頭顱CT引導下微創穿刺引流術與傳統開顱手術治療嬰幼兒顱內出血的對比研究*

邱文琪 高潔 張賢華 楊明

顱內出血（intracranial hemorrhage，ICH）系腦血管破裂、血液外溢至顱腔所致疾病。嬰幼兒發病的病因相對復雜，一般認為與血液病、腦血管畸形、維生素K 缺乏、早產等因素有關[1-2]。以早產兒為例，Roberts[3]報道，早產兒、足月兒發病的病因、出血部位、臨床表現等存在差異，神經系統發育的結局也有所不同。ICH 可嚴重危害嬰幼兒的大腦發育與身體健康，嚴重者可出現后遺癥[4]。一項針對2 歲以下足月兒ICH 發病的回顧性研究表明，798 名嬰兒中，ICH 的發病率為24%，其中32%的患兒存在多種ICH，患病類型以硬膜下出血為主，嬰兒的臨床結局與ICH 病因、部位及發病時間有關[5]。作為ICH 的特殊患病群體，嬰幼兒ICH 的臨床診治難度較大，既往內科治療方法對輕癥患兒的效果良好，治療風險偏低，但重癥患兒的療效并不理想，腦疝形成后內科療法的獲益較小；外科治療在清除血腫方面有顯著優勢，但患兒的手術耐受性較差，傳統外科開顱手術的風險偏高。微創穿刺手術是微創外科理念下腦出血治療的重要方法，發病后早期（3～24 h）行微創穿刺手術，可有效清除顱內血腫，患者的術后恢復效果較好[6-7]。目前，微創穿刺手術主要用于成人ICH 患者，關于嬰幼兒ICH 應用本術式的報道偏少，探索ICH 患兒治療的手術方式，分析推廣應用微創穿刺手術的可行性，對嬰幼兒ICH 的臨床診治工作有重要價值。本研究圍繞嬰幼兒ICH 的手術治療方法展開分析，采取對照試驗研究，對比微創穿刺引流術、傳統開顱手術的療效，以期為嬰幼兒ICH 的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月-2021 年6 月江西省兒童醫院收治的72 例顱內出血嬰幼兒。納入標準：（1）年齡3 d～2 歲；（2）經頭顱CT 檢查確診，診斷標準參考文獻[8]《中國腦出血診治指南》；（3）參照文獻[9]，手術指征明確。排除標準：（1）既往有類似病史或出血史；（2）存在凝血功能異常；（3）腦部有其他干擾因素。采用隨機數字表法將患兒均分為觀察組與對照組，每組36 例。本研究經醫院倫理委員會批準。患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后均常規予止血、降顱壓、補液等對癥治療，完善一般資料，根據臨床癥狀、CT 檢查與體格檢查結果等進行評估，確認手術指征后，按術式要求進行術前準備工作，兩組患兒的手術方式如下。

對照組（傳統開顱手術）：常規全身麻醉。選擇合適的開顱切口，顱骨開瓣；常規清除顱腔內的血腫，并進行止血，視情況將骨瓣還原或去除；考慮術后腦腫脹風險與腦組織保護需求，2 例新生兒實行改良性的保留空間的骨瓣回納；術后患兒轉至重癥監護室繼續進行救治，第2 天進行頭部CT 復查，檢查顱內血腫是否完全清除，腦形態是否恢復良好。

觀察組（微創穿刺手術）：術前進行科間會診，根據血腫情況，共同商討麻醉方案，行局部麻醉或全身麻醉。根據CT 圖像確定穿刺點及穿刺深度，選取血腫量大層面作為手術靶點，頭皮距靶點最近處為穿刺點，計算靶點至穿刺點距離；確定血腫部位，在頭顱CT 引導下行定位穿刺；置入硅膠引流管，常規進行引流與沖洗，視情況決定是否留置引流；術后常規治療方案與對照組同。

