基于能力本位教育理論對健康服務與管理專業(yè)臨床見習教學效果的縱向分析

吳菲兒，蔡琦，吳嫻蘭，王丹妮，周馳,2

1.杭州師范大學公共衛(wèi)生學院，浙江杭州 311121；2.移動健康管理系統(tǒng)教育部工程研究中心，浙江杭州 311121

在全民健康上升為國家優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位背景下，健康管理產(chǎn)業(yè)迎來了前所未有的發(fā)展，然而接踵而來的是健康管理人才的巨大缺口以及質(zhì)量參差不齊的局面[1-2]。臨床見習作為健康服務與管理專業(yè)實踐教學的重要環(huán)節(jié)，是本科生理論知識應用于臨床實踐的關鍵階段[3]。能力本位教育理論(competency-based Education，CBE）是以工作崗位能力為學習內(nèi)容與評價標準，注重培養(yǎng)個體在學習過程中的主導地位[4]。本文擬基于CBE理論的視角，于2015年8月—2019年8月，以杭州某高校共220名近五級健康服務與管理專業(yè)本科生臨床見習為例，分析其實踐教學現(xiàn)狀及存在問題，并提出對策建議。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取杭州某高校2012—2016級健康服務與管理專業(yè)本科生作為研究對象，合計調(diào)查9個班級的全體學生。該專業(yè)本科生的臨床見習安排在大二暑假，采用集中見習的形式，為期三周，其中內(nèi)科一周，中醫(yī)科兩周。見習醫(yī)院單位均位于杭州市本地，以綜合性醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院以及中醫(yī)院為主。具體包括：杭州市第一人民醫(yī)院、杭州市第二人民醫(yī)院（杭州師范大學附屬醫(yī)院）、杭州市第三人民醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、杭州市紅十字會醫(yī)院、浙江省東方醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)）、杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，共調(diào)查8家醫(yī)院。

1.2 方法

采用自行研制的臨床見習效果問卷，在本科生結束臨床見習后的一周內(nèi)，通過在班級群使用問卷星分享問卷鏈接，并由調(diào)查員在班級群內(nèi)向調(diào)查對象說明本次調(diào)查目的及注意事項，要求在合理的答題時間內(nèi)完成問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：見習基本情況、見習必要性、見習收獲與困難、見習大綱要求掌握度評價、帶教老師及其帶教方式滿意度、見習實踐滿意度與建議等。所有題目均標記必答星號，全部填寫完成后才能提交成功，并由調(diào)查員在問卷星后臺實時查看問卷回收情況，以確保調(diào)查質(zhì)量。共發(fā)放問卷231份，回收有效問卷220份，有效回收率95.2%。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用方差分析；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；用Pearson卡方檢驗來比較見習實際效果與預期效果之間的差異。將見習效果作為因變量（效果好=1，效果不好=0），將年級、科室與專業(yè)聯(lián)系、專業(yè)態(tài)度動搖、知識掌握、技能掌握作為自變量（分類變量以啞變量引入）。其中，啞變量的分組中，分別以2012級、見習科室與專業(yè)聯(lián)系不緊密、專業(yè)態(tài)度動搖、知識掌握沒達到見習大綱要求為對照組。采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各級健康服務與管理專業(yè)本科生對見習效果的評價得分比較

從CBE理論的知識、技能、態(tài)度、反饋四個維度分析近五年的見習效果評價得分情況。整體反饋維度的平均得分最高，為（3.55±0.86）分，說明本科生整體見習效果良好，其次是技能（3.38±0.76）分、知識（3.33±0.77）分。整體反饋維度的方差值最大（7.69），提示本數(shù)據(jù)的離散程度最高，即各級本科生對于反饋的評價差異最為顯著。各年級知識、技能、反饋得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），態(tài)度得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各級健康服務與管理專業(yè)本科生對見習效果的評價得分比較[（±s），分]

表1 各級健康服務與管理專業(yè)本科生對見習效果的評價得分比較[（±s），分]

指標2012級2013級2014級2015級2016級總體均數(shù)F值 P值知識技能態(tài)度反饋2.92±0.79 3.10±0.93 3.31±1.18 3.56±0.80 3.23±0.78 3.24±0.77 2.81±0.90 3.00±1.01 3.63±0.61 3.74±0.55 3.26±0.88 3.64±0.70 3.33±0.77 3.36±0.83 3.17±0.95 3.57±0.76 3.56±0.77 3.55±0.62 3.34±0.99 3.99±0.78 3.33±0.77 3.38±0.76 3.17±0.98 3.55±0.86 5.150 4.870 2.200 7.690 0.001 0.001 0.071＜0.001

2.2 見習實際收獲與預期收獲的比較分析

見習收獲中本科生的實際與預期頻數(shù)比較中，“加深專業(yè)了解”的實際與預期偏離程度最大（χ2=91.313，P＜0.05），且實際預期百分比僅為58.20%，說明需要改善見習實踐過程中“加深專業(yè)了解”的教學內(nèi)容。“增強與病患溝通的能力”的實際與預期偏離程度最小，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.750，P＜0.001），見表2。“加深專業(yè)了解”的實際與預期收獲差值最大，為38.2%；“增強與病患溝通的能力”的實際與預期收獲差值最小，為9.1%。見圖1。

表2 見習實際收獲與預期收獲的比較分析（n=220）

圖1 見習實際收獲與預期收獲的總體落差情況

2.3 見習效果影響因素的二元logistics回歸分析

對本科生見習效果影響因素的二元logistics回歸分析結果顯示：與2012級相比，2013級本科生的見習效果評分對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；科室與專業(yè)聯(lián)系方面，與對照組相比，聯(lián)系較緊密的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；專業(yè)動搖方面，與對照組相比，有信心的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 見習效果影響因素的二元Logistics回歸分析

