曲馬多聯合酮咯酸氨丁三醇方案用于急性骨折患者術后鎮痛的效果及安全性評價

莊朝華

江蘇省南通市通州區中醫院麻醉科，江蘇南通 226300

目前骨折發生率呈現明顯的上升趨勢，骨折可使患者產生不同程度的疼痛感，如此一來，采取科學規范的鎮痛措施成為疾病治療的重點[1-2]。曲馬多為非阿片類鎮痛藥，與嗎啡比較，鎮痛效果稍弱，呼吸抑制不明顯，依賴性弱，基本不影響心血管系統和肝腎系統，是術后鎮痛的常用藥物[3-4]。酮咯酸氨丁三醇是異丁酚酸類鎮痛藥，屬于非甾體類抗炎藥，可用來對急性疼痛患者進行短期治療，抑制體內前列腺素酶水平，進而發揮鎮痛作用[5-6]。目前，臨床對兩種藥物聯合應用的鎮痛效果和安全性報道較少，尚未形成明確結論。為此，本研究選取2020年4月—2021年10月江蘇省南通市通州區中醫院收治的60例急性骨折患者為研究對象，分析酮咯酸氨丁三醇和酮咯酸氨丁三醇聯合曲馬多的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇本院收治的60例急性骨折患者為研究對象，通過投擲骰子的方法分組。對照組30例，男17例，女13例；年齡22～60歲，平均（47.18±2.44）歲；體質量40～85 kg，平均（62.16±2.24）kg。觀察組30例，男14例，女16例；年齡18～65歲，平均（47.56±2.32）歲；體質量42～84 kg，平均（62.44±2.18）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究所選病例經過醫學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者年齡18～65歲；②對所用藥物可耐受者；③ASA麻醉等級Ⅰ～Ⅱ級者；④認知狀態良好，能主動配合治療者。排除標準：①重要臟器功能異常者；②凝血功能障礙者；③哺乳期或妊娠期女性；④心動過緩或嚴重高血壓患者。

1.3 方法

對照組術后予以酮咯酸氨丁三醇注射液（國藥準字H20052634；規格：1 mL:30 mg）靜脈推注，劑量為0.5 mg/kg，觀察組加用注射用曲馬多（國藥準字H20041053；規格：0.1 g）肌肉注射，0.5 mg/kg。兩組患者每隔8 h給藥1次，監測術后鎮痛情況，連續用藥24 h。

1.4 觀察指標

①患者手術前后不同階段血流動力學對比。對比兩組患者術前、術后4 h和術后24 h的平均動脈壓、心率和血氧飽和度。

②患者手術前后不同階段疼痛程度對比。分別于術前、術后4 h、術后8 h、術后12 h和術后24 h參照視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[7]對安靜狀態下的疼痛程度進行判定，該評分法最低0分，最高10分，所得分數下降，提示疼痛感緩解明顯。

③兩組手術前后疼痛介質對比。于患者術前1 d和術后3 d抽取肘靜脈血5 mL，以3 500 r/min的速度離心處理，時長為10 min，半徑為12 cm，收集上層清液存放于-80℃的環境中，作為待測標本；使用全自動生化分析儀測定內皮素、丙二醛、一氧化氮和P物質水平，各項指標均經酶聯免疫吸附試驗測定。

④兩組安全性對比。比較兩組患者出現胃部不適、嘔吐、潮熱和皮膚瘙癢的概率。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后不同階段血流動力學對比

術前，兩組患者平均動脈壓、心率和血氧飽和度對比，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后各項指標與術前對比，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組術后平均動脈壓和心率上升，血氧飽和度水平下降，與術前對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后不同階段血流動力學對比(±s)

表1 兩組患者手術前后不同階段血流動力學對比(±s)

注：與同組術前對比，*P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值平均動脈壓（mmHg）術前114.72±8.78 112.12±9.56 1.097 0.277術后4 h（120.32±8.45）*112.78±10.18 3.122 0.003術后24 h（119.24±9.12）*111.27±8.48 3.505 0.001心率（次/min）術前81.68±7.32 82.27±7.98 0.298 0.766術后4 h（88.24±8.16）*83.24±8.27 2.357 0.022術后24 h（87.54±7.69）*82.64±8.12 2.400 0.020血氧飽和度（%）術前97.12±1.16 96.88±1.24 0.774 0.442術后4 h（92.27±1.45）*96.06±1.12 11.330＜0.001術后24 h（93.56±1.28）*97.02±1.21 10.759＜0.001

2.2 兩組患者手術前后不同階段疼痛程度對比

術前，兩組患者疼痛評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術后4、8 h疼痛評分上升，術后12、24 h評分下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后不同階段疼痛程度對比[(±s)，分]

表2 兩組患者手術前后不同階段疼痛程度對比[(±s)，分]

注：與同組術前比較，#P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術前2.35±0.27 2.42±0.32 0.916 0.364術后4 h（6.32±0.72）#（5.18±0.64）#6.482＜0.001術后8 h（7.12±0.58）#（5.92±1.12）#5.211＜0.001術后12 h（5.38±0.78）#（4.24±0.84）#5.447＜0.001術后24 h（4.45±0.68）#（3.60±0.54）#5.362＜0.001

