基于案例教學法的多學科診療模式在腫瘤進修醫師教學中的探索與應用△

王湘，葛郁平，耿東言，趙林#，白春梅

1中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院腫瘤內科，北京 100730

2寧夏回族自治區第五人民醫院腫瘤血液科，寧夏 石嘴山 753000

醫學進修教育是繼續教育的重要組成部分，是培養基層業務技術骨干的重要手段[1]。近年來，由于腫瘤學病因、診斷和治療進展十分迅速，越來越多的基層腫瘤內科醫師有了自我提高的需求。北京協和醫院是國家衛生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心，腫瘤內科作為臨床一線科室，收治了大量疑難、重癥腫瘤患者，在腫瘤的規范化和個體化治療方面積累了豐富的臨床經驗，吸引了大量各級各類醫院的腫瘤內科醫師前來進修學習。但進修醫師教學不同于一般臨床實習教學，其普遍存在醫師進修時間短、業務水平參差不齊、基礎理論及相關專業知識匱乏等問題。隨著腫瘤治療理念、局部治療方式、藥物種類、治療策略迅速發展，腫瘤內科需要與外科、放射科、介入科、放療科、病理科等科室密切合作，而存在疑難、復雜合并癥和并發癥如妊娠、心腎功能不全等情況的患者還需與相關科室相互配合，因此北京協和醫院腫瘤內科的臨床教學存在專業性強、知識點多、知識覆蓋范圍廣等特點，具有一定的學習難度。

案例教學法（case-based learning，CBL）是一種以案例為中心，將理論和病例密切結合的小組討論式教學方法，可明顯提高對關鍵知識點的記憶和理解，提高臨床實踐能力，是目前教學模式的發展方向[2-3]。但腫瘤專科的CBL教學對教師提出了很高的要求，教師不僅要具備扎實的腫瘤學知識和實踐經驗，還要對其他專科知識有深入的了解。多學科診療（multidisciplinary treatment，MDT）模式是以患者為中心，以多個相關學科專家為依托，不同學科帶來各自學科最新的理論知識和學術進展[4]。MDT模式對于惡性腫瘤的規范診療非常重要，目前已成為診療的標準模式[5-9]，也為腫瘤專科的臨床教學提供了新的思路和方法[10]。

北京協和醫院自2010年起逐漸開展了多個腫瘤MDT門診，為進一步提高教學質量，北京協和醫院腫瘤內科自2012年起依托MDT門診開展CBL教學，嘗試將該教學模式應用于腫瘤內科臨床教學中，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 教學對象

選取2012年1月至2021年12月在北京協和醫院腫瘤內科進修并參加了MDT門診病例討論的醫師。參加MDT門診的次數≥5次，參與討論的疑難病例數≥50例。

1.2 基于CBL的MDT門診教學情況

北京協和醫院已開設了12個實體腫瘤的MDT專家門診，包括頭頸、肺、胃、食管、肝、膽、胰腺、結直腸、泌尿生殖、皮膚、腦轉移瘤、罕見腫瘤，參加MDT門診的科室包括腫瘤內科、外科、放療科、介入科、影像科、超聲科、核醫學科、病理科，并根據臨床需求定向邀請婦產科、消化科、心內科、腎內科、血液科、營養科等其他科室參與。每周每個瘤種在固定時間進行1次MDT門診，每次討論5～12個病例。病例來源于門診或者病房診治的疑難病例。

患者就診后，由接診醫師提前采集病史，影像科醫師分析影像學特征，各MDT專科醫師面診患者并查體，此后經各專科醫師討論并提出診治方案，主診醫師總結各專科討論意見，安排下一步診治隨訪，MDT結束后，進修醫師可協助主診醫師對患者進行隨診。

