關于GBZ188-2014《職業健康監護技術規范》實際應用中遇到的問題與探討

王慧，馬萍，王海忠

華北石油管理局職業病防治所，河北任丘 062552

GBZ188-2014《職業健康監護技術規范》（以下簡稱規范）是根據《中華人民共和國職業病防治法》和職業衛生相關法律法規制定的標準，是國家規定的職業健康檢查的基本技術規范，也是開展職業健康檢查的基本要求。規定職業健康監護的基本原則和有關職業病危害因素開展健康監護的目標疾病，健康檢查的內容和監護周期。于2014年5月由國家衛生和計劃生育委員會發布，同年10月1日正式實施，同時替代GBZ188-2007《職業健康監護技術規范》。旨在進一步加強職業健康檢查機構的監督管理，規范職業健康檢查工作，使其在職業健康檢查周期、職業禁忌證界定等方面更加明確和精準，從而更好地保護勞動者健康。新版技術規范對部分職業病危害因素的職業健康檢查內容進行調整和修改，對職業健康監護工作的逐步完善起到積極的指導作用，但在實際工作也發現一些問題，在此做一總結分析。

1 關于高原作業職業健康監護的劃分

高山與高原是指海拔在3 000米以上的地區，海拔越高，氧分壓越低。職業意義上的高原作業是指海拔高度在2 500米以上的地區作業，屬于低氣壓環境下的作業。鄔堂春主編的第8版《職業衛生與職業醫學》第三章第三節物理因素所致職業病的描述中，高原和航空均屬于低氣壓作業，屬于物理因素中的不良氣象條件[1]。高原病是發生在高原低氧環境下的一種特發疾病，根據發病急緩分為急性、慢性兩大類[2]。職業性高原病是在高海拔低氧環境下從事職業活動所致的疾病。2015年國家衛生和計劃生育委員會關于印發《職業病危害因素分類目錄》通知中明確將低氣壓歸于第三類物理因素；2013年國家衛生計生委等4部門關于印發《職業病分類和目錄》的通知中也明確將職業性高原病和職業性航空病劃歸于物理因素所致職業病。同時根據國家“十三五”規劃，為更好地保障高原作業人群的職業健康，在已經公布相關職業性急慢性高原病基礎上制定我國《職業性高原病》的診斷標準，并列入《物理因素及其健康危害》中[2]。規范中將高原和航空作業劃分為特殊作業人員職業健康監護范圍，這與職業病危害因素劃分及職業病分類和目錄都不相符，如果在高原作業職業健康檢查過程中發現目標疾病為疑似職業病，對從事高原作業的勞動者進一步申請職業病診斷時將會產生歧義，而同屬不良氣象條件的高氣壓作業包括潛水作業、潛涵作業均劃分在接觸有害物理因素作業人員職業健康監護范圍內。

