全科團隊社區老年慢性病管理現狀及影響因素研究*

羅 盛 王求禹 張 錦 李 偉△ 于慧慧 秘玉清 徐景菊 王夢雪

【提 要】 目的 分析全科團隊成員社區老年慢性病管理現狀，找出全科團隊成員在社區老年慢性病管理過程中存在的問題并識別其影響因素，為提升慢性病管理水平提供依據。方法 運用率、構成比、均數±標準差等指標描述性分析全科團隊社區老年慢性病管理現狀；運用多重線性回歸和路徑分析識別全科團隊開展社區老年慢性病管理的影響因素及作用機制。結果 全科團隊社區老年慢性病管理服務項目總體開展情況得分為(68.88±16.20)分。各維度服務項目的得分情況從高到低依次為健康教育與促進維度、慢病診斷與治療維度、慢病護理與康復維度。多因素分析結果顯示，全科團隊職責分工、知識技能、崗位培訓、居民健康素養、聘用類型5個指標是全科團隊開展社區老年慢性病管理的主要影響因素。結論 樣本地區已采取全科團隊管理模式進行社區老年慢性病管理，慢性病管理情況總體處于中等水平。需從制度層面、管理層面、個體層面實行改善措施，以優化全科團隊社區慢性病管理。

國務院印發的《健康中國行動(2019-2030年) 》顯示，我國60歲及以上老年人口達2.49億，占總人口的17.9%，近1.8億老年人患有慢性病，且一人身患多種慢性病現象嚴重。慢性病的發病率及死亡率較高，嚴重威脅老年人的生命健康，也成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題[1-2]。隨著慢性疾病嚴重程度的增加，實施科學有效的慢性病管理變得十分重要。世界衛生組織提出，開展以社區為單位的綜合防治是防控慢性病的有效策略之一[3]。預防和減少慢性病的發生及降低慢性疾病負擔，已成為當前社區慢性病管理工作的重點[4]。然而，目前的社區老年慢性病管理受碎片化管理模式及傳統醫學模式的影響，存在管理信息系統還不健全、預防保健效果差、心理健康問題嚴重、醫療資源不足、服務項目不全面、居民自我健康管理意識差等問題[5-6]。為提高社區衛生綜合服務質量和服務效率，基層醫療衛生機構探索開展的以全科醫生為核心，輔以社區護士和公共衛生醫師的全科團隊管理模式，成為我國基層衛生服務的主要形式之一[7]。本研究依據慢性病三級預防理論，從健康教育與促進、慢病診斷與治療、慢病護理與康復三個維度，探究全科團隊社區老年慢性病管理現狀及優化策略，為提高全科團隊社區慢性病管理水平提供理論與實證依據，以強化慢性病防控效果，降低慢性疾病負擔，提高慢病老年人的生存質量。

資料與方法

1.研究對象

2.研究方法

根據課題組前期研究成果，在查閱國內外與社區老年慢性病管理相關的文獻、法律法規、政策文件等，以及咨詢相關領域專家和社區工作者的基礎上，科學地進行問卷設計與修正。問卷內容包括：(1)全科團隊社區老年慢性病管理服務調查表，包括基本情況(性別、年齡、文化程度、職稱等)、工作情況(培訓與教育情況、工作意向及福利待遇等情況)、全科團隊社區老年慢性病管理服務現狀(理論掌握能力評價、實踐操作能力評價、項目開展程度)；(2)基層醫療衛生機構慢性病管理開展現狀調查表，包括機構人員、基礎設施等基本情況、社區老年慢性病管理項目實施現狀。采用Cronbach′α系數、因子分析進行問卷的信效度檢驗。經檢驗，Cronbach′α=0.874，表明本問卷內部一致性較好。KMO檢驗系數為0.632>0.5，Bartlett 的球形檢驗χ2=8673.16，P<0.001，主因子解釋了總變異的76.42%，表明本問卷結構效度較好。(3)社區老年慢性病管理服務項目指標體系：依據慢性病三級預防理論，將社區老年慢性病管理服務項目劃分為健康教育與促進、慢病診斷與治療、慢病護理與康復三個維度。經過兩輪德爾菲專家咨詢，最終形成包括健康教育與促進維度8項指標、慢病診斷與治療維度6項指標、慢病護理與康復維度6項指標，共20項指標的社區老年慢性病管理服務項目指標體系。經檢驗，Cronbach′α=0.853，表明項目指標體系內部一致性較好。KMO檢驗系數為0.685>0.5，Bartlett的球形檢驗χ2=8793.17，P<0.001，因子解釋了總變異的75.21%，表明本問卷結構效度較好。依據構建的指標體系，采用Likert 5級評分法，由全科團隊成員對每個項目進行打分，開展程度從低到高為1～5分，得分范圍為20～100分。

