包絡分析法(data envelopment analysis，DEA)DEA-Malmquist 指數模型評價隨著年份鄉鎮衛生院投入效率的變化趨勢，并通過時間序列預測法預測2019-2020年鄉鎮衛生院投入產出指標的發展趨勢，對預測后的指標再次進行DEA-Malmquist 指數模型評價，進一步分析投入產出效率的發展勢頭，為提升新疆鄉鎮衛生院投入產出效率提供科學依據。

研究對象與方法

1.資料來源

整理并獲取2003-2019年《新疆統計年鑒》和《中國衛生健康統計年鑒》中有關新疆鄉鎮衛生院醫療投入和產出相關指標的歷史數據。

2.研究方法

通過查閱文獻[6-9]，選取并構建“投入-產出”效率評價指標體系。投入性指標有鄉鎮衛生院機構數、床位數和衛生人員總數；產出性指標有診療人次和出院人次。

基于2002-2018年新疆鄉鎮衛生院17年的醫療服務投入產出數據，將每一年作為決策評價單元(decision making units，DMU)，引入 DEA-Malmquist 指數模型進行投入產出效率比較，運用 DEAP 2.1軟件計算全要素生產率指數及其分解結果的幾何平均值。使用Excel 2016建立數據庫并對數據進行整理，使用SPSS 21.0對鄉鎮衛生院服務投入產出各評價指標進行時間序列預測處理。

3.統計分析

(1)DEA-Malmquist指數模型

Malmquist指數是將全要素生產效率指數(total factor productivity，TFP)分解為技術效率變動和技術變動，而技術效率變動又可分解為純技術效率指數和規模效率指數。該指數能反映DMU不同時期生產率的變化，用于測算生產率的增長[10]。

Malmquist指數模型結果中，全要素生產率指數是指“生產活動在一定時間內的效率”，是衡量單位總投入與總產量的生產率指標，即總產量與全部要素投入量之比。TFP可進一步分解為技術進步指數(technical change，TC)和綜合技術效率變化指數(technical efficiency change，TEC)。TEC代表對現存技術有效利用的程度，又可分解為規模效率變化指數(scale efficiency，SE)和純技術效率變化指數(pure technical efficiency，PTE)。SE反映醫療產出增量的變化和投入增量的變化是否一致，PTE則能夠深層次反映醫療衛生機構管理水平的變化[11]。因此，Malmquist指數分解后的結果用公式可表示為：TFP=TC×TEC=TC×(SE×PTE)。當TFP運行結果大于等于1時，說明醫療衛生投入有效，醫療衛生投入效率整體水平較高；反之，當TFP結果小于1時，表明醫療衛生投入無效，醫療衛生投入績效整體水平較低。

(2)時間序列預測

時間序列預測方法包括指數平滑法、自回歸移動平均模型(autoregressive integrated moving average model，ARIMA)、灰色預測模型等。SPSS 21.0時間序列預測模塊中包括指數平滑、ARIMA 預測方法，且專家建模功能可通過數據特點選擇最優預測模型，對數據預測有較好的可靠性，因此本文在數據預測處理時選擇采用SPSS 21.0中的專家建模器功能對數據進行預測處理。

結 果

1.2002-2018年新疆鄉鎮衛生院醫療服務投入產出基本情況

如表1所示，2002-2018年投入性指標鄉鎮衛生院機構數在不斷增加，數量上從830家增加到了929家；床位數呈增長趨勢，數量上從12407張床位增加到了29459張；衛生人員總數不斷增加，數量上從18334人增加到了24626人；產出性指標診療人次不斷增加，數量上從928.46萬人增加到2078.65萬人；出院人數從24.58萬人增加到80.29萬人。整體上看，投入產出指標均程增長趨勢。

2.2002-2018年新疆鄉鎮衛生院醫療服務投入產出效率情況

如表2所示，2002-2018年新疆鄉鎮衛生院平均全要素生產率指數(TFP)為1.036，說明鄉鎮衛生院醫療服務投入產出效率整體水平較高。其中，2003年、2010-2011年、2017-2018年(TFP)值小于1，表明這5年新疆鄉鎮衛生院醫療服務投入產出效率整體水平較低。從分解指標來看，技術進步指數(TC)與全要素生產率指數(TFP)一致，綜合技術效率變化指數(TEC)、純技術效率(PTE)以及規模效率(SE)保持不變。

表1 2002-2018年新疆鄉鎮衛生院醫療服務投入產出指標發展情況

表2 2002-2018年鄉鎮衛生院投入產出效率值

3.時間序列預測

(1)操作步驟

將表1中各變量導入至SPSS 21.0。依次點擊數據→定義日期(個案為選擇年份，第一個個案為寫入2002)→確定；分析→預測→創建模型(將投入產出變量選入因變量框，方法默認專家建模器)→統計量(選擇顯示預測值)→保存(選擇保存預測值，并將變量名的前綴換成英文)→選項(選擇指定日期并寫入2020)→確定。結果將輸出各指標最優預測模型及預測結果，預測結果見表3。