2 關于噪聲作業的復查和職業禁忌證界定

規范中對噪聲作業需復查的情況包括4條，其中第一條為在崗期間初測純音聽力結果雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，在實際工作中對2019—2021年3年間從事接觸噪聲作業中符合該情況的人員進行復查后發現，有80%左右的人員復查結果仍然為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，根據規范中規定的個體體檢結果將其定為其他疾病或異常，建議加強個人防護，減少噪聲暴露時間，進入噪聲作業環境中正確佩戴耳塞、耳罩等防護用品，定期檢查聽力，可繼續從事原工作，與黃燕等[3]《職業健康監護技術規范》GBZ188-2014適用性探討的文獻一致，這樣復查就沒有實際意義。這部分人員在GBZ49-2007《職業性噪聲聾的診斷》中屬于觀察對象，可繼續原工作；而修訂后的GBZ49-2014《職業性噪聲聾的診斷》取消了觀察對象[4]。有文獻報道，無論是上崗前還是在崗期間，修改后技術規范的判斷標準導致職業健康檢查復查率和職業禁忌證檢查率明顯增高[5]。研究建議取消在崗期間聽力檢查結果為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB的條款，與GBZ49-2014《職業性噪聲聾的診斷》同步，以減少復查人數和職業健康檢查機構對這部分人員投入的精力和時間。對噪聲作業在崗期間職業禁忌證中除噪聲外各種原因引起的永久性感音神經性聽力損失（500、1 000、2 000 Hz中任一頻率的純音氣導聽閾＞25 dB）的規定，除噪聲以外對受檢人員主觀因素、崗位變動和自身利益等因素影響的各種原因很難做出判斷。如某勞動者從事噪聲作業，聽力檢查結果經年齡、性別修正后，雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，較好耳平均聽閾加權值為25 dB，工作場所噪聲檢測值≥85 dB，工作時間為8 h/d，5 d/周，雙耳語頻為混合性聽力損失，雙耳語頻1 000、2 000 Hz純音氣導聽閾經年齡、性別修正后＞25 dB，該勞動者雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，不能完全除外噪聲原因，因此體檢結論為其他疾病或異常，可以繼續從事原工作崗位，但如果繼續從事噪聲作業，該勞動者罹患職業性噪聲聾的風險就大大提高，而規范中對此類勞動者沒有提出保護性建議，從最大程度保障勞動者身體健康的角度出發，對檢查結果為雙耳高頻平均聽閾≥40 dB，較好耳平均聽閾加權值為25 dB的勞動者應給予調離接觸噪聲作業崗位的合理建議。

3 關于目標疾病和體檢項目的設置

規范中高原作業的上崗前和在崗期間目標疾病均未涉及眼科疾病，癥狀詢問也沒有重點強調眼科相關疾病病史，在體格檢查中卻要求做眼科常規檢查和眼底。對上崗前體檢可以作為勞動者職業健康檢查的基礎資料，但如果眼科檢查有異常該如何做出結論？在酸霧或酸酐的上崗前目標疾病中也存在同樣的問題，體檢項目在目標疾病提到的條款中沒有體現，這樣出具的結論與所接觸的職業病危害因素沒有直接關系。在史軍[6]《職業健康監護技術規范》應用中遇到的問題及思考的文獻中也有類似情況的報道，關于鎘及其無機化合物職業健康檢查也存在同樣的問題。另有文獻指出關于汞及其無機化合物的上崗前健康檢查，2007版規范中慢性口腔炎是上崗前職業禁忌證，而新版規范對此項條款做了修改，上崗前的職業禁忌證刪除慢性口腔炎，但在體檢項目中仍保留口腔科檢查的項目，如職業健康檢查中明確有口腔疾病，按照新版規范則可以從事接觸汞及其無機化合物作業，上崗后勢必會加重口腔炎[3]。在GBZ89-2007《職業性汞中毒診斷標準》中明確指出，口腔炎是急慢性汞中毒的診斷指標之一。在最新《職業健康監護技術規范》修訂探討中提出職業禁忌證從嚴、檢查項目應與目標疾病相對應的原則[7]。

