子宮內膜癌患者開腹術后預后不良的危險因素分析*

張東霞

子宮內膜癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤，居于惡性腫瘤發病率第四位，早期和低度惡性腫瘤患者的5 年生存率超過90%[1-2]。據統計，在我國，子宮內膜癌發病率達12.1/10 萬人[3]。手術是目前治療子宮內膜癌的主要方式，預后較好，但部分患者仍存在復發、轉移的情況[4]。腫瘤分期、分級及淋巴結轉移等病理指標被多項研究證實與患者預后相關[5-7]，然而其大部分在手術后確定，不能對患者進行充分的術前分層并優化其術前治療[8]。炎癥反應在腫瘤發生發展中具有重要作用，其外周血中相關聯指標，淋巴細胞（L）、中性粒細胞（N）、血小板數（PLT）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）等成為近年來研究惡性腫瘤臨床病理及預后的熱點[9-11]；研究表明，貧血與子宮內膜癌預后相關[12]。本研究就術前外周血相關指標及貧血對子宮內膜癌患者預后的影響進行分析，以期為后續臨床工作提供依據，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年7 月-2019 年7 月于佳木斯市中心醫院住院并接受開腹手術治療的子宮內膜癌患者70 例為研究對象。納入標準：（1）接受開腹手術治療，且為初次手術；（2）術后病理確診為子宮內膜癌；（3）術前術后臨床資料及隨訪記錄完整；（4）患者配合完成隨訪。排除標準：（1）術前接受過放化療或激素治療；（2）急性心肌梗死、肺栓塞、腦出血等其他危重癥或意外導致死亡；（3）合并其他腫瘤。該研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 搜集整理患者的臨床病歷資料并進行回顧性分析。記錄患者臨床病理特征，包括年齡、國際婦產科學聯合會（FIGO）分期、病理類型、淋巴結轉移及肌層浸潤情況。記錄患者術前檢查外周血單核細胞（M）、L、N、PLT，并計算NLR、單核細胞與淋巴細胞比值（MLR）、血小板與淋巴細胞比值（PLR）；統計記錄患者貧血情況。截至2021 年12 月對患者進行隨訪，統計患者手術至隨訪期間預后不良發生情況，并根據預后將患者分為預后良好組及預后不良組。

1.3 觀察指標及評價標準 貧血：血紅蛋白（Hb）<120 g/L。預后不良：排除新發腫瘤可能后，有以下情況之一者定義為預后不良，（1）死亡；（2）通過查體、CT 或MRI 等影像學檢查發現盆腔、腹腔或遠處的占位性病變；（3）胸、腹水內發現癌細胞。

1.4 統計學處理 數據處理采用統計學軟件SPSS 26.0，單因素分析中的計數資料以率（%）的形式進行描述，比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗進行比較。對單因素分析中有統計學差異的因素進行多因素logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果及臨床病理特征比較 患者年齡36～72 歲，平均（56.86±6.72）歲。截止2021 年12 月，預后不良患者20 例（28.57%），預后良好患者50 例（71.43%）。預后不良組年齡≥55 歲、FIGO分期>Ⅱ期、病理類型為非子宮內膜樣腺癌、有淋巴結轉移比例均高于預后良好組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床病理特征比較[例（%）]

表1 （續）

2.2 兩組外周血相關指標及貧血比較 預后不良組M、N、NLR、MLR 及貧血率均高于預后不良組，而L 低于預后不良組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組PLT、PLR 比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 不同預后患者外周血相關指標及貧血比較[例（%）]

表2 （續）

2.3 多因素logistic 回歸分析 以患者預后情況為應變量，預后良好=0，預后不良=1。以2.1、2.2結果中差異有統計學意義的指標為自變量，M、L、N、NLR、MLR為連續變量；<55 歲=0，≥55 歲=1；子宮內膜樣腺癌=0，非子宮內膜樣腺癌=1；FIGO 分期≤Ⅱ期=0，>Ⅱ期=1；淋巴結轉移否=0，是=1；不貧血=0，貧血=1。年齡≥55 歲、非子宮內膜樣腺癌、FIGO 分期>Ⅱ期、淋巴結轉移、貧血及高M、NLR、MLR 均為患者不良預后的危險因素，而高L 為保護因素（P<0.05），見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討論