表3 2019-2020年新疆鄉鎮衛生院醫療服務投入產出指標預測值

4.2002-2020年新疆鄉鎮衛生院醫療服務投入產出效率情況

如表4所示，從總體來看鄉鎮衛生院投入產出效率值大于1，但2002-2020年新疆鄉鎮衛生院平均全要素生產率指數(TFP)值低于2002-2018年。2019-2020年投入產出效率呈下降趨勢。

表4 2002-2020年鄉鎮衛生院投入產出效率值

討 論

從單個指標的變化來看，2002-2018年新疆鄉鎮衛生院在機構數、床位數、衛生人員總數、衛生技術人員占比、平均診療人次、病床使用率、病床周轉次數方面不斷優化，充分體現了新世紀以來政府對農村衛生工作的重視與支持；衛生人員總數及各類衛生人員結構不盡合理，其根本原因在于基層醫療機構衛生人才普遍缺乏，人才引進機制不完善，很難做到統籌分配[12]；診療人次、出院人次先前呈上升趨勢，而后呈下降趨勢，新農合政策以及新醫改對農村衛生工作的優惠政策對入院率的提升有一定的作用，而農村道路建設和交通工具的普遍化、農村居民消費水平的提高，居民對健康的高層次需求等情況使得鄉鎮居民更傾向于有著優質資源的上級醫療機構集中，從而使得鄉鎮衛生院入院率有所下降。

DEA模型對于評價不同年份鄉鎮衛生院投入產出效率具有可比性，且不同年份評價結果對于衛生資源的分配具有一定的參考價值。從2002-2020年全要素生產率指數(TFPCH)即投入產出效率可以看出，運行不好的年份有2003年、2010-2011年、2017-2018年以及預測的2019-2020年效率值均低于1。其中2003年效率值與2003年SARS疫情以及新農合政策的實施有一定的關聯；2010-2011年是新醫改實施不久，新疆醫療衛生事業的全面改革對鄉鎮衛生院醫療工作產生了一定的沖擊，穩定之后逐漸改善；2017-2018年，從各評價指標來看，2017年之后入院率、病床利用率、病床周轉次數均低于前兩年，這種現象的根本原因可能與2017年后新農合政策不再實行，而是將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險合并為城鄉居民醫療保險有關，合并后醫療保險范圍擴大，大病報銷比例有所提高，再加上農村居民消費水平的不斷提高，使農村居民更傾向于在縣級及以上醫院住院治療。

對新世紀以來新疆鄉鎮衛生院20年的投入產出效率進行評價研究，納入指標客觀，結果可靠。在納入投入產出指標時，未能納入醫療支出總費用及醫療總收入情況，現代化醫療設備的投入使用及產出情況，衛生人員培訓及能力提升等方面內容，納入指標較單一，對于評價鄉鎮衛生院運行效率的評價作用有限；在后續研究投入產出效率評價時若能納入上述指標可有助于進一步了解新疆鄉鎮衛生院建設情況，提出更有指導性的建議。

建 議

1.基層在投入的同時注重產出性指標的優化

新疆鄉鎮衛生院穩定增長的指標有機構數量、床位數量、衛生人員總數和鄉鎮衛生院平均診療人次，做到繼續保持，產出性指標如病床使用率、病床周轉次、入院率要不斷探索其具體影響因素及存在的不足，不斷改善和優化。根據新疆農村基層衛生服務的特點，政府應在鄉鎮衛生院設置合理數量的衛生人員，盡快解決嚴重短缺的問題。加強人才引進，有計劃地每年增加衛生技術人員，向鄉鎮衛生院招聘合格的衛生技術人員，提高鄉鎮衛生院衛生人員的整體素質。

2.不斷提升醫療服務能力，注重居民對基層醫院的認可

鄉鎮衛生院是農村居民獲得醫療服務最直接、最方便的醫療機構，是維護農村居民健康的重要保障。鄉鎮衛生院的醫療服務能力直接影響到居民獲得醫療服務的體驗。如果鄉鎮衛生院能給病人帶來最舒適的治療，就能提高居民對基層醫療機構的認可度，從而能夠緩解目前患者過多向上級醫院集中的現象，從長遠看這將促使醫療資源向基層傾斜，使資源分配更加合理。因此，有必要加強對現有衛生專業人員的培訓。安排專項培訓資金，由衛生行政部門制定培訓的長期計劃和年度計劃，委托區內外醫學院校對在職農村醫療衛生專業人員進行系統培訓，切實提高他們的學術水平和醫療服務水平，滿足農村居民的醫療衛生需求。定期組織開展義診活動，宣傳最新的醫療優惠政策，努力提高鄉鎮衛生院在群眾中的公信力[13]。堅持以需求為導向最終實現鄉鎮衛生院綜合能力的提高。