4 關于甲苯、二甲苯作業的職業健康監護

甲苯、二甲苯同屬苯系物，作為溶劑或稀釋劑常用于油漆、橡膠、皮革等工業，是化工行業生產中經常使用的有機溶劑。依據GBZ/T298-2017《工作場所化學因素職業健康風險評估技術導則》對接觸苯、甲苯、二甲苯的職業健康風險評估，對健康危害水平（A~E）和接觸水平（1~4級）判定風險水平，從低到高分為4級，苯的危害分級為E，不論接觸水平其風險水平均判斷為4級，而接觸甲苯和二甲苯的職業健康風險定性評估風險水平分級1~4級不等[8]。高濃度甲苯、二甲苯對皮膚黏膜的刺激作用較強[1]，同時對中樞神經系統的麻醉作用顯著，短時間吸入可引起急性中毒；而長期接觸中低濃度甲苯、二甲苯引起的慢性中毒多表現為類神經精神癥狀，末梢血象可出現輕度暫時性改變，脫離接觸后可恢復正常。長期職業性苯暴露有確切的血液毒性，而純甲苯、二甲苯對血液系統無明顯影響[1]，且目前我國尚未制定職業性慢性甲苯中毒的診斷標準。根據第8版《職業衛生與職業醫學》中關于甲苯、二甲苯章節的描述，職業禁忌證為神經系統器質性疾病、明顯的神經衰弱綜合征、肝臟疾病?？梢娂妆健⒍妆阶鳂I和苯作業的職業健康檢查目標疾病并不相同。但按照規范中的要求，接觸工業甲苯、二甲苯作業職業健康檢查參照苯作業執行，在實際工作中接觸甲苯、二甲苯作業人員如檢出血液指標異常，特別是在崗期間的勞動者，如出現血白細胞計數、中性粒細胞計數和血小板計數異常，參照苯作業出具體檢結論明顯不適當。有學者建議苯與甲苯、二甲苯作業應完全分開體檢，如職業病危害因素中同時存在苯、甲苯和二甲苯，應按照苯+甲苯、二甲苯作業進行職業健康檢查[9]。

5 關于部分職業病危害因素職業禁忌證的界定

職業健康監護的目的是早期發現職業病、職業健康損害和職業禁忌證，職業禁忌證是職業健康檢查的目標疾病之一，是比一般職業人群更易于遭受職業病危害和罹患職業病或者可能導致原有自身疾病病情加重的特殊生理或病理狀態。GBZ188-2014版技術規范中包括除放射因素外的所有職業危害接觸的職業健康檢查項目、目標疾病和體檢周期，對職業禁忌證的篩查、職業病一級和二級預防發揮重要作用，但在實際應用中部分職業禁忌證的界定標準不一。①未控制的高血壓和糖尿病。根據GBZ188-2014《職業健康監護技術規范》的規定，電工、職業機動車駕駛、高處作業、高溫、壓力容器作業的上崗前和在崗期間的職業禁忌證均包括未控制的高血壓，其中電工、壓力容器和小型機動車駕駛作業定為未控制的2級及以上高血壓，按照《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）中高血壓的分級診斷標準，收縮壓（systolic blood pressure,SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）≥90 mmHg為高血壓，但對如何界定血壓是否有效控制在實際工作中各職業健康檢查機構對職業禁忌證高血壓的理解和判定可能有所不同，導致對職業禁忌證高血壓的判斷有所偏差。一次體檢發現血壓升高一般建議復查，對明確診斷為高血壓或2級及以上高血壓和既往有高血壓病史者，建議暫時脫離原作業崗位，積極治療并定期隨診復查，有效控制血壓后可復工。但在實際工作中確實存在“白大衣高血壓”的現象（即診室外血壓低于診室血壓），使被判為高血壓職業禁忌證的人員顯著增加，造成職業禁忌證的擴大化，從充分保護勞動者就業權益的角度出發有失公平；還有部分作業人員在體檢當天服用降壓藥物，平時因工作原因或對健康重視程度不夠并未規律服藥，導致血壓水平未得到有效控制，體檢結果并不能真實反映身體狀況，增加所從事職業危害工作的危險性。研究發現，24 h動態血壓監測對評價血壓水平和血壓控制狀況有明顯的優勢，建議GBZ188中可將此項檢查列入選檢項目[10]；關于未控制的糖尿病，大多數體檢機構將空腹血糖≤6.1 mmol/L定為正常血糖標準，根據中國2型糖尿病防治指南（2017年版）的標準，將空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%定為有效控制。②器質性心臟病和各種心律失常。器質性心臟病是指各種原因導致的不可逆的心臟結構的異常改變，如先心病、心肌病、瓣膜病等，一般可通過心臟彩超明確診斷；但心律失常范圍廣泛，健康檢查檢出的心律失常多屬于無血液動力學障礙的“生理性”心律失常，這部分人員如定為職業禁忌證應調離原工作崗位，在實際工作中存在一定的困難；在第9版《內科學》中提出合理使用抗心律失常藥物的原則，首先應積極治療基礎心臟疾病及糾正病因、誘因，對大多無明顯癥狀及無明顯預后意義的心律失常，如偶發期前收縮、短陣非持續性心動過速、心室率不快的心房纖顫、Ⅰ度或Ⅱ度文氏阻滯，一般均不需要抗心律失常藥物治療[11]，對心律失常人員還要重點詢問既往有無心臟病史及家族史。建議GBZ188-2014中可以有進一步的量化標準，明確目標疾病的范圍和界定起點，對特殊作業人員的職業健康檢查提供更好的理論指導。

