某院紙質病案第三方托管SWOT分析

蓋冬，史贏，邢淑，周生福，郝亞杰

1.赤峰市醫院病案室，內蒙古赤峰 024000；2.赤峰市衛生健康委員會，內蒙古赤峰 024000

現階段病案信息在醫保支付、公立醫院績效考核、等級醫院評審中發揮著重要的作用。但隨著醫院住院患者數量激增，各級醫院保存的紙質病案數量也越來越多，病案庫房的存儲空間也日趨緊張。雖然各家醫院都在積極探索數字化翻拍、病案無紙化等多種解決模式，但仍普遍存在紙質病案、電子病案或電子同紙質病案并軌存在的3種存儲形式[1]。現階段紙質病案歸檔上架仍是國內醫院的主要保存形式，病案存儲空間緊張的問題已成為多年來困擾病案管理人員的一大難題，醫院激增的紙質病案和病案庫房空間不足的矛盾仍亟須解決[2]。本文從紙質病案第三方托管角度，探討當前形勢下的病案保存方案，利用SWOT分析法對紙質病案第三方托管的優勢、劣勢、機會和威脅進行系統性分析，為醫院病案管理提供參考建議。

1 某院病案保存現狀

1.1 病案量的增加

某醫院是蒙東地區最早晉升三級甲等的綜合醫院，編制床位數2 000張，年出院患者約70 000人，其病案室成立于1951年。隨著住院患者數量的增多，醫療檢查及治療項目的增加，各種項目的評估單、治療單都要求在病歷中體現，導致病歷內容不斷增加[3]。本院年出院病案量約為70 000冊，其厚度明顯增加。

1.2 病案保存情況

目前本院病案庫房共分為4處，其中固定庫房3處，活動庫房1處，占地面積約1 000 m2，保存了1960—2021年所有紙質住院病案約100萬冊，庫房內均設有軌道式密集架。1960—1989年間共建立住院病案141 470冊，占用整個病案庫房存儲空間的13.1%；而1990—2020年間共建立住院病案938 095冊，約占用存儲空間的86.90%。病案庫房存儲空間自2019年起即處于飽和狀態。本院在1967—1975年間，病案曾保存在地下室，經歷過取暖設備漏水事件，同時該部分病案幾經搬遷，導致部分紙質病案霉變，字跡不清。

1.3 病案數字化后的保存情況

紙質病案數字化主要通過翻拍、掃描和微縮等方法來完成[4]。本院已于2012年引進數字化翻拍技術，但翻拍后的紙質病案需裝箱保存，每年預計新產生病案700箱，需預留出存放新增病案箱的空間約42 m2。

1.4 病案第三方保存

本院病案室對1960年1月—2020年12月建立的1 079 565冊病案進行清點。根據《醫療機構病歷管理規定》，住院病歷保存時間為自患者最后一次住院出院之日起不少于30年[5]。1960—1990年間歸檔的病歷可不為患者提供復印服務，故將該部分病案移至第三方公司托管，以緩解病案存放壓力。本院已完成2012—2022年病案的數字化翻拍工作，也可將該部分病案移至第三方公司托管。

2 第三方托管病案的SWOT分析

2.1 SWOT分析法

SWOT分析法是20世紀80年代初由安德魯斯提出，是系統確認優勢（Strength）、劣勢（Weakness）、機會（Opportunity）和威脅（Threat），并據此提出戰略的一種方法[6]，其中優勢、劣勢是內部因素，機會、風險是外部因素。

對病案第三方托管的SWOT分析就是對第三方公司托管病案方案的內部環境因素中的優勢劣勢和外部環境因素中的機會及威脅進行分析，并依此制訂第三方托管病案的相應策略[7]。

2.2 第三方托管病案的SWOT分析

（1）優勢分析：①醫院領導層支持。隨著醫院經濟成本核算及運營工作的開展，醫院領導層充分認識到應將醫院有限的醫療空間應用于對患者的診療活動[8]，而紙質病案可通過數字化翻拍的方式實現電子化，再將紙質病案托管保存到更低成本的第三方公司。這種模式下醫院可考慮病案的去庫房化管理，節約有限的醫療空間。②充分保護病案原件。專業機構可充分保護病案原件，在患者與醫院發生矛盾和糾紛時，紙質病案仍是司法憑證的主要依據[9]。從本院病案室近一年的病案管理經驗來看，尚有患者來院復印1970年病歷作為司法憑證。專業的檔案保管公司具備長期大量保存紙質病案的條件，完全符合病案管理的“八防”要求。同時醫院與第三方公司之間簽署合同，明確保管責任，這種方式更有利于病案原件的保存。③節省醫院人力成本。醫院病案室不屬于醫療業務機構，在人力資源配置上也存在人員短缺的情況，還要把有限的人力安排在病案存儲管理上[10]。第三方托管極大地降低病案管理人員的工作強度，減少病案管理人員抽調及歸檔病案的工作。

