第三者全程督導干預在慢性阻塞性肺疾病穩定期患者中的應用效果分析

陳迎華，謝作舟（通信作者），趙金紅，嚴崇睿，張玉梅

（昆明市第二人民醫院呼吸與危重癥科 云南 昆明 650000）

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病，也是健康中國2030 行動計劃中重點防治的疾病。我國20 歲及以上成人慢阻肺患病率為8.6%，40 歲以上人群患病率高達13.7%，估算我國患者數近1億。慢阻肺的疾病狀態有急性加重期及穩定期之分，目前，臨床針對該疾病尚且未研究出特效療法。在急性期主要以對癥治療，挽救患者生命為主；待患者進入穩定期后，以改善患者肺功能，減輕患者臨床癥狀，控制患者的急性發作為主。但慢阻肺穩定期患者其病情穩定后往往會出院進行居家治療，而患者居家治療期間，由于缺乏專業的醫護干預，導致其遵醫行為受到影響，不利于患者預后。常規干預模式雖然能夠起到一定的督促作用，但仍有大部分的患者存在遵醫行為較差，療效不理想的問題，無法有效控制疾病。本研究旨在探討第三者全程督導干預在慢阻肺穩定期患者中的應用效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2020 年10 月昆明市第二人民醫院呼吸與危重癥科收治的160 例慢阻肺穩定期患者的臨床資料，根據患者所接受的干預模式分為觀察組和對照組各80 例。

納入標準：①經臨床診斷明確確診為慢阻肺，且處于疾病穩定期的患者；②能夠自行使用智能手機及微信的患者；③臨床資料完整的患者；④無智力、聽力障礙，溝通障礙的患者。排除標準：①處于慢阻肺急性發作期的患者；②合并其他呼吸系統疾病的患者；③惡性腫瘤疾病的患者；④合并心力衰竭、呼吸衰竭的患者；⑤無自我管理意愿的患者；⑥無法獲得隨訪資料的患者。觀察組男45 例，女35 例；年齡45 ～77 歲，平 均 年 齡（61.7±5.5）歲； 病 程3 ～12 年，平 均（4.7±1.6）年。對照組男44 例，女36 例；年齡43 ～78 歲，平均年齡（60.2±5.7）歲；病程3 ～10 年，平均（4.3±1.5）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組患者實施常規干預。出院后定期對患者進行電話隨訪，通過電話隨訪主要掌握患者的院外康復情況，康復過程中遇到的問題，糾正其中的不合理之處，同時給予相應的康復指導。在此基礎上，對患者進行心理疏導。觀察組患者實施第三者全程督導干預。（1）成立干預小組。以護士長為組長，針對慢阻肺穩定期患者的護理干預小組，組內包括護士若干名、主治醫師1 名、康復師1 名、營養師1 名、心理咨詢師1 名。（2）制定干預計劃。由干預小組對每位患者的病情情況、生理、心理、社會適應等情況，以及其主要照護者的文化程度進行綜合考慮，制定具有針對性地干預計劃。（3）提升照護者護理能力。①參與護理方案制定。護理人員向患者的主要照護者介紹慢阻肺穩定期患者護理的相關理論、護理流程和護理措施，邀請照護者參與到臨床護理中，將傳統的被動護理轉變為主動護理，指導照護者監督并協助患者完成穩定期的康復護理。在制定慢阻肺穩定期患者的護理方案期間邀請患者的照護者參與，在護理方案制定完成后，將其分享給照護者，患者的照護者可提出相應的意見和建議。②提升照護者的護理能力。由護理人員、康復師、營養師、心理咨詢師負責向患者及照護者進行醫學知識和信息的灌輸，使其能夠掌握科學合理的康復護理方法。首先向患者照護者介紹慢阻肺穩定期患者居家治療期間的生理、心理、飲食、睡眠需求，并在此基礎上指導患者照護者掌握患者日常基礎護理知識和技能，并進行模擬指導，定期考核。③家庭訪視。由護理干預小組成員每月對患者進行1 次家庭訪視，由專業的醫護人員上門對患者及其照護者進行一對一的健康指導，旨在進一步提升和規范患者及其照護者的遵醫行為和護理能力。家庭訪視期間主要掌握患者病情恢復情況、康復鍛煉情況、心理情況及日常康復中存在的問題。此外，護理人員需要積極地解答患者日常康復中的問題，糾正患者及其照護者所存在的健康誤區，幫助患者疏導不良情緒。（4）照護者全程督導干預。患者居家治療期間，由患者的照護者在護理人員的指導下，根據自己所掌握的護理知識和技能，對患者進行日常護理，包括心理護理、飲食護理、運動護理、生活護理及安全護理。建立微信群，將患者及其照護者加入微信群內，1 例患者對應1 位照護者。借助微信平臺向患者開展護理干預，采取科普文章、漫畫、短視頻等方式向患者普及慢阻肺的相關疾病知識、日常保健措施，包括正確用藥、飲食控制、運動鍛煉、心理情緒控制等。在這一過程中，護理小組與照護者保持良好的溝通，指導其監督患者的健康行為和遵醫行為。并向照護者發放護理執行記錄表，用于記錄患者每日的護理執行情況，以提升患者的遵醫囑行為。