3.統計分析

采用EpiData 3.1建立數據庫，應用SPSS 20.0、AMOS 24.0軟件進行統計分析。運用率、構成比等指標描述性分析全科團隊社區老年慢性病管理現狀；運用多重線性回歸和路徑分析定量識別全科團隊開展社區老年慢性病管理的影響因素及作用機制。

結 果

1.基本情況

本研究共調查某市基層醫療衛生機構83所，從事社區老年慢性病管理工作的全科團隊成員394名。其中，男性75人(19.00%)，女性319人(81.00%)，男女比為1：4.25；年齡最小為19歲，年齡最大為66歲，平均年齡為(35.27±9.3)歲，25～45歲年齡段的醫護人員居多；在婚289人(73.40%)，非在婚105人(26.60%)；本科及以上學歷者所占比重最大，占48.50%，高中及以下學歷者所占比重最小；41.60%的衛生人員所學專業為臨床醫學，135人(34.30%)為護理學，30人(7.60%)為公共衛生與預防醫學；正式在編人員192人(48.70%)，合同制員工160人(40.60%)，臨時員工42人(10.70%)；初級職稱人員占比最高，為172人(43.70%)，中級職稱人員115人(29.20%)，高級職稱人員占比最少，僅為11人(2.80%)。所調查醫護人員的月工資收入主要集中在2000～4000元；在社區工作5年以上的醫護人員居多，為191人(48.50%)。大部分社區衛生人員是由公立醫院轉到基層衛生機構，296人(75.10%)在從事社區工作之前任職于各級公立醫院，而有98人(24.90%)在畢業后直接到社區機構工作。

2.全科團隊社區老年慢性病管理開展情況

調查結果顯示，全科團隊社區老年慢性病管理服務項目總體開展情況得分為(68.88±16.20)分。各維度服務項目的得分情況從高到低依次為：健康教育與促進、慢病診斷與治療、慢病護理與康復。具體如表1所示。

表1 社區老年慢性病管理項目開展情況

3.全科團隊成員社區老年慢性病管理影響因素的單因素和多因素分析

以全科團隊社區慢性病管理開展總得分作為因變量，以全科團隊成員的性別、年齡、婚姻狀況、職稱、文化程度、聘用類型、月收入、社區工作年限、崗位培訓情況、收入滿意度、福利滿意度、激勵滿意度、績效考核滿意度、繼續工作意愿、社區慢性病管理發展前景、工作制約條件(衛生人力資源缺乏、全科團隊專業知識和技能欠缺、居民健康素養不高、衛生資金不足、缺少業務場所)、全科團隊成員服務認知總評價(職責分工明確、服務內容熟悉、服務能力滿意)作為自變量，按照α=0.05檢驗水準進行方差分析或t檢驗，共篩選出17個有統計學意義的變量(P<0.05)(見表2)。以全科團隊社區老年慢性病管理開展程度評價總得分作為因變量，以單因素分析有統計學意義的17個變量作為自變量，進行多重逐步線性回歸分析，其中無序多分類變量(聘用類型)以啞變量引入方程，設置變量進入方程的納入標準sle=0.05，移除方程的排除標準sls=0.10。多重線性回歸模型的F統計量值為24.664，P<0.001，說明模型有統計學意義。經共線性診斷，TOL>0.9，VIF<1.1，說明本回歸方程不存在共線性問題。結果顯示，職責分工、全科團隊知識技能、崗位培訓、居民健康素養、聘用類型5個指標進入回歸方程，是影響全科團隊成員開展社區老年慢性病管理的主要因素。其中，職責分工、知識技能和崗位培訓對全科團隊社區老年慢性病管理開展程度的影響程度較大。變量賦值見表3，參數估計值如表4所示。