2.3 兩組患者手術前后疼痛介質對比

術前，兩組患者疼痛介質對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后，觀察組患者內皮素、丙二醛、一氧化氮和P物質水平較對照組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后疼痛介質水平對比(±s)

表3 兩組患者手術前后疼痛介質水平對比(±s)

注：與同組術前比較，&P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值內皮素(pg/mL)術前161.24±30.18 163.18±29.21 0.253 0.801術后（140.21±22.16）&（121.28±20.78）&3.413 0.001丙二醛(mmol/mL)術前6.28±0.45 6.32±0.54 0.312 0.756術后（4.21±0.32）&（3.27±0.21）&13.451＜0.001一氧化氮(mmol/mL)術前128.16±22.21 126.24±20.18 0.350 0.727術后（112.54±16.21）&（98.60±15.12）&3.444 0.001 P物質(pg/mL)術前4.68±0.92 4.78±0.96 0.412 0.682術后（3.06±0.62）&（1.72±0.44）&9.654＜0.001

2.4 兩組患者安全性對比

兩組患者不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組安全性對比[n（%）]

3 討論

骨折是臨床常見的疾病之一，多行手術治療，但術后會使患者因手術切口產生急性疼痛。疼痛為第五大生命體征，骨折術后致痛物質釋放，可導致血流動力學波動，也可影響手術效果[8-9]。不僅如此，術后疼痛可對患者情緒產生影響，導致患者出現負面情緒，而負面情緒的存在又會加重疼痛感，形成惡性循環，增加并發癥發生風險，影響患者術后恢復[10]。為此，需重視急性骨折患者術后鎮痛工作，以保持血流動力學穩定性，加快患者康復速度。

曲馬多為中樞鎮痛藥物，可在阿片μ-受體上發揮作用，對神經元突觸再攝取5-羥色胺和去甲腎上腺素有抑制作用，可對5-羥色胺釋放產生抑制作用，對單胺能下行性抑制通路有調控作用，抑制痛覺傳遞通道，在此基礎上發揮鎮痛作用[11-12]。酮咯酸氨丁三醇是一種可通過注射方式給藥的非甾體抗炎藥，注射給藥后，可轉化為酮咯酸，降低環氧化酶活性，對前列腺素合成有抑制作用，可抑制疼痛感，減少痛覺神經對炎性因子的反應。該藥物不但會對前列腺素釋放產生抑制作用，也可影響多胺的合成與活性，以及影響5-羥色胺等神經活性物質[13-15]。本文研究顯示，觀察組術后4、8、12和24 h疼痛評分分別為（5.18±0.64）分、（5.92±1.12）分、（4.24±0.84）分和（3.60±0.54）分，低于對照組（P＜0.05），表明曲馬多與酮咯酸氨丁三醇聯合用于急性骨折術后鎮痛中，可發揮協同作用，進而獲得比單一藥物更為理想的鎮痛效果。學者傅志玲等[16]在婦科腹腔鏡術后靜脈自控鎮痛中聯合使用曲馬多和酮咯酸氨丁三醇，結果顯示：聯合用藥患者安靜狀態下，術后4 h、8 h、12 h和24 h的疼痛評分分別為（2.79±0.19）分、（2.62±0.13）分、（2.39±0.23）分和（2.05±0.35）分，明顯低于僅用酮咯酸氨丁三醇的患者（P＜0.05），證實在術后鎮痛中采用聯合用藥方式，可同時發揮兩種藥物的鎮痛作用，緩解疼痛作用明顯，與本文觀點一致。

本文對比兩組血流動力學指標，可見對照組存在血流動力學波動情況，觀察組血流動力學無明顯波動，分析產生原因，其可能是曲馬多可抑制神經突觸攝取去甲腎上腺素，同時還可抑制去甲腎上腺素釋放，減少疼痛所致血壓與心率波動。內皮可調節血管收縮，導致血壓上升，進而引發應激性創傷。一氧化氮是重要的炎癥指標，其水平上升提示患者存在炎性損傷。P物質在神經纖維內廣泛分布，當神經受刺激后，可釋放于中樞端末梢，將痛覺信息傳遞至腦內中樞神經。上述物質為細胞過氧化產物，可引起應激性損傷，是反映組織細胞損傷程度的重要指標。本文研究顯示，觀察組術后內皮素為（121.28±20.78）pg/mL，丙二醛為（3.27±0.21）mmol/mL，一氧化氮為（98.60±15.12）mmol/mL，P物質為（1.72±0.44）pg/mL，均低于對照組（P＜0.05），可見曲馬多和酮咯酸氨丁三醇聯合使用，可對細胞膜起到保護作用，降低自由基損傷風險，對組織恢復有利，可降低疼痛介質水平。

本研究進一步對比兩組安全性，結果顯示，兩組患者不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），證實兩種藥物聯合使用，可有協同作用，不增加藥物不良反應。

綜上所述，對急性骨折患者術后使用酮咯酸氨丁三醇聯合曲馬多鎮痛方式，鎮痛效果好，血流動力學穩定，對疼痛介質釋放有抑制作用，不會增加不良反應，存在推廣價值。