子宮內膜癌是以不規則陰道出血為主要癥狀的婦科常見惡性腫瘤，其整體生存率約75%[9]。隨著醫療技術的發展，以手術為基礎的治療可達到較好效果，其較卵巢癌、子宮頸癌具有更好的預后[4，6]。了解預后影響因素，加強對危險人群監測有利于進一步改善患者預后。近年來，大量研究表明，機體免疫炎癥反應與癌癥發生發展相關，如胃癌、膀胱癌、乳腺癌等[13-15]；而治療慢性炎癥可有效減少癌前病變進展為癌癥[16]。M、L、N、PLT、NLR、MLR 均血源性炎性標志物，其較病理指標更簡單易得，研究其術前水平對EC 患者預后的影響有利于及早預后評估及干預。

巨噬細胞在腫瘤微環境的免疫系統中起著關鍵作用，腫瘤相關巨噬細胞來源于血液中循環的單核細胞，與腫瘤細胞增殖分化浸潤轉移有關，子宮腫瘤中巨噬細胞浸潤增加與侵襲性腫瘤行為、子宮內膜癌的進展和生長相關[17-18]。本研究結果表明，術前高單核細胞水平為EC 患者不良預后的危險因素，與上述理論相符，文獻[17]結果亦顯示，子宮內膜癌復發/進展時單核細胞計數升高與較差的生存結果相關。淋巴細胞在抗腫瘤免疫、誘導細胞凋亡、抑制腫瘤增殖等方面發揮著重要作用，腫瘤早期其具有抗腫瘤作用，隨著病情進展，其數量減少，抗腫瘤作用減弱，炎癥反應增強，腫瘤生長轉移加速，致使病情惡化[11，18]。本研究中，預后不良患者術前淋巴細胞更低，其升高是預后的保護性因素。中性粒細胞可促進炎癥反應的發生，可分泌多種炎癥因子，促進細胞增殖轉移及腫瘤血管生成[19]。本研究中，預后不良患者術前中性粒細胞計數更高，但其并非預后的獨立影響因素。有研究表明，血小板在腫瘤發生、發展、復發、轉移中具有重要作用[11]，但本研究中并未發現該指標在不同預后患者中存在差異。NLR、MLP、PLR 為相對穩定的綜合性炎癥指標，反映了嚴重與機體抗腫瘤免疫之間的平衡[5，11]。NLR、PLR 與較低級別膠質瘤、卵巢癌、乳腺癌等預后相關，與子宮內膜癌患者臨床病理特征亦存在一定相關性[8，10]。有研究顯示，治療前NLR 的增加與乳腺癌女性的死亡率升高相關，而術前NLR 和PLR 是子宮內膜癌患者手術結果的獨立預后因素[20]；MLR 作為新型炎癥指標與EC 患者多項臨床病理特征相關[11]，文獻[21]則表明MLR 在EC 患者中具有較高的預后價值。本研究中就NLR、MLR、PLR 對子宮內膜癌患者術后預后的影響進行研究，結果表明NLR、MLR 升高是患者不良預后的獨立危險因素，而PLR 對預后并無明顯影響，與以往研究結果一致[5，21]。

子宮內膜癌中的貧血通?？捎赡[瘤出血或副腫瘤機制引起。腫瘤可產生或誘導細胞因子從而誘導癌癥相關炎癥，并抑制造血分化；貧血導致組織缺氧，在腫瘤微環境中誘導血管生成，并通過這一機制引發對治療的抵抗[17]。研究認為，術前貧血與EC 患者不利的臨床病理預后因素和不利的生存結果相關[12]。本研究中，不良預后組具有更高的貧血率，多因素分析證實其是EC 患者預后的獨立危險因素，因此術前糾正患者貧血狀態至關重要。年齡、FIGO 分期、病理類型、淋巴結轉移等臨床病理特征對預后影響與以往研究結果一致[3]。

綜上所述，低L 及高M、NLR、MLR、貧血均不利于開腹治療的子宮內膜癌患者預后，應加強對此類人群術前治療及術后監測，早期發現病情變化并給予相應治療，對于一些爭議性結果有待進一步研究。本研究不足之處：病例數較少且來源局限，存在一定偏倚，需進一步大規模臨床研究；隨訪時間最長僅3 年，所得預后數據較少，仍需進一步追蹤5 年甚至更長時間結局進行進一步研究。