基于有序logistic模型的0～3歲兒童乘車行為影響因素分析*

馬雪祺 王惠萍 呂 軍 湯偉琴 袁 紅 張一英 向 芳 鄭繼翠 勵曉紅△

【提 要】 目的 了解家長知識、意識對兒童乘車行為的影響，探索上海市嘉定區(qū)0～3歲兒童乘車安全行為與危險行為的影響因素并加以比較。方法 采取分層目的抽樣方法，于2018年9-10月，通過自擬問卷分別于上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道和菊園新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心對0～3歲兒童家長共計476人開展調查，利用Stata 15.0進行數據分析。結果 本研究對象中79.0%家庭有車；其中安全座椅配備率達78.7%。乘車安全相關知識滿分率為64.5%；兒童總是使用安全座椅的占27.7%；相關分析結果表明，意識及知識因素在各年齡段均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；有序logistic回歸分析結果顯示，是否配置安全座椅的影響因素是兒童年齡和母親文化程度，安全座椅使用頻率的影響因素是母親文化程度和“意外傷害是可以預防的”意識，“讓/抱孩子坐副駕駛”的影響因素是安全知識總得分。結論 安全行為主要與意識相關，危險行為主要與知識相關；社區(qū)應利用基層工作優(yōu)勢，針對不同行為及相應影響因素進行針對性干預。

意外傷害嚴重威脅著兒童健康，道路交通傷害是兒童常見并多發(fā)的意外傷害[1]，位列兒童意外傷害死因第二位。我國每年由道路交通傷害造成的兒童死亡達25000例[2]，更多兒童因傷害發(fā)生殘疾，給兒童以及家庭留下嚴重心理創(chuàng)傷、造成經濟壓力[3]。兒童道路交通傷害的影響因素眾多，相關研究表明，配置和正確使用兒童安全座椅等兒童約束裝置是有效保護兒童的安全行為，能預防和減少傷害的發(fā)生，使兒童因道路交通傷害死亡率降低70%[4]，相比于歐美發(fā)達國家兒童安全座椅高覆蓋率[5]，我國兒童座椅配備率和使用率較低。

近年來，國內也出現了關于兒童乘車行為的研究，多數是以中小學生為研究對象，從知識、意識角度分析行為，有些研究表明這些因素與行為相關[6]，有些則顯示無關。不同行為可能存在不同的影響因素，兒童乘車行為可以分為兩大類，即主動采取安全措施的行為(簡稱安全行為)，和主動采取危險措施的行為(簡稱危險行為)。但由于0～3歲兒童自身生長發(fā)育不成熟，安全意識和規(guī)避風險能力薄弱，主要依賴于父母的監(jiān)管，父母關于兒童乘車的行為對兒童是否會發(fā)生道路交通傷害至關重要。本研究探索兒童乘車的安全行為與危險行為的影響因素，并分析家長知識、家長意識與行為的相關性，為研制更有效的社區(qū)干預措施提供依據。

資料來源與方法

1.研究對象

于2018年9-10月，按照兒童年齡0～1歲、1～2歲、2～3歲組進行分層，采取目的抽樣的方法，按照各年齡段人數1：1：1的比例，在上海市嘉定區(qū)和菊園新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的兒童門診開展調查，調查對象為0～3歲兒童的父親或母親。開展調查前對調查員進行培訓，確保調查員具備調查能力，根據自行設計的問卷進行一對一調查。本調查共發(fā)放問卷488份，回收有效問卷476份，回收率97.5%。

研究對象納入排除標準：納入標準：(1)0～3歲兒童的家長；(2)父母為其主要照顧人之一；(3)父母經常使用微信；(4)識字且文化程度是初中或初中以上；(5)兒童身心健康、未見明顯疾病或殘疾；(6)兒童父母對本課題知情同意，自愿簽署知情同意書；(7)近一年內無搬遷計劃。排除標準：(1)排除不符合納入標準者；(2)排除資料不全者；(3)存在智力問題者；(4)不愿意或無法提供知情同意；(5)正在參與其他兒童意外傷害干預研究。本研究已通過復旦大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學研究倫理委員會同意，所有調查對象已簽署知情同意書。