1.3 觀察指標

臨床教學開始前和結束后各組織一次理論考試，前后題型保持一致，包括客觀選擇題和病例分析題，總分為100分。同時，填寫調查問卷，調查問卷包括進修醫師的基本情況如性別、年齡、來源、工作年限、工作單位、教育培訓經歷、進修目的、進修期間的工作及學習情況、參加教學前后對腫瘤相關知識掌握的評價、進修的收獲及自我評價等。問題的量化評價采用Likert 5級評分法，應用1～5分對應“強烈不同意（完全不了解）”“不同意（不了解）”“說不好”“同意（了解）”“強烈同意（完全了解）”評價教學效果。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數及率（%）表示；服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不服從正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 一般情況 共有72名進修醫師接受了理論考試和問卷調查，其中女性42人，占58.3%，男性30人，占41.7%；年齡分布：31～40歲最多，占83.3%（60/72），41～50 歲占 11.1%（8/72），21～30 歲 占5.6%（4/72）；大多數醫師來自三級甲等醫院，共49人（68.1%），23人（31.9%）來自三級乙等醫院；60人（83.3%）來自綜合醫院，12人（16.7%）來自腫瘤專科醫院；所有進修醫師在進修前的工作時間都大于3年，工作時間7～9年占45.8%（33/72），4～6年占 29.2%（21/72），10年及以上占25.0%（18/72）。

2.1.2 教育經歷和培訓經歷 72名醫師中，學士學位占16.7%（12/72），碩士學位占62.5%（45/72），博士學位占20.8%（15/72）。參加進修時的醫師職稱大多數為中級職稱，占83.3%（60/72），副高級職稱占16.7%（12/72）。

2.1.3 所在醫院參與腫瘤MDT情況 在進修前，所有醫師均對MDT模式有所了解，但所在醫院常規開展MDT模式的比例僅為44.4%（32/72），曾作為MDT團隊成員參與制訂治療決策的比例僅為8.3%（6/72）。

2.2 參與基于CBL的MDT教學模式前后教學效果的比較

2.2.1 理論成績 教學開始前，所有醫師的平均成績為（80.14±3.84）分，結束后提高至（88.08±3.68）分，差異有統計學意義（t=-24.358，P＜0.01）。

2.2.2 主觀效果評價 在教學開始前，進修醫師們對常見腫瘤診治進展、常見腫瘤影像特征、常見腫瘤病理特征以及合并癥和并發癥的處理了解掌握程度欠佳，了解的比例分別為33.3%（24/72）、52.8%（38/72）、44.4%（32/72）、43.1%（31/72）。教學結束后，對上述情況了解的比例分別提高到了83.3%（60/72）、79.2%（57/72）、84.7%（61/72）、81.9%（59/72）。進一步量化評分，參加進修后，醫師們對常見腫瘤診治進展、常見腫瘤影像特征、常見腫瘤病理特征以及合并癥和并發癥的處理了解程度評分均明顯高于參加進修前，差異均有統計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 參加基于CBL的MDT教學模式前后進修醫師對腫瘤診治了解程度評分的比較

2.3 對教學模式的反饋

通過參與MDT門診教學，與傳統病房和門診教學相比，所有醫師中有45.8%（33/72）的人同意、54.2%（39/72）的人強烈同意基于CBL的MDT教學模式更有優勢。在教學過程中，所有醫師（100%）均極大地提高了臨床診治水平，醫師們普遍認為（70/72，97.2%）MDT教學門診能極大程度提升專科醫師的學習興趣。此外，醫師們也認為開設MDT門診可促進學科建設和發展（72/72，100%）、提升專科影響力及優化就診流程（65/72，90.3%）、促進專科人才培養（60/72，83.3%）、促進學科間協作交流（72/72，100%）。

3 討論

3.1 基于CBL的MDT教學模式能提高進修醫師的臨床診治能力，促進專科人才培養

以往很多醫院的腫瘤專科進修醫師教學多以科內的病房和門診教學為重點，注重在實踐中積累經驗，同時結合院內各級課程體系進行理論強化[11]。這種模式的劣勢主要在于臨床醫師對疾病所涉及的其他科室的診療進展了解不足，容易產生知識盲區或誤區，而且臨床情況千變萬化，權威指南和教科書也很難給出最準確、合理的診療方案。