表2 單因素分析結果

表3 變量賦值說明

4.全科團隊社區老年慢性病管理影響因素路徑分析

利用AMOS 24.0軟件對上述具有相關性的因素進行路徑分析，由效應分解表可知，全科團隊知識技能、居民健康素養對全科團隊社區老年慢性病管理的開展產生直接影響，路徑系數分別為-0.23、-0.14。職責分工可直接對全科團隊社區老年慢性病管理的開展產生影響(-0.17)，還可通過全科團隊知識技能產生影響(-0.04)，總效應為-0.21。崗位培訓可直接對全科團隊社區老年慢性病管理的開展產生影響(-0.09)，還可通過全科團隊知識技能產生影響(-0.02)，總效應為-0.11。根據變量矩陣與相關專業知識構建模型，繪制模型圖。采用最大似然法檢驗模型，并通過修正指數對模型進行修正，最終得到修正后的模型見圖1。

表4 多重逐步線性回歸分析參數估計值

圖1 全科團隊成員社區老年慢性病管理影響因素路徑圖

討 論

1.全科團隊社區老年慢性病管理開展情況

本次研究結果顯示，在社區老年慢性病管理的健康教育與促進、慢病診斷與治療、慢病護理與康復三個維度上，健康教育與促進維度的服務項目開展程度最高，在此項目上慢病服務人員對居民的營養飲食指導、運動鍛煉指導和慢性病知識宣教開展程度較好；心理健康咨詢與指導、環境衛生指導、睡眠與休息指導是健康教育與促進維度開展程度最低的三項服務內容。由心理問題導致的慢性疾病發病率有上升趨勢，如抑郁癥、腦衰弱綜合征等[9]。而目前社區對于居民的心理健康管理，沒有制定具有針對性的實施方案，對居民心理問題重視不足，導致由心理問題引起的慢性疾病防治效果不佳。

在慢病診斷與治療維度的服務項目中，開展程度較高的服務項目分別為健康體檢、建檔信息動態管理、隨訪評估，開展程度較低的服務項目依次為分類干預、疾病篩檢、社區衛生診斷。經調查，社區服務機構均能夠按照《國家基本公共衛生服務規范》要求每年組織居民健康體檢，每季度進行上門隨訪，為居民測量血壓、血糖，指導生活方式，觀察病情，進行用藥指導等。而分類干預開展情況不理想，沒有較為細化的分類標準和干預規范，部分管理人員專業知識技能缺乏，同時缺少專業的統計工作人員，導致社區衛生診斷工作開展程度低。

慢病護理與康復是社區開展程度最低的慢性病管理項目，其中開展程度較高的服務項目分別為用藥指導、基礎護理、康復訓練，開展程度較低的服務項目依次為照護者指導、心理調適、中醫護理。由于政府財政投入不足，社區人力資源相對缺乏，儀器設備配備不全，影響了護理與康復工作的開展[10]。慢性病患者在經受身體病痛的同時，心理壓力也會越來越大，在長期的治療過程中對抗疾病的信心逐漸降低，這就需要社區能夠及時對患者進行心理問題診斷和調適。而目前對于患者的心理調適，社區沒有完整的解決方案，相對忽視患者的心理問題管理。

2.全科團隊成員社區老年慢性病管理影響因素分析

多因素分析結果顯示，職責分工、全科團隊知識技能、崗位培訓、居民健康素養、聘用類型是影響全科團隊成員開展社區老年慢性病管理的主要因素。其中，職責分工與服務開展程度呈負相關關系，即職責分工越明確，服務開展程度越高。在實際調查過程中，不清楚自己職能定位的全科團隊成員占29.5%，相比職能定位明確的衛生人員，其慢性病管理開展程度較差。結果說明，目前基層管理機制存在缺陷，全科團隊內部職能定位模糊，沒有明確的分工體系，缺乏有效的工作溝通機制，導致績效考核不盡合理，不能根據實際工作量和工作內容進行績效管理，從而影響全科團隊的工作積極性，降低了全科團隊社區老年慢性病管理質量和效率。