2.研究工具

參照國內外兒童意外傷害相關評估問卷及文獻，如Maternal Childhood injuries Health Beliefs[7]、兒童危險行為核查表(IBC)[8]、C-PSAPQ量表[9]、傷害風險評估[10]等，結合我國兒童道路交通傷害實際發(fā)生情況，課題組自行擬定問卷，研制期間邀請兒童保健、兒科臨床、疾病與控制預防中心、婦保所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的專家開展咨詢會，確保調查問卷的有效性。正式調查開始前進行預調查完善。調查問卷主要包括兩部分：

(1)兒童及家庭基本情況調查問卷

包括兒童年齡、母親年齡、母親文化程度、母親職業(yè)、父親年齡、父親文化程度、父親職業(yè)、家庭總收入。

(2)乘車安全意識、知識、行為問卷

內容包括意識類5個條目、知識類4個條目、行為類6個條目。(1)意識類：回答“非常不同意、不同意、同意、非常同意”依次記為“1分、2分、3分、4分”，其中“孩子發(fā)生意外傷害是因為運氣不好”為反向問題，即回答“非常不同意、不同意、同意、非常同意”依次記為“4分、3分、2分、1分”。(2)知識類：回答正確計1分，未答對0分。(3)行為類：安全行為由1個安全座椅配置情況、3個安全座椅使用情況組成，“是否配置安全座椅”回答“否、是”記為“1分、5分”；“使用安全座椅的頻率”由“從不、很少、有時、經常、總是”依次記為“1分、2分、3分、4分、5分”；“孩子不喜歡，就不讓孩子坐安全座椅”及“路程近、車速不快就沒有用安全座椅”為反向問題，即由“從不、很少、有時、經常、總是”依次記為“5分、4分、3分、2分、1分”。危險行為由“從不、很少、有時、經常、總是”依次記為“5分、4分、3分、2分、1分”。分數越高，代表乘車行為越好。安全意識、知識、行為問卷內部一致性系數Cronbach′s α系數分別為0.85、0.78、0.81。

3.調查方法

項目調查員在調查開始前向社區(qū)0～3歲兒童家長介紹本次調查的目的、內容及研究意義，在取得理解與支持的基礎上，使用同一指導語向其闡述問卷填寫方法與注意事項。研究對象填寫完畢后立即收回，并核對檢查是否存在信息錯誤、題目漏項等情況，便于及時修正、補充。

4.統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1建立數據庫，Stata 15.0進行數據分析。采用描述性分析、Spearman相關分析、χ2檢驗。對于有序多分類的應變量，采用有序logistic回歸分析解釋變量之間的聯(lián)系，當模型無法通過平行性檢驗(Brant檢驗)時，使用廣義有序logistic回歸(gologit)[11]。此外，該方法打破了二元回歸分析的局限，進行多分類變量分析，同時可以根據實際情況排除人為因素進行模擬和分析。檢驗水準α= 0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兒童及其家庭基本情況

本次研究共調查476名0～3歲兒童的家長，其中居住嘉定鎮(zhèn)的249例(52.31%)，居住菊園新區(qū)的227例(47.69%)；年齡0～1歲168例(35.29%)，1～2歲151例(31.72%)，2～3歲157例(32.98%)；母親年齡25歲以下39例(8.2%)，25～29歲203例(42.9%)，30～35歲162例(34.2%)，35歲以上69例(14.6%)；母親文化程度高中及以下75例(15.75%)，大專103例(21.64%)，本科及以上298例(62.61%)；母親在機關、國有企事業(yè)單位工作的120例(25.21%)，外資、民營等企業(yè)的183例(38.45%)，其他173例(36.34%)；父親年齡18歲以下39例(3.8%)，25～29歲163例(34.4%)，30～35歲182例(38.4%)，35歲以上111例(23.4%)；父親文化高中及以下18例(13.92%)，大專90例(18.99%)，本科及以上318例(67.09%)；父親在機關、國有企事業(yè)單位工作的148例(31.16%)，外資、民營等企業(yè)的228例(48.00%)，其他99例(20.84%)；家庭總收入<10萬的46例(10.00%)，10～19萬167例(36.50%)，20～29萬143例(31.20%)，≥30萬102例(22.30%)；有車376例(78.99%)，無車100例(21.01%)。

