基于集聚度和泰爾指數的珠三角九市衛生資源配置公平性分析*

郭壹凡 曾志嶸，2△

【提 要】 目的 分析評價2015-2019年珠江三角洲衛生資源配置，為區域衛生資源規劃提供科學依據和建議。方法 采用衛生資源集聚度、泰爾指數，從地理、人口兩個維度分析珠三角9個城市的衛生資源配置情況。結果 珠三角大部分城市的衛生資源集聚度大于1，集聚度比值呈現逐年遞增趨勢，各類衛生資源泰爾指數總體差異呈穩定趨勢，組內差異貢獻率較高。結論 珠三角地區衛生資源總體供給水平較高，但其公平性有待進一步提高，衛生資源配置的不公平性主要受經濟圈內影響。建議持續增加衛生資源總量投入，優化經濟圈內衛生資源配置公平性，調整衛生人力資源區域分布。

優化醫療衛生資源配置是深化醫療衛生體制改革、保障基本改革衛生服務的重要前提[1]。總結現有對衛生資源配置公平性的研究文獻發現，目前針對衛生資源配置公平性的研究側重于省級行政區[1-3]，尚未有針對城市群及內部經濟圈衛生資源配置情況的研究；且大多數研究習慣于用單一方法評估，如徐淑濤等[4]采用聚集度，伍鈺等[5]采用泰爾指數，鮮有結合多方法、多維度相互驗證的研究。本研究利用泰爾指數和集聚度從人口和地理維度對珠江三角洲(簡稱珠三角)2015-2019年衛生資源配置進行分析研究。珠三角地區作為改革開放的先行示范區，了解該地區衛生資源配置公平性，可以填補城市群衛生資源配置的研究空白，也可以為城市群醫療衛生事業協調規劃發展提供參考。

資料與方法

1.資料來源

數據全部來源于廣東省統計局歷年《廣東省統計年鑒》和廣東省衛生健康委員會等相關政府網站公開的統計數據資料。

2.三大經濟圈劃分方法

《珠江三角洲地區改革發展規劃綱要(2008-2020年)》(簡稱《規劃綱要》)是國家發展改革委員會在2008年發布的規劃發展指導性文件，該文件在國家層面上明確了珠三角一體化發展的指導方針。為貫徹落實《規劃綱要》中的區域一體化發展，廣東省政府基于經濟發展、地理位置、歷史文化等因素，將珠三角九個城市劃分為廣佛肇經濟圈(廣州、佛山、肇慶)(簡稱廣佛肇)、珠中江經濟圈(珠海、中山、江門)(簡稱珠中江)、深東惠經濟圈(深圳、東莞、惠州)(簡稱深東惠)三個區域。

3.研究方法

(1)集聚度

衛生資源集聚度是通過某地擁有的衛生資源數量與該地人口數的比值來反映該地在特定地區內的衛生資源集聚程度的指標[6]。其計算公式如下：

(1)

式(1)中，HARD指珠三角地區某i市或部分區域的某一類衛生資源的集聚度，HRi指i市擁有的衛生資源數量，HRn指珠三角擁有的衛生資源數量，Ai指i市的土地面積，An指整個珠三角的土地面積。

人口集聚度是通過某地的土地面積與該地人口數的比值來反映該地在特定地區內人口集聚程度的指標。其計算公式為：

(2)

式(2)中，Pi是指珠三角某i市或部分區域的年末戶籍人口數，Pn是指珠三角年末戶籍人口數總和。

一般來說，當HARD大于1時，說明該區域衛生資源按地理配置的可及性較高；當HARD與PAD之比趨于1時，說明該地區衛生資源剛好能夠滿足該地區人口的醫療需求。若比值大于1，表明該地區衛生資源按人口分布的均等性較高。

(2)泰爾指數

泰爾指數本是通過信息理論中熵的概念來測量收入的不均等，本研究將其引申至衛生經濟領域用于研究區域衛生資源配置公平性[7]，泰爾指數值越低，相應地該區域衛生資源配置公平性越好。運用方差分析的思想將總泰爾指數分解為經濟圈內泰爾指數和經濟圈間泰爾指數，相當于珠三角地區總的衛生資源配置差異是由經濟圈內衛生資源配置差異和經濟圈間衛生資源配置差異兩者構成的。其計算公式為：

