“健康中國”背景下醫養結合服務模式的發展困境與優化路徑

祁俊，陸軍，陳紅兵

1.江蘇省鹽城市鹽都區醫學會，江蘇鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市鹽都區大岡中心衛生院，江蘇鹽城 224043

實現國民健康長壽，是國家富強、民族振興的重要標志。《“健康中國2030”規劃綱要》[1]提出，推進健康中國建設，是全面建成小康社會、基本實現社會主義現代化的重要基礎，是全面提升中華民族健康素質、實現人民健康與經濟社會協調發展的國家戰略。健康老齡化是當今世界面臨的重大挑戰之一。目前我國人口老齡化已進入高速發展階段，據國家統計局2022年2月發布的人口統計數據:截至2021年底，我國60周歲及以上人口2.67億，約占總人口的18.9%，其中65周歲以上人口2.01億，約占總人口的14.2%[2]。讓所有老年人老有所養、病有所醫，是當前亟待解決的問題。開展醫養結合服務是應對人口老齡化危機，將醫療與養老資源進行整合的一種創新型養老服務模式。當前醫養結合服務盡管服務群體對服務期望值較高，整體服務需求較大，但實際存在推廣難度大、問題多等情況。由于我國醫養結合服務模式起步較晚，深度推進還面臨一系列政策性、制度性難題和操作性、技術性困惑。筆者在梳理與剖析我國醫養結合服務面臨的供給瓶頸和需求困境的基礎上，嘗試性地提出一些路徑選擇和對策建議，供大家參考。

1 醫養結合服務模式的發展困境

1.1 體制機制不順，管理職責權限不清

醫養結合的實質在于醫療和養老資源的耦合及嵌入[3]。在現有管理體制下,醫療機構設置由衛健部門審批，養老機構運營由民政部門主管，建設用地、醫療費用報銷又分別由國土部門和醫保部門負責，日常運營還涉及到消防、安監、市場管理等環節。管理“部門化”，政策“碎片化”，醫療、養老管理分割、制度分設的局面，“多頭管理”的結果往往是多頭不管，相互扯皮；“交叉管理”常常是管而不實，職能缺位，“多龍治水”的格局，導致好的政策得不到有效落實，制約了醫養結合服務模式健康有序發展。

1.2 政策銜接脫節，醫養雙向融合不夠

由于我國醫療機構和養老機構自成體系，醫養結合存在制度性障礙。目前，在養老機構或醫療機構服務轉型過程中，各地政府盡管在醫養結合服務機構的基本建設、規劃用地、人才引進、運營補貼、床位補助、稅費優惠等方面，出臺了相關舉措，但政策協同性差，可操作性不強。如對醫養結合型養老機構的政策扶持、服務內容、收費標準等并沒有明確的規定，存在服務供給項目及內容單一，運行不規范等問題，各項服務資源之間缺乏有效銜接，難以形成雙向互通。

1.3 專業人才匱乏，不能滿足行業需求

醫養一體化、醫護專業化是醫養結合機構較傳統養老機構的突出優勢，也是吸引較多老年人入住的主要原因之一。但目前來說，多數醫養結合養老機構，仍停留在傳統的以“養老”為主的初級階段，大多數醫養結合機構為了降低運營成本，醫生、護士、護理員的配備達不到國家規定的最低標準，不能滿足老年人的基本醫療服務需求，更談不上為老年人提供精準便捷的醫護服務，特別是在老年人突發重大疾病時難以提供及時有效的醫療救助。目前我國約有2.01億65歲以上老年人口，有4 000萬失能半失能老年人，其中重度失能失智老人約1 000萬人。而養老服務從業人員不足100萬，其中專業性人才不足10%[4]。除了醫護人員數量少，人員流動性大外，業務能力差、素質良莠不齊等也成為困擾醫養結合發展的難題。老年人的護理特別是失能半失能老年人的護理專業性強，目前醫養結合機構護理員普遍存在年齡偏大，專業護理知識欠缺的情況，未經專業培訓，很難勝任醫養結合機構醫療護理、康復訓練、精神慰藉等較高層次的護理工作[5]。

1.4 服務供需分離，資源利用效率偏低

隨著我國經濟發展水平不斷提升，老年人的養老需求也已從最初的生活照料擴展到如今的養生保健、健康管理、醫療護理以及精神慰藉等方面。醫養結合型養老機構因為能提供專業的醫療服務，導致收費較高，這與患病老人、高齡老人、殘疾老人、失能半失能老人家庭收入水平不符。北京市首家提供“醫養結合”服務的恭和苑養老院，因戶型和提供的服務不同，收費標準分別為每月7 800元、9 800元和12 800元[6]。因受支付能力制約，大部分老年人家庭難以承擔，造成患有多種慢性疾病老人、晚期惡性腫瘤老人、殘障失能老人等社會弱勢群體，難以入住醫養結合型養老機構。有資料顯示，目前我國人均養老床位的擁有率遠遠小于發達國家的5%～7%，且養老機構內床位空閑率達到50%~60%之多[7]。因收入與收費不對等，導致服務供需分離，醫養結合型養老機構床位利用率偏低，服務資源得不到有效利用。

2 醫養結合服務模式的優化路徑

2.1 建立協同機制，加大引導培育力度

在現有政府治理框架下，做好頂層設計，將養老服務從部門的行為轉變為政府行為，致力構建統一的政策體系。建立協同機制，明確部門職責，通過定期召開聯席會議等形式，解決業務管理交叉、重疊的困境，協調解決部門之間的銜接問題，協同推進醫養結合服務產業發展[8]。要健全完善醫養結合機構的準入、監管、評估體制，促進醫療和養老兩個領域的深度融合，建立完整統一的政策鏈條以及科學有效規范的管理結構[9-10]。通過完善細化土地供應、政府購買服務、免費人才培訓、稅費優惠、床位補助、運營補貼等形式，給予對社會力量參與開辦的醫養結合機構足夠的扶持和幫助。鼓勵通過吸引醫院和運營商來參與管理，如委托經營、服務外包等，進而提高抵御風險的能力，提升服務質量，促進健康產業發展[11]。

