實時超聲監測不同通氣壓力對腹腔鏡手術患者胃脹氣及惡心嘔吐的影響*

嚴小健 蒙斌 鐘品華

腹腔鏡手術是近年來開展的一種需要在腹壁上打3、4 個洞，通過鏡子觀察腹腔形態，同時對于病損部位進行手術治療的微創手術[1-2]。目前，腹腔鏡手術已廣泛應用于多個科室，取得了較好的臨床效果。但是腹腔鏡術后常會出現胃脹氣及惡心嘔吐等并發癥，不符合快速康復理念[3-4]。通氣壓力是影響腹腔鏡手術效果和術后并發癥的一個因素，因而合適的通氣壓力是手術成功和預后的保障。臨床上常采用超聲測量胃竇部橫截面積（cross sectional area，CSA）來確定最佳壓力值[5-7]。因此，本研究考慮到國人體質不同及超聲誘導等緣故，故根據通氣壓力（10、15、20 cmH2O）進行分組，以探究實時超聲監測不同通氣壓力對腹腔鏡手術患者胃脹氣及惡心嘔吐的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月贛州市南康區第二人民醫院收治的60 例腹腔鏡手術患者。納入標準：（1）ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級，且無困難氣道、食道和腹部疾病等；（2）年齡18～60 歲；（3）擬行腹腔鏡手術。排除標準：（1）依從性差；（2）有腹腔鏡手術禁忌證或無法配合手術；（3）臨床資料不全或存在精神障礙。采用隨機數字表法將患者分為A1組、A2 組、A3 組，每組20 例。本研究得到醫院倫理委員會同意，患者及其家屬同意。

1.2 方法 進入手術室，監測患者生命體征。患者取仰臥位，使上腹部能夠全部顯露，利用探頭掃查，面罩通氣前（T0）時測量胃竇上下徑（D1）及前后徑（D2），計算胃竇 部CSA，CSA=π×D1×D2/4。開放靜脈通路，行麻醉誘導。以咪達唑侖（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規格：2 mg∶2 mL）0.06 mg/kg、舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：100 μg∶2 mL）0.4 μg/kg、依托咪酯（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022999，規格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg 和苯磺酸順阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.2 mg/kg 的順序靜脈注射。睫毛反射消失后由同一名麻醉醫生放置口咽通氣道行面罩正壓通氣。A1、A2、A3 三組分別使用10、15、20 cmH2O 壓力的面罩通氣。通氣模式選用壓力控制法，通氣頻率15 次/min。面罩通氣180 s（T1）時由同一名超聲科醫生再次測量并計算胃竇部CSA。以吸入1%～3%七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規格：120 mL）維持麻醉，持續靜脈輸注0.5～1.0 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030199，規格：2 mg），間斷推注苯磺酸順阿曲庫銨，BIS 值維持40～60。手術結束時靜脈注射托烷司瓊（生產廠家：山東齊都藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20163116，規格：2 mg∶2 mL）5 mg 預防嘔吐和氟比洛芬酯[（生產廠家：遠大生命科學（武漢）有限公司，批準文號：國藥準字H20133246，規格：5 mL∶50 mg]50 mg 術后鎮痛。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較三組T0和T1時CSA、胃腸脹氣發生情況。胃腸道潴留氣體量＞150 mL 即為胃腸脹氣。（2）比較三組T1時低氧血癥發生情況、潮氣量（tidal volume，VT）和呼氣末二氧化碳分壓（fractional con-centration of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。（3）比較三組手術時間、術后48 h 胃腸脹氣和惡心嘔吐發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 A 組男9 例，女11 例；年齡18～69 歲，平均（43.28±11.05）歲；ASA 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級12 例；膽囊結石8 例，闌尾炎7 例，胃十二指腸潰瘍5 例。B 組男10 例，女10 例；年齡18～70 歲，平均（42.87±11.22）歲；ASA 分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級11 例；膽囊結石7 例，闌尾炎7 例，胃十二指腸潰瘍6 例。C 組男10 例，女10 例；年齡18～70 歲，平均（43.98±12.01）歲；ASA 分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級10 例；膽囊結石7 例，闌尾炎6 例，胃十二指腸潰瘍7 例。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組T0和T1時CSA 和胃腸脹氣發生情況比較 T0時，三組CSA 和胃腸脹氣發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1時，A1 組和A3 組CSA 均大于A2 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。T1時，三組CSA 和胃腸脹氣發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組T0和T1時CSA和嚴重胃腸脹氣發生情況比較