①計算各個經濟圈的泰爾指數

(3)

式(3)中，Pgi指第g組第i市的人口/地理面積在總體中的占比，Ygi是指第g組第i市的衛生資源數量在總體中的占比。

②計算各個經濟圈內部的泰爾指數

(4)

式(4)中，Pg指第g組人口/面積在總體中的占比。

③計算各個經濟圈之間的泰爾指數

(5)

式(5)中，Yg指第g組的衛生資源數量在總體中的占比。

泰爾指數可以衡量各經濟圈內資源配置差距和經濟圈間資源配置差距分別對總差距的貢獻，其中T總=T內+T間，組間貢獻率=T間/T總，組內貢獻率=T內/T總。組間貢獻率和組內貢獻率代表的是各類衛生資源的配置公平性差異來源及組間和組內差異對其影響程度大小。

結 果

1.珠三角衛生資源配置現狀

2015-2019年珠三角衛生資源擁有量整體逐年增長。2019年底衛生機構床位數總和達313421張，年均增長率5.45%，衛生技術人員數和執業(助理)醫師數分別達到524680人和200736人，其中，衛生技術人員的年均增長率為6.95%，執業(助理)醫師的年均增長率為9.19%。每千人口配置衛生資源量也在持續增長，其中每千人口床位數年均增長率最低(1.87%)；每千人口執業(助理)醫師年均增長率最高(5.86%)。(表1)。

表1 2015-2019年珠三角衛生資源配置

2.衛生集聚度分析

(1)按地理配置的衛生資源集聚度

2015-2019年珠三角九市的衛生資源集聚度基本呈現逐年遞增的趨勢。以2019年為例，廣州、佛山、深圳、東莞、珠海的衛生資源集聚度均大于1，其中深圳市的各類衛生資源集聚度最高。肇慶市、惠州市、江門市各類衛生資源集聚度遠遠小于1，且衛生資源的地理可及性并未提高。經濟圈內部各類衛生資源的集聚度差異較大，其中深東惠經濟圈內部差距最大，其次是廣佛肇(圖1)。

圖1 2019年珠三角九市衛生資源集聚度

(2)按人口配置的衛生資源集聚度比值

除部分地區在2015-2019年間衛生資源集聚度比值有小幅度下跌外，其余地區各項衛生資源集聚度比值均逐年遞增。其中深東惠的比值最大，最小是珠中江，說明深東惠衛生資源相對過剩，能夠較好地滿足公眾需求。珠三角的9個城市中，東莞市的衛生機構數、床位數、衛生技術人員、執業(助理)醫師的集聚度比值均最高，江門的執業(助理)醫師的集聚度比值最低。見表2。

3.泰爾指數分析

(1)泰爾指數現狀及變化趨勢

2015-2019年，珠三角在人口維度下各類衛生資源總泰爾指數介于0.0539～0.1249之間，未出現明顯的上升或下降趨勢，總差異處于穩定波動狀態。床位數的泰爾指數最小，執業(助理)醫師的最大，衛生機構數的組間泰爾指數大于組內泰爾指數，其余衛生資源的組內泰爾指數都大于組間泰爾指數；在地理維度下，各類衛生資源總泰爾指數介于0.2076～0.6174之間，且四年間逐年遞增，所有的組內泰爾指數均大于組間泰爾指數，組間公平性差異較小(表3)。

表2 珠三角地區2015-2019年衛生資源集聚度比值

(2)泰爾指數貢獻率

在人口維度下，2015-2019年三大經濟圈的床位數、衛生技術人員、執業(助理)醫師的組內泰爾指數對總泰爾指數貢獻率均超過75%。而衛生機構數組間貢獻率大于組內貢獻率。從地理維度分析，床位數、衛生技術人員、執業(助理)醫師的組內貢獻率都在90%以上；珠三角衛生資源的組內貢獻率和組間貢獻率在2015-2019年間基本上處于小幅度波動狀態，而衛生機構數的組間貢獻率和組間貢獻率波動幅度最大(表3)。