2.2 加大扶持力度，完善醫療保險機制

養老服務的重點人群是失能、半失能或失智老人，這些人群大多需要長期照護。但因收入來源有限，高昂的護理費用往往使老年人家庭無力承擔[12]。政府要加大對社會創辦“醫養結合”機構的支持力度，加強政府托底保障，實施醫養結合養老機構基本建設、床位運營、人員培訓補貼和收費減免制度，建立完善的資金投入機制。推行長期照護保險制度，是破解醫養結合存在的制度難題的有益嘗試。要加快長期照護保險籌資渠道和籌資模式確定、參保對象選擇、護理等級的劃分等重點環節設計，促進醫療保險和養老保險制度的整合與協調，實現資源的最優配置。開辟綠色通道，實行政策傾斜，放寬對醫養結合服務機構符合醫療保險的報銷條件，破解當前醫養結合醫保報銷不通暢、老人經濟負擔較重等問題[13]。

2.3 轉變服務模式，拓寬服務供給渠道

深化“放管服”改革，政府應由“管理者”轉變為“服務者”。要開放社會養老服務市場，鼓勵社會資本參與養老服務業，加快養老服務市場化、產業化進程。養老機構、醫療機構可結合自身的條件，針對服務人群的需求，結合自身實際重新進行功能定位。①規模較大的養老機構，可以在養老機構內增設護理院，通過聯合經營、委托管理等方式，吸納有資質的醫療機構聯合參與運營管理，開展醫養結合服務。②規模較小的養老機構，可就近與周邊的醫療機構合作，以簽訂協議形式，確定各自責任，共享醫療資源，建立雙向轉診、雙向轉養機制，開展縱向合作。③床位使用率不高城市二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，轉型為老年康復醫院、護理院、安寧療護中心等，在提供基本醫療、基本公共衛生服務的同時，提供養老照料服務，盤活閑置的醫療衛生資源，提高資源利用效率。通過構建多種形式的醫養聯合體，實現醫療機構和養老服務機構的“合縱連橫”。

2.4 加強人才培養，優化醫養服務團隊

針對目前養老服務機構普遍存在的人員流動性大、準入門檻較低、專業素質不高，無法滿足市場化、專業化護理服務需求實際情況，國家應出臺醫養結合養老護理服務專業人才培養相關政策，提高從事養老護理服務人員的薪酬待遇、福利保障。以激活存量、放大增量的思路，針對我國養老服務人才嚴重短缺的現狀，要大力發展衛生職業教育，加強實用型、技能型養護人才培養，鼓勵衛生職業院校優化醫養結合、健康管理、老年護理等相關的專業設置，擴大養老服務人才培養規模，通過訂單培養，鼓勵和吸引考生選擇就讀養老服務相關專業。開展醫、養、教聯合辦學，支持社會組織和養老機構開展養老服務護理員培訓并頒發資格證書；發展大學生志愿者，定期到醫養結合機構從事志愿者服務；鼓勵退休后的醫務人員和健康老人，發揮余熱從事養老服務業，為醫養結合行業可持續發展提供人力資源支撐。

2.5 發揮智慧養老，延伸服務產業鏈條

運用現代的大數據和物聯網技術，智能采集相關的基礎數據，對養老產業海量的數據進行分析，達到“精準決策”。分清不同種類服務對象的服務需求開展精細化服務，真正做到服務投放的精準化。上海市推出了“云醫院”的新興服務，為社區居家醫養結合模式提供了新思路[14]。從老年人生命健康周期出發，在健康評估的基礎上，將老年人的健康體檢、門診就診、住院治療等健康信息及時上傳到信息中心，通過相關模塊，延伸老年群體服務預約、疾病預防、巡診服務、生活照料、安寧療護全過程的服務鏈條，通過完善智慧養老服務云平臺的系統的組織架構，實現城市醫院、基層醫療機構、養老機構、民政信息系統等公共服務資源之間的有效對接。利用互聯網技術，構建遠程電子血壓計、遠程血糖儀、睡眠監測等功能，為老人開發了智能手表、智能手環、智能拐杖等，提供全方位、專業化、便捷化的智慧養老服務。依托互聯網+”，放大醫養結合信息共享“支撐力”和資源融合的“聚合力”。

3 總結

習近平同志在十九大報告中指出，要“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”[15]。報告強調了醫養結合的戰略地位，為積極應對我國人口老齡化問題指明了前進方向，提供了重要遵循。推進醫養結合，對深化養老服務供給側結構性改革，破解我國老齡化社會老年人“醫養分離”困境，解決老年人口的醫療養護問題具有積極意義。當前，我國醫養結合養老服務還處于起始階段，面上推進速度地區之間還不平衡，制度和資源供給有待進一步深化，監管和服務的落實有待進一步加強。解決深層次問題，加快服務模式創新和探索，推動醫養結合健康穩步發展，任重道遠。加強頂層設計，完善法規政策，健全配套制度、加大部門協同，整合醫養資源，滿足老年群體日益增長的多層次、多樣化康養服務需求，是貫徹落實以人民為中心執政理念，實施健康中國戰略的責任擔當。在實現“中國夢”征途上，幫助全體老年人共享改革發展成果，讓老年人擁有更多獲得感，構建老年友好型社會，需要全社會的共同努力。