（2）劣勢分析：①第三方資質良莠不齊。第三方公司的選擇要有專業檔案保管資質，目前衛生行政部門尚未建立對病案第三方托管機構的管理制度，各醫院自行選擇托管機構。有些醫院在院外租賃庫房自行建設，庫房僅有存儲功能，無專人管理，庫房條件均未經過專業機構驗收，無法滿足“八防”要求。衛生行政部門應建立起對第三方托管機構進行定期資質審查的管理制度。②病案調閱及轉運過程中的問題。受醫院級別及發展水平影響，部分醫院病案信息化建設水平較低，無病案示蹤系統，無法精準統計轉運病案份數，采用人工清點登記的方式進行病案交接，容易造成病案在調閱及轉運過程中的遺失，且無法判定遺失責任。對于大批量紙質病案轉運，醫院及第三方均無專業轉運車輛，如遇降雨、火災等事故無法妥善保護病案。

（3）機會分析：可借鑒的第三方托管經驗，通過實地調研及查閱文獻發現，北京、武漢、哈爾濱等地部分三級綜合醫院采用第三方托管的方式保存紙質病案，如北京大學第三醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、北京大學人民醫院、華中科技大學附屬同濟醫院、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院等，這些醫院均能在第三方機構資質選擇、第三方機構監管、病案調閱流程等方面給出指導性建議。

圖1 第三方托管病案的SWOT分析

（4）威脅分析：①監管不利影響病案安全。醫院如不能建立對第三方機構的庫房環境、運送方式、調閱流程等服務的全流程監管，不能定期對病案進行清點、核對和抽查，會導致第三方機構管理上的懈怠，則無法確保病案安全。第三方公司人員結構復雜，如不能恪守病案保密制度，同時雙方監管不嚴，易發生病案信息泄露事件。②易發生違約風險。隨著醫院病案信息化建設程度的提高，病案無紙化的普及，醫院可能會考慮用無紙化的方式取代第三方委托管理模式，如果違約或終止合同將病案收回，需要向公司付一筆服務費。而公司存在經營不善、虧損的風險導致違約或者終止合同，也會給醫院帶來損失。

（5）第三方托管的SWOT分析矩陣：通過對第三方托管病案的優勢、劣勢、機會和威脅的系統性分析，構建出第三方托管病案的SWOT分析矩陣[11]，見表1。

3 第三方托管病案的策略分析

3.1 SO策略—抓住機會發揮優勢

紙質病案的第三方托管在一些大型綜合醫院雖已有10余年的實施經驗，但在本地區屬于一種新型模式，要求醫院領導對病案管理有開拓創新理念。醫院領導應親自實地考察醫院病案庫房實際情況及第三方公司庫房實際條件，醫務部、病案室負責人應積極與上級醫院溝通交流學習經驗。醫院病案室必須建立病案第三方保存相關的規章制度，包括清點審核制度、調閱制度，明確相關流程責任人的工作職責。將節省出的人力安排在病案質量控制、疾病分類和統計等核心功能上，提高病案管理水平[12]。

3.2 ST策略—利用優勢減少威脅

院方需對第三方托管機構定期監管控制，定期由專人對病案進行清點、核對和抽查，定期對第三方庫房進行巡視，每次巡視必須有巡視內容、巡視結果記錄、巡視人員和公司人員雙方簽字，確保病案安全。雙方應簽訂明確的合同，明確一旦發生病案遺失、損毀時的法律責任及賠償義務，同時合同要充分考慮到風險和處理風險的方式方法。院方應與第三方托管機構簽訂病案保密協議，確保病案信息不被泄露。

3.3 WO策略—利用機會克服劣勢

充分學習借鑒上級醫院經驗，制定合理的病案轉運及調閱流程[13]。病案轉運前，待轉運的病案錄入到醫院病案示蹤系統，每個病案箱都密閉保存，開口處使用封條，每個封條及箱體之間有病案室專用封章。病案轉運過程中，轉運由病案室工作人員攜帶病案交接單跟車交接，病案運輸車上配備消防滅火設備。

院方需要調閱病案時，醫院病案室在病案示蹤系統中查詢到所需病案的箱號及其他信息，將調取指令發送給第三方公司并告知其緊急程度，第三方公司在倉庫管理系統(Warehouse Management System，WMS)中定位該份病案所在箱的具體位置，下架后確認箱體及密封條的完整性，由第三方公司派專業運輸車輛運送至醫院病案室，在雙方共同在場的情況下啟封。調閱完畢后雙方仔細核對，在調閱確認單上簽字，重新打印條碼、封條，簽署重封時間，醫院及第三方公司各保留一份調閱確認單，再將病案運送回第三方庫房上架入庫。

3.4 WT策略—克服劣勢應對威脅

醫院應選擇有正規資質、服務能力強的托管公司，公司位置應遠離居民區，遠離易燃易爆炸物，同時應交通便利，距離醫院60 min內車程。公司要有全年每天24 h安保，庫區不應設在地下室，建筑物樓板承重要與病案存儲量相匹配。整體建筑耐火等級要達到一級，取消消防噴淋，配備氣體（蒸汽、氣霧）滅火裝置；配備專業病案重型架；庫區要有嚴格的門禁系統，要有360°高清監控，院方病案管理人員可實時查看監控；庫區要定期監測空氣濕度，配備加濕及除濕設備。定期全面排查消殺處理蟲害。庫區內取暖設備、上下水等要有專人看管防止跑冒滴漏[14]。第三方公司要有獨立的信息系統，實現精準定位、電子示蹤、掃碼出入庫等自動化管理功能。