表3 2015-2019年珠三角泰爾指數分解及貢獻率

討 論

1.珠三角地區整體衛生資源總量不斷遞增，不同城市供給水平差異大

珠三角地區2015-2019年衛生資源總量逐年遞增，到2019年底，珠三角地區每千人口床位數8.4張，其中東莞市最高為13.16張，肇慶市最低4.1張，表明珠三角地區各項指標均超額完成《廣東省醫療衛生服務體系規劃(2016-2020年)》(簡稱《廣東省規劃》)中制定的2020年指導性目標，且高于全國平均水平，但當前仍存在衛生資源供給不符合當地經濟發展水平的矛盾和資源配置地區分化的問題，這與李小亭等[8]、林金雄等[1]的研究結果相一致。對此，研究者建議在《廣東省規劃》提出建設衛生強省、打造健康廣東的背景下，珠三角地區需率先做出改變，控制衛生總費用的不合理增長，打破衛生資源的地域行政壁壘，協同做好各城市衛生資源投入規劃，整合優質衛生資源，注重衛生資源的合理布局。

2.人口維度衛生資源公平性優于地理維度

衛生資源分配公平性是決定公共衛生服務可及性的關鍵因素[2]。人口維度下泰爾指數明顯小于地理維度下泰爾指數，說明人口維度下衛生資源公平性優于地理維度下，這與以往的研究結果相類似[9]。導致這種現象的原因可能是我國長期以每千人口配置標準來衡量衛生資源的公平性，相關部門規劃衛生資源配置以指標為導向，經常忽略地理位置、衛生服務半徑對公平性的影響[9]，應科學合理地看待衛生資源地理公平性和人口公平性問題。各地需采取針對性的措施，提高衛生資源按人口分布的均等性是人口密集區的第一要務，而對于地廣人稀的地區，將服務半徑納入考量，是保障當地居民健康服務需求的必要前提。

3.基于地理維度下經濟圈內衛生資源供給差距大

地理維度下，珠三角床位、衛生技術人員、執業(助理)醫師的組內貢獻率均在90%以上，衛生機構數組內貢獻率逐年遞增。這與珠三角地區衛生資源集聚度結果是一致的。其原因可能是像廣州、深圳類似的經濟圈內中心城市對醫療資源的虹吸效應明顯，但經濟圈內部衛生資源的共享機制尚未健全，且衛生資源利用效率低[10]。因此，建議遵循調整增量，優化存量的原則來改革衛生資源配置現狀[11]。在調整增量方面，增加高層次衛生人才的數量是重中之重。加大對醫療衛生領域的財政投入，加強不同層級醫療衛生機構衛生資源配置的機動性，建立區域衛生資源配置的縱向動態優化協同機制，包括加快推動醫師多點執業制度、建立區域檢驗(影像)中心。優化存量方面，政策上建議政府把著力點放在構建衛生人力資源的地區良性流通機制，注重發揮人力資源地域間的傳導效應，引導應屆醫學生及青年醫生向欠發達城市和基層流動[10]；制度上打破現行人事制度的管制，合理優化住院醫師規培制度，構建醫生多點執業共享平臺；管理上提高醫療衛生管理隊伍專業化、職業化水平，保障衛生資源的高效利用[12]。

4.基于人口維度下經濟圈間醫療機構配置公平性差

人口維度下，珠三角地區衛生機構數的組間泰爾指數貢獻率逐年遞增，各經濟圈衛生機構數集聚度比值也驗證了這一點，說明人口維度下經濟圈間衛生機構配置公平性差?？赡芘c珠三角各城市人口數差距較大有關。因此，政府要有計劃地加強政策傾斜性和引導性。第一，通過設立區域醫療中心，擴大中心城市優質衛生資源的輻射范圍；第二，充分發揮政府保障公平的作用，積極開展對口支援幫扶工作，將幫扶工作的重點由“幫”轉向“扶”，將優質的醫療衛生資源留給當地居民，推動發達地區的優質衛生資源向次發達地區轉移；第三，鼓勵社會資本參與，加快構建多元辦醫格局[10]。