2.3 三組低氧血癥發生情況、VT 和PETCO2比較 三組低氧血癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T0時，三組VT、PETCO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。T1時，A1 組和A3 組VT、PETCO2均高于A2 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 三組手術時間、術后48 h 胃腸脹氣和惡心嘔吐發生情況比較 三組手術時間和術后48 h 惡心嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。三組術后48 h 胃腸脹氣發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。A2 組術后48 h 胃腸脹氣發生率低于A3 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組手術時間、術后48 h胃腸脹氣和惡心嘔吐發生情況比較

3 討論

惡心嘔吐是手術時間較長的外科手術中較為常見的一種并發癥，手術時間越長，術后惡心嘔吐的發生率越高[8]。此外，隨著麻醉方式的發展，全身麻醉以其術中無知覺、安全、舒適、創傷較小等優勢被患者所認可，常見于腹腔鏡手術[9]。但全身麻醉也是引起腔鏡手術術后惡心嘔吐的一大誘因。

CO2氣腹為手術提供足夠的空間和視野，避免意外損傷其他臟器，被廣泛應用于腹腔鏡手術中，但也存在著易引起下肢靜脈淤血、內臟血流減少、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒等并發癥的缺點[10-11]。這主要是因為通氣壓力過高致胃腸內氣體過多[12]，大大增加了手術風險，因而選擇適宜的通氣壓力是提高手術效果，降低并發癥發生率的關鍵所在。但目前尚不十分清楚腹腔鏡手術患者的適宜通氣壓力[13-15]。

反流誤吸是腹腔鏡手術麻醉期間較為嚴重的并發癥之一，會導致急性呼吸道梗阻、缺氧和高碳酸血癥等的發生，嚴重危害患者的生命[16-17]。CSA 可以提供胃內容物的類型及容積，有助于麻醉醫師對飽胃患者誤吸風險的評估，在反流誤吸中起著關鍵的作用。CSA 越大，表明胃內容物容積越大，胃竇部橫截面積越大。通過實時超聲監測可測量CSA，從而降低反流誤吸的風險。本研究采用實時超聲監測技術，通過對不同時期壓力進行觀察，T0時，三組CSA 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1時，A1 組和A3 組CSA 均大于A2 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這說明當使用15 cmH2O 壓力的面罩通氣時，發生反流誤吸的風險會更低[18]。胃腸脹氣和惡心嘔吐都是腹腔鏡手術中常見的并發癥[19]，本研究結果顯示，在T1時，三組胃腸脹氣發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A2 組術后48 h 胃腸脹氣發生率低于A3 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組術后48 h 惡心嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。三組低氧血癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這提示通氣壓力適宜可能在一定程度降低胃腸脹氣發生率。這也與本研究所采用的實時超聲監測技術有關，彌補了目測判斷的不足。

行腹腔鏡手術時，CO2進入血液是降低血液PH，提高PETCO2的主要原因，而通過改變VT 可在一定程度幫助CO2的排出[20]。研究結果還顯示，T0時，三組VT、PETCO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1時，A1組和A3 組VT、PETCO2均高于A2 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），這進一步說明了使用15 cmH2O 壓力的面罩通氣的優勢。同時，使用15 cmH2O 壓力的面罩通氣對手術時間和低氧血癥的發生率基本無影響。

綜上所述，15 cmH2O 壓力的面罩通氣是腹腔鏡手術患者適宜的通氣壓力，還可以降低術后48 h 胃腸脹氣發生率。