相比之下，基于CBL的MDT門診教學模式的優勢較明顯。一是可以顯著提高進修醫師的專科診治水平：MDT門診集合了一種疾病診療過程中所有涉及的專業和科室，會診期間，各個學科間充分討論和交流，保證了進修醫師不會留有相關知識的盲區或誤區。為保證教學和醫療質量，北京協和醫院的腫瘤MDT門診團隊均由各科深耕相關領域的專家組成，高水平的專家團隊也意味著給予的診療意見既具先進性，又能兼顧個體化，利于進修醫師們將最新的診治進展靈活、合理地應用于臨床實踐，起到事半功倍的效果。國內部分學者采用類似聯合教學模式在培養醫師的專科診治能力方面也取得了與本研究相似的結論[12-14]。二是可以顯著提高進修醫師的綜合診治水平：北京協和醫院以綜合實力見長，MDT門診接診了大量合并疑難復雜合并癥或在抗腫瘤治療過程中出現嚴重、少見并發癥的患者。如針對合并慢性腎功能不全的腫瘤患者，除腫瘤相關科室參加外，還會邀請腎內科和藥劑科醫師指導治療藥物種類的選擇和劑量的調整；由于腎病對患者的蛋白攝入量有明確要求，營養科將對患者的膳食方案進行詳細宣教和個體化調整；若需要緊急透析，介入科、重癥醫學科的醫師也將參與、協助制訂方案。由于科室設置所限，這類患者在腫瘤專科醫院難以見到。而實際上，由于經濟、家庭等多種因素限制，大量的類似患者仍會留在當地診治。因此，進修醫師通過MDT門診能擴大知識面、增加知識儲備，提高分析問題、解決問題的能力。本研究結果顯示，進修醫師在教學結束后的理論成績較教學開始前顯著提高，對常見腫瘤診治進展及合并癥和并發癥的處理等了解掌握程度也有明顯提升，證實該教學模式對培養醫師全面的臨床思維、提升臨床實際診治能力、促進人才培養具有良好的效果。并且，進修醫師回到原來的工作崗位后，仍可以就臨床問題與相關學科專家進行交流，形成持續性交流和學習，能促進當地的學科建設和發展。

3.2 基于CBL的MDT教學模式能提高進修醫師的學習能動性

進修醫師的學習側重點不盡相同，如有些醫師想重點學習消化道腫瘤的診治，有些醫師對胸部腫瘤或頭頸部腫瘤更感興趣。研究顯示，進修意愿強烈、進修目的明確的醫師在進修后收獲更大[15]。因此按照進修醫師的意愿，讓其重點參加相應瘤種的MDT門診教學，要求他們針對部分疑難問題查閱資料、檢索文獻、歸納總結后進行匯報，此后專家們進行針對性提問和講評。此方式從臨床需求出發，能充分調動進修醫師的學習積極性，同時能促進他們主動學習、內化知識，更能釋放他們的學習熱情，進而提高進修醫師的主觀能動性和學習興趣。

3.3 基于CBL的MDT教學模式能提升臨床教學滿意度

傳統進修教學中，理論授課時課堂參與度低，教師在講授過程中也無法兼顧所有學生；而在臨床工作中，很多進修醫師在科室中僅承擔技術含量較低的基礎性工作，或者僅走馬觀花地參觀學習，因此理論和技術水平很難得到明顯提高。基于CBL的MDT教學模式使進修醫師們的理論知識更為扎實，對診治新進展理解更透徹，對其他專科知識也有所了解；同時也促使教師認識到只有不斷精進專業知識和技能，才能準確處理疑難罕見病例和有效應對進修醫師們所提出的各種問題。因此，該教學模式可實現教學相長，提升教學滿意度。

3.4 基于CBL的MDT教學模式的教學實施難點

高水平的腫瘤MDT門診教學需要較強的師資力量支持，因此，雖然MDT診療模式已在國內很多醫院廣泛開展，但部分縣市級醫院不具備開展教學的條件；但在互聯網時代，上下級醫院之間可以借助網絡信息傳輸的力量，通過即時視頻進行兩院醫療團隊的對接，從而使更多的基層醫師有機會接受MDT教學，極大地促進當地的學科建設和發展。其次，MDT教學模式需要在一定時間內同時完成臨床診療任務和教學任務，要取得好的教學效果，需要參與者積極做好充分的準備工作，對學生和教師的學習、教學能力和主觀能動性都要求較高，因此有專人提前收集患者病史、準備資料可大大節約教學時間、減輕教學負擔。

綜上所述，基于CBL的MDT教學模式在腫瘤內科進修醫師的臨床教學中取得了較好的效果，對培養進修醫師系統、規范的臨床診療思維和主動學習能力具有較大意義，值得在臨床教學中推廣，以培養更多更好的創新型醫學人才。