1.3 觀察指標

（1）治療依從性：采取醫護聯合打分法對患者的治療依從性進行評估，滿分10 分。9 分以上為完全依從，7 ～8 分為部分依從，＜7 分為不依從。治療依從性=（完全依從+部分依從）例數/本組總例數×100.00%。（2）呼吸困難程度：分別在干預前和干預6 個月后，應用改良呼吸困難評分（modified British Medical Research Council, mMRC）對患者的呼吸困難癥狀進行評估。0 分為除劇烈運動外，一般不感到呼吸困難；1 分為平地急行比上坡時氣短；2 分為因氣短平地行走慢于同齡人；3 分為平地行走100 m 即有氣短；4 分為因氣短不能離開房間。得分越高表明患者的呼吸困難程度越嚴重。（3）肺功能：分別在干預前和干預6 個月后，應用德國MasterScreen 肺功能儀，嚴格進行質控管理，檢測患者的用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second,FEV）、FEV/FVC 值。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者的治療依從性比較

干預后，觀察組患者的治療總依從性（92.50%）高于對照組（75.00%），差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組治療依從性比較[n（%）]

2.2 兩組患者的mMRC 評分比較

干預前，兩組患者的mMRC 評分比較，差異無統計學意義（＞0.05）；干預6 個月后的，觀察組患者mMRC評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組mMRC 評分比較（±s，分）

2.3 兩組患者的肺功能比較

干預前，兩組患者的FVC、FEV、FEV/FVC 值比較，差異無統計學意義（＞0.05）；干預6 個月后，觀察組患者的FVC、FEV、FEV/FVC 值均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3（續）

3.討論

慢阻肺作為常見的呼吸系統疾病，患者在發病后隨著病情的不斷進展，疾病會累及患者氣道，影響患者的肺功能，威脅患者生命健康。臨床根據慢阻肺的發病情況將其分為急性發作期和穩定期，急性發作期主要以控制病情，緩解癥狀、挽救患者生命為主，當患者疾病趨于穩定進入穩定期后通常可以出院進行居家治療。由于慢阻肺患者病程漫長，需長期治療，部分患者治療依從性較低，影響療效，因此，需要加強慢阻肺穩定期患者的護理干預，積極改善其院外遵醫行為。第三者全程督導干預實現了將院內護理延伸到家庭的目的，滿足患者在居家治療期間的護理需求，通過加強照護者的培訓干預，能夠使其更好地對患者進行居家期間的護理干預，并成為患者的遵醫行為監督者，從而使患者在居家康復期間仍然得到持續、科學、規范的護理干預，達到改善患者康復效果的目的。

呼吸困難是慢阻肺常見的臨床癥狀之一，mMRC 評分是其常見的評估依據，根據患者在活動時所表現出來的呼吸困難程度分為5 個等級，等級越高表明患者的呼吸困難程度越嚴重。本文結果顯示，干預6 個月后的，觀察組患者mMRC 評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。表明第三者全程督導干預能夠顯著改善患者的呼吸困難癥狀。肺功能指標是目前檢測氣流受限公認的客觀指標，是慢阻肺診斷的“金標準”。本文結果顯示，干預6 個月后，觀察組患者的FVC、FEV、FEV/FVC值均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。表明第三者全程督導干預更利于患者肺功能的改善。此外，觀察組患者的治療依從性（92.50%）高于對照組（75.00%），差異有統計學意義（＜0.05）。提示第三者全程督導干預能夠顯著提高患者依從性。分析原因主要是由于第三者全程督導干預模式在開展過程中，一方面由專業的醫護團隊為患者提供規范化的延伸護理服務，能夠更好地為疾病穩定期患者的康復進行指導；另一方面醫護人員與患者的主要照護者形成監督網絡，更好地規范了患者的遵醫行為，從而使其護理效果得到顯著的提升，達到了提高患者康復效果及滿意度的目的。

綜上所述，第三者全程督導干預能夠有效改善慢阻肺穩定期患者的呼吸困難癥狀，改善患者的肺功能，值得臨床應用。