1.3 觀察指標及評價標準（1）臨床客觀指標，比較兩組患兒的住院時間、清醒時間、手術時間與血腫清除率，血腫清除率=（術前血腫量-術后1 d血腫量）/術前血腫量×100%。新生兒/嬰兒清醒的判斷標準：正常彈足2～3 次后，肢體活動多，哭聲響亮，則為清醒。血腫量的計算借助3D 軟件計算方法，完成出血區域CT 掃描后，應用3D 軟件重建血腫圈內的血腫，確定血腫閾值，由軟件自動計算血腫體積。（2）臨床療效，參照相關文獻[11-12]的評估方法，制定如下評估標準：①顯效，癥狀明顯減輕，意識障礙改善，3 個月內無腦積水、腦癱發生；②有效，癥狀減輕，意識障礙有所改善，3 個月內輕度智力障礙或腦積水；③無效，臨床癥狀無改善或加重，3 個月內有腦積水發生。總有效=顯效+有效。（3）并發癥情況，比較兩組患兒住院期間并發癥的發生情況，包括顱內再出血、顱內感染、呼吸道感染等。（4）隨訪結果，出院后隨訪6 個月，比較兩組患兒的生存質量，統計輕度殘疾、智力障礙等后遺癥的發生情況。輕度殘疾判定標準：參考腦性癱瘓康復指南，存在軀干/四肢功能障礙，肢體活動受到限制，以致影響患兒的日常生活[13]。智力障礙判定標準：采用Gesell 智能測試進行評估，發育能區落后2～3 個，則認定為輕度智力障礙[14]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件進行數據處理，以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21 例，女15 例，年齡3 d～2 歲，平均（11.92±5.74）個月；發病時間2～24 h，平均（12.39±5.70）h；癥狀：哭鬧31 例，面色蒼白28 例，拒食23 例，抽搐16 例，高熱11 例；出血部位：硬膜下血腫16 例，硬膜外血腫12 例，腦內血腫8 例；出血量（按文獻[10]多田公式計算）≥30 mL 21 例，腦疝形成5 例。觀察組男23 例，女13 例，年齡17 d～2 歲，平均（11.82±6.28）個月；發病時間2～24 h，平均（12.00±5.77）h；癥狀：哭鬧29 例，面色蒼白30 例，拒食21 例，抽搐18 例，高熱9 例；出血部位：硬膜下血腫15 例，硬膜外血腫13 例，腦內血腫8 例；出血量≥30 mL 者19 例，腦疝形成6 例。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床客觀指標比較 觀察組患兒的手術時間、住院時間短于對照組，清醒時間早于對照組（P<0.05），血腫清除率低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床客觀指標比較（±s）

表1 兩組臨床客觀指標比較（±s）

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組患兒的臨床總有效率高于對照組（χ2=4.571，P=0.033），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組的并發癥發生率低于對照組（χ2=5.690，P=0.017），見表3。

表3 兩組并發癥情況比較[例（%）]

2.5 兩組隨訪結果比較 隨訪結果表明，觀察組患兒的垂體功能低下、輕度殘疾、腦積水發生率均低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組隨訪結果比較[例（%）]