全科團隊知識技能與服務開展程度呈負相關關系，即全科團隊成員的知識和技能水平越高，服務開展程度越高。調查發現，47.5%的調查對象認為全科團隊知識和技能缺乏，42.1%的醫護人員對慢性疾病防治知識不夠了解，34.0%的醫護人員對基本公共衛生服務規范不夠了解，33.8%的醫護人員對慢性疾病人群分類不明確，33.2%的醫護人員對慢性病管理服務內容和服務流程不夠了解，29.2%的醫護人員對慢性病管理各項操作不熟練。樣本地區全科團隊專業知識缺乏，技術水平不高，這與相關研究[11]結論一致。原因可能是基層崗位培訓落實不到位，局限于理論知識培訓，忽視理論知識與實踐技能培訓的結合，不能滿足基層衛生事業的發展要求。目前，基層衛生機構與上級醫院的合作大多流于形式，大型綜合醫院沒有發揮好對基層醫療衛生的推動作用[12]，不能為基層醫療衛生提供健全的人才培養體系，不利于基層衛生人才隊伍建設。

崗位培訓與服務開展程度呈負相關，即對于未參加崗位培訓的衛生人員，參加培訓的人員其服務開展程度較高。經調查，75.90%的全科團隊成員參加過慢性病相關內容培訓，而大多數團隊成員平均一年內參加崗位培訓的時間低于10小時(占43.10%)，參加崗位培訓的次數低于5次(占52.30%)。大多數參加培訓的醫護人員認為培訓效果較好，對工作很有幫助。工作太忙、缺少培訓機會、缺少培訓經費是阻礙衛生人員參加崗位培訓的主要因素。研究發現，衛生人員的文化程度越高，其崗位培訓效果越好，服務開展程度越高。其原因可能是文化程度高的衛生人員，其提升專業素養和工作能力的需求較高，學習主動性強，對于培訓知識的接受程度更高，能夠更好地利用理論知識指導臨床實踐[13]。

居民健康素養與服務開展程度呈負相關，即居民健康素養越高，服務開展程度越高。經調查，73.4%的衛生人員認為社區居民健康素養較低，32.3%的衛生人員認為社區居民對自己提供的服務不夠信任。調查發現，社區居民的健康素養處于較低水平，自我健康管理意識較差，慢性疾病預防保健知識匱乏。相關研究[14]表明，慢性疾病的發生與不良的行為生活方式有密切聯系，只憑治療手段無法有效控制慢性疾病的發展，必須與健康管理相結合。只有對居民的不良行為生活方式進行指導干預，才能有效控制慢性疾病的發生發展。在慢性病管理過程中，開展健康教育，進行慢性病防治知識宣教，提高居民健康素養，才能有效改善不良行為生活方式，強化慢性病防控效果[15]。

聘用類型與服務開展程度呈負相關關系，即正式員工的服務開展程度比臨時工和合同工更高。經調查，正式在編人員有192人(48.70%)，合同制員工和臨時員工所占比重較大，為51.3%。基層人員“缺編”問題持續存在，編制標準一直沿用上世紀的標準，已不能滿足當前醫療事業的發展要求，嚴重影響了健康服務的開展[16]。原因可能是為應對衛生服務需求與衛生人員短缺之間的矛盾，基層醫療衛生機構大量招聘合同工和臨時工。由于編制緊缺，工資標準較低，嚴重降低了衛生人員的工作積極性，導致人才流動問題突出。

總之，目前的社區老年慢性病管理仍存在諸多問題，為提高全科團隊社區慢性病管理水平可以采取以下措施：(1)在制度層面上，加強基層慢性病防治的政策支持及經費投入；推進衛生信息化建設，科學構建醫療聯合體系；加強人才培養，建立社區老年慢性病管理學術體系。(2)在管理層面上，深化融入健康管理理念，促進“醫防協作” 慢性病管理；加強人才隊伍建設，提升全科團隊服務能力；實施激勵性薪酬制度，完善績效考核機制；細化社區老年慢性病服務內容，明確全科團隊職責分工；發揮中醫藥優勢，探索中西醫結合的慢性病防治路徑。(3)在居民層面上，通過多樣化的健康教育和定期家庭隨訪提高居民健康素養，改善不良行為生活方式；加強居民自我健康管理指導，積極應對慢性疾病挑戰。