6 關于個體結論的評價

職業健康檢查是通過醫學的手段和方法，針對勞動者所接觸的職業病危害因素可能產生的健康影響和健康損害進行臨床醫學檢查，并根據職業健康檢查結果，對勞動者出具個體體檢結論，個體結論的得出主要與職業病危害因素、檢查的具體結果和疾病史有很大關系。規范中明確規定，勞動者個體的體檢結論分為5種，分別為復查、職業禁忌證、疑似職業病、目前未見異常、其他疾病或異常。在實際工作中對職業禁忌證人員給予不能從事相關職業病危害因素作業崗位或不能繼續從事原崗位工作的建議，復查均按照規范的要求出具具體復查項目和時間，但有報道指出復查從嚴格意義上講并不是一個結論，而只是一個過程，在實際工作中很多體檢結論都以復查替代疑似職業病和職業禁忌證，原因在于疑似職業病和職業禁忌證對用人單位都是十分敏感和謹慎的結論，出具復查的結論存在很大漏洞[9]。同時規范中對以上5種個體結論的評價未做統一要求。研究在同時開展的放射工作人員職業健康檢查中，根據GBZ98-2020《放射工作人員健康要求及監護規范》中的3.3、6.1.2、6.2.3、6.3.3條款，針對職業健康檢查結果出具適任性評價[12]，即根據相應的健康標準對各類不同的健康檢查結果給出適任性意見。對職業健康檢查是否也可對適任性評價做出規范性要求，尤其對于一些特殊作業人員的職業禁忌證，如高溫作業及某些特殊作業人員（電工、高處作業、壓力容器、職業機動車駕駛、高原作業人員）中涉及的未控制的高血壓或糖尿病等，應屬于相對職業禁忌證的范疇，在明確診斷后積極有效地控制血壓和血糖后可以恢復原崗位工作，因此給予暫時脫離工作崗位相比直接出具不能繼續從事相關職業病危害因素作業崗位的建議更加妥當，也更具人性化。根據《職業健康監護技術規范》的要求，在體檢過程中檢出的任何異常結果都需要提供相應的健康檢查報告，個體化體檢結論的規范性表述在很大程度上體現職業健康檢查機構的服務能力和服務質量，因此職業健康檢查報告應充分保證其公正性、嚴肅性、科學性和嚴謹性[13]。

7 小結

職業健康檢查是一項專業性較強的工作。2014版職業健康監護技術規范自實施以來，對有效預防職業病的發生發展，控制職業病危害因素，保護勞動者健康起到積極的促進作用。隨著我國經濟的快速發展，職業健康管理、服務人群和領域也不斷擴大，勞動者的職業健康需求也日益增長，這對職業健康檢查機構的要求也越來越高。在實際工作中也體會到，職業健康檢查不只是簡單的做幾項必檢項目檢查，而是和臨床工作密不可分，需要對檢查結果進行綜合分析和判斷，同時職業病的預防和診治也是連續有機的整體。既要嚴格按照規范的要求開展職業健康檢查工作，又要以人為本，充分保障勞動者的就業權。職業健康監護既要遵循“科學性、可操作性、規范性”的原則，又要堅持以國家職業病相關法律法規、標準、規范為導向的原則。但2014版規范中對部分內容未做明確規定，表述過于籠統，在文字理解上可能會產生偏差，希望今后在進一步制定和修改時能更加具體、準確，更利于操作。