2.兒童家長對兒童乘車安全意識及知識得分情況

從總體來看意識較差，其中對“意外傷害是可以預防的”家長意識最差，三個年齡組中家長安全意識獲得4分的比例分別為33.33%、37.29%、34.11%；認為“父母是幫助孩子建立安全意識的首要責任人”的情況相對較好，三個年齡組中0～1歲組和2～3歲組家長安全意識獲得4分的比例分別為50.39%和54.69%。從家長乘車知識知曉總分來看，有240人回答滿分(即4分)，滿分率為64.5%，2～3歲組滿分率最高，達67.97%。通過Spearman相關分析，意識及知識維度在各年齡段均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

3.兒童家長乘車行為情況

有車家庭的安全行為中，安全座椅配備率最高的是2～3歲組，為88.37%；從使用情況看，使用安全座椅頻率得5分的占27.66%，最高的1～2歲組僅31.36%；0～1歲組、1～2歲組和2～3歲組“路程近、車速不快就沒有用安全座椅”得5分的占比分別為49.43%、32.58%和36.70%；危險行為中，“讓/抱孩子坐副駕駛”相對多發(fā)，1～2歲組得2分和得3分的占比分別為2.08%和4.17%。Spearman相關分析結果顯示，除配備安全座椅外，其他乘車行為在各年齡段的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

4.兒童家長配置安全座椅及乘車行為有序logistic回歸分析

由于不使用安全座椅和發(fā)生危險行為的情況較少，分析時將使用安全座椅的和發(fā)生危險行為的情況按照“5分”、 “4分、3分”和“2分、1分”分為3組，分別賦值為“3”、“2”、“1”。通過對以乘車行為作為應變量，對兒童年齡、母親年齡、母親文化程度、母親職業(yè)、父親年齡、父親文化程度、父親職業(yè)、家庭總收入進行單因素分析后，將單因素分析中有意義的兒童年齡、父母文化程度以及安全意識和知識總得分作為自變量進行有序logistic回歸分析。結果顯示，兒童年齡、母親文化程度為是否配置安全座椅的影響因素(P<0.05)；母親文化、“意外傷害是可以預防的”為使用安全座椅頻率的影響因素(P<0.05)，所有因素中知識總得分未通過平行性檢驗；知識總得分為“讓/抱孩子坐副駕駛”行為發(fā)生的影響因素(P<0.05)(表3)。乘車行為“將孩子短暫單獨留在車里”、“孩子不喜歡，就不讓孩子坐安全座椅”及“路程近、車速不快就沒有用安全座椅”未發(fā)現影響因素(P>0.05)，且所有因素均通過平行性檢驗(表格略)。

表1 家長對兒童乘車安全意識及知識得分情況(n=376)

表2 兒童乘車安全行為與危險行為情況

表3 兒童乘車安全行為有序logistic回歸分析

討 論

1.兒童乘車安全行為較差，危險行為仍然存在

本研究顯示，兒童乘車配備情況較好，但使用情況較差，存在一定的危險行為。有車家庭中安全座椅配置率達78.7%，略高于上海市黃浦區(qū)兒童安全座椅使用率67.1%[12]，但低于美國的91%和瑞典的96%[13]，和發(fā)達國家間存在一定差距。本研究發(fā)現，安全座椅存在“配而不用”的現象，從不發(fā)生“孩子不喜歡，就不讓孩子坐安全座椅”和“因為路程較近、車速不快就沒有使用安全座椅”的分別占46.0%和39.3%，比例較低。“讓/抱孩子坐副駕駛”、“將孩子短暫單獨留在車內”的情況較少，行為明顯比2016年課題組在昆山調研情況好[14]，但各個年齡段發(fā)生危險行為的比例依然有10%左右。