3 討論

3.1 見習效果的整體評價

本研究從知識掌握情況、技能掌握情況、專業(yè)態(tài)度、整體反饋4個維度對健康服務與管理專業(yè)見習大綱的內(nèi)容進行綜合分析，結合專業(yè)特色及實際見習帶教情況研判得出：健康服務與管理專業(yè)的見習內(nèi)容設置總體符合CBE理論要求。但從CBE理論的具體維度來看，在知識和技能的掌握情況方面，本科生的專業(yè)知識掌握不

夠扎實，且臨床實操技能有待加強，這與龍芳等[5]在臨床醫(yī)學專業(yè)見習研究中的結果一致。可能是因為：本次臨床見習安排總時長只有3周，平時課堂上教授理論知識，本科生的學習以記憶為主，進入臨床見習后由于時間較短，本科生來不及完成理論知識向?qū)嵺`技能的學習和轉化，導致見習效果一般[6]。在本科生認知方面，大多數(shù)本科生缺乏對臨床疾病的主觀認知及結合所學應對實際病例的思維能力，難以將書本內(nèi)容與疾病實際反應聯(lián)系形成對于人體、疾病的整體認識和臨床思維[7]。在專業(yè)態(tài)度方面，CBE理論要求充分發(fā)揮本科生的積極性、主動性，而見習大綱缺少在社會責任能力的具體表述，如責任心、紀律性、工作主觀能動性的要求。在整體反饋方面，CBE理論以職業(yè)能力為評價標準，強調(diào)本科生自我評價和指導老師的過程監(jiān)管，而目前見習僅由帶教老師對本科生進行最終的考核評定，缺少本科生自評得分及過程性考核指標的比例設置。

3.2 見習實際收獲與預期收獲的比較分析

本研究發(fā)現(xiàn)健康服務與管理專業(yè)本科生臨床見習的實際收獲要低于預期，其中在“加深專業(yè)了解”方面的落差最大，其次是“鞏固專業(yè)知識”和“鍛煉工作能力”。該結果與李春柳等[3]在濱州醫(yī)學院臨床專業(yè)本科生實踐教學的調(diào)研結論一致。這可能是因為：本科生們學習科目眾多，期望見習內(nèi)容緊密聯(lián)系所學的專業(yè)，但帶教老師對醫(yī)學類各專業(yè)本科生的臨床教學帶教內(nèi)容差異度不大，缺少針對健康管理這類管理學與醫(yī)學交叉專業(yè)的帶教方案設計不夠注重多學科背景本科生的交叉培養(yǎng)[8-9]。在鞏固專業(yè)知識方面，早期接觸臨床模式對本科生更好地將理論知識與臨床見習緊密結合，加深本科生對專業(yè)知識的理解有很大幫助[10]。而在實際醫(yī)院見習過程中，帶教老師會將本科生隨機分配到內(nèi)科的各個科室，本科生見習的內(nèi)容僅限于所在某個科室的臨床知識，無法全面覆蓋和匹配其在校學習到的常見慢性病臨床知識，因此與預期產(chǎn)生了一定落差。在鍛煉工作能力方面，因見習整體時間較短，在每個科室一般只停留1~2周，主要以了解臨床工作內(nèi)容為主，本科生上手機會有限，致使實踐操作體驗感較低。

3.3 見習效果影響因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)年級越大的本科生對臨床見習效果的評分越高。這可能與見習大綱的微調(diào)有關。2013級的臨床見習時間由原來的見習兩周（內(nèi)科1周，中醫(yī)科1周）延長為3周（內(nèi)科2周，中醫(yī)科1周），這樣本科生能有更多的時間對臨床工作有更全面地了解并進行更多的實操，因此見習效果評分出現(xiàn)差異。在科室與專業(yè)聯(lián)系緊密方面，聯(lián)系程度越密切，本科生臨床見習的效果評分越高，這與權哲峰等[10]的研究結果相似。在專業(yè)信心方面，對本專業(yè)越有信心的本科生，其在見習中的學習興趣和動力也可能更高，見習效果就越好。這與王詩瑜等[11]的研究結果一致，本科生的專業(yè)認同與學習收獲具有強相關性，專業(yè)認同越強則本科生在臨床見習中的學習收獲越大[12-13]。

綜上所述，CBE理論在健康服務與管理專業(yè)臨床見習現(xiàn)存問題的分析中效果顯著，這有利于對見習效果評價更深層次的理解，且在此基礎上，CBE理論的應用在提高見習效果和工作能力方面發(fā)揮作用，值得在醫(yī)學臨床見習中進一步探索和推廣。

4 建議

4.1 針對健康管理崗位所需實踐技能開展針對性臨床教學

應進一步梳理醫(yī)院健康管理崗位如健康助理等角色所需勝任的專業(yè)知識與技能，在臨床知識的備課及授課過程中，針對這些知識進行重點教學。

4.2 集中慢性病科室見習并促進本科生臨床實操能力提升

建議在見習科室安排時可考慮如呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等與健康服務與管理專業(yè)高度相關的慢性病特色科室，安排本科生使用血壓計等簡單常用的檢測設備輔助醫(yī)生，以增強本科生的獲得感[14]。

4.3 開展案例式教學法并促進本科生自主學習能力提升

在學校的實訓教學中結合臨床案例，可通過案例式和任務驅(qū)動式教學法，來增強本科生理論向?qū)嵺`轉化的能力，使其在