3 討論

嬰幼兒ICH 是新生兒科、兒科常見危重疾病，患兒病情變化除與成年ICH 存在相似規律外，還與年齡、病因等相關[15]。ICH 患兒的病情進展迅速，臨床表現復雜多樣，文獻[16-17]指出，患兒預后質量主要與干預時間窗、感染、格拉斯哥昏迷指數評分、營養狀況等有關。臨床確診后，根據患兒的病因、出血部位、出血量等進行綜合評估，合理選取治療方式，盡早實施干預，對患兒的預后有重要影響。目前，嬰幼兒ICH 的治療方法可分為內科保守治療與外科治療兩種類型。內科治療的安全性較好，通過密切觀察病情變化動態調整治療方案，部分患兒可取得良好預后，但此類方法的療效有限，重癥患兒及特殊出血部位患兒的吸收過程相對緩慢，整體治療效果并不理想。外科治療的優勢在于有效清除顱腔內的血腫，傳統開顱手術的視野暴露較充分，可在直視下最大限度地清除血腫。從理論層面分析，排除手術醫師業務水平及術中操作差錯等干擾因素，該術式可達到徹底清除血腫的效果，而本術式也存在明顯的短板：（1）手術過程需要全身麻醉，術后患兒蘇醒需要的時間較長；（2）手術創傷大，術中失血相對較多，容易引起腦損傷加重、腦缺氧等問題；（3）術后恢復時間較長，意識障礙可能持續較長時間；（4）部分患兒可出現明顯腦水腫與手術相關感染，此類患兒的預后質量普遍較差[18]。除手術層面的原因，嬰幼兒對外科手術的耐受性較差，腦血容量少及腦組織相對脆弱等特征，也直接增加了開顱手術的風險。探索更加安全的手術方式，兼顧嬰幼兒ICH 的血腫清除效果與手術安全性，彌補傳統術式的缺陷，具有重要的臨床價值。

微創穿刺手術是在微創理念與先進醫療設備支持下誕生的外科治療技術，其優勢集中體現在手術創傷、術后恢復等方面。根據文獻[19-20]報道，微創穿刺手術對腦出血有良好的治療效果，可有效解決合并腦疝、伴高血壓等手術難題，但此類研究的對象多是成年患者，關于嬰幼兒ICH 患者應用微創穿刺手術的報道較少。就手術的適用性而言，微創穿刺手術的操作相對簡單，手術過程對患兒腦組織的創傷較小，安全性方面有著傳統開顱手術難以比擬的優勢，對病情危重、不能耐受開顱手術的患兒，本術式依然適用。為探明微創穿刺手術的臨床價值，指導今后嬰幼兒ICH 的診治工作，本院積極著手開展臨床對比試驗。穿刺點定位是微創穿刺手術的難點之一，葛玉元等[21]對3D-Slicer 軟件輔助定位技術的應用價值進行了分析，但此類軟件的應用有著較高的技術要求，考慮微創技術的推廣需求，本研究擬采取頭顱CT 引導下定位的策略，由手術醫師結合CT 圖像與臨床經驗判斷穿刺點。研究結果提示，頭顱CT 引導下的微創穿刺引流手術具有操作簡單、手術安全性高等特征，術中未出現穿刺點定位差錯。對比兩組患兒的時間指標，結果發現，觀察組患兒的手術時間、住院時間短于對照組，清醒時間早于對照組，提示微創穿刺引流術可縮短嬰幼兒ICH 手術治療的用時，術后清醒與住院治療所需時間更短。分析其原因，考慮與兩種術式的麻醉方式差異、手術相關創傷等有關。療效方面，雖然微創穿刺引流術的血腫清除率低于對照組，但其總有效率高于對照組，且住院治療期間的統計結果提示，觀察組患兒的并發癥發生率更低，隨訪調查結果顯示觀察組患兒的生存質量更高，綜合考慮ICH患兒的血腫清除效果與術后恢復情況，微創穿刺引流術仍有作為嬰幼兒顱內出血主流治療方案的可能性。對血腫清除問題，王凱杰等[22]指出，成年患者術前血腫形態可影響微創手術的血腫清除率，嬰幼兒ICH 與成年ICH 存在一定的相似性，故后續研究可考慮根據患兒的血腫形態選取術式，探討合理選取術式對ICH 患兒獲益水平的影響。此外，本研究尚存在局限性，如研究的時間較短，未能對微創手術患兒的遠期療效進行跟蹤回訪；樣本量偏少，樣本來源單一，結果可能存在偏倚等。

綜上所述，在嬰幼兒顱內出血的治療中，頭顱CT 引導下微創穿刺引流術的血腫清除效果雖不及傳統開顱手術，但患兒的總有效率更高，且手術具有用時短、術后恢復快、并發癥發生率低等特征，可改善顱內出血患兒的生存質量。