2.乘車安全行為與危險行為的影響因素不同

結果顯示，對于安全行為，兒童年齡越大、母親文化程度越高越傾向于配備安全座椅；母親文化程度越高、“意外傷害是可以預防的”安全意識越好，安全座椅的使用頻率越高。本研究發(fā)現，兒童年齡與母親文化程度對兒童乘車行為有影響，與李為翔等人的研究結果一致[15]。此外還發(fā)現家長安全意識對采取安全行為十分重要，家長在掌握復雜知識前需要意識的支持，樹立意外傷害預防意識能提高安全座椅的使用頻率，而家長抱有僥幸心理時會降低安全座椅的使用頻率。此外并沒有發(fā)現“孩子不喜歡，就不讓孩子坐安全座椅”和“因為路程較近、車速不快就沒有使用安全座椅”的影響因素，可能因為家長不主動采取安全行為已成為一種普遍現象，針對安全座椅使用情況不好的情況，需要探索其他的干預方式。

對于危險行為，家長安全知識掌握越好，存在“讓/抱孩子坐副駕駛”的危險行為越少。本次研究中家長安全知識總分滿分率達64.5%，高于上海長寧區(qū)0～3歲兒童家長乘車安全知識應答正確率[16]，相比其他意外傷害知識知曉率低[17]，乘車安全知識成為干預的重點。而沒有發(fā)現“將孩子短暫單獨留在車里”的影響因素，可能由于目前危險行為發(fā)生較少，需要進一步降低時將面臨更大的困難。

3.建議及對策

在擬定干預措施時，既要關注行為的發(fā)生情況，也要重視其影響因素。上述研究結果顯示，不同行為的發(fā)生率和影響因素之間存在很大差異，為干預提供了重點。比如危險行為雖然發(fā)生率較低，但危害性極大，給兒童及其家庭造成不可逆的傷害，應采取相應措施消除危險行為；而復雜的安全行為則需要多層次的干預，不僅僅是簡單的知識普及。

Haddon模型[18]提供了從兒童自身、中介物、物理和社會環(huán)境的角度進行總體干預的框架。為預防傷害采取的干預措施應結合該人群的特征[19]，對于0～3歲兒童，除了家長主動學習外，還可以依托社區(qū)兒保門診，結合安全座椅的使用對其開展相關教育。目前廣覆蓋的社區(qū)兒童保健服務網絡已經建成，《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》也提出“預防傷害”是重要的任務，因此社區(qū)應充分發(fā)揮在兒保健康管理和安全普及工作的優(yōu)勢，結合行為的發(fā)生情況和影響因素，對不同行為采取側重點不同的干預措施。對于主動采取安全行為的干預，應從兒童及家長自身特征和安全意識入手；對于避免危險行為的干預，應重點關注安全知識普及；但對于未發(fā)現影響因素的行為(如“路程近、車速不快就沒有用安全座椅”)，現有知識和意識難以發(fā)揮作用，可能需要更具有針對性的知識(尤其是與傷害嚴重程度及風險相關的知識)和一些強制性的干預措施，例如深圳市出臺的《深圳經濟特區(qū)道路交通安全違法行為處罰條例》明確規(guī)定了對于4歲以下兒童未使用安全座椅的處罰[20]。但本研究存在一定局限性，由于對兒童年齡進行分層，在一定時間段內采取目的抽樣方法，調查結果存在偏倚。

綜上所述，干預應考慮不同乘車行為的發(fā)生情況及其影響因素，通過社區(qū)兒保人員的干預來促進家長有效監(jiān)管兒童，有針對性采取相應措施，從而促使其主動增加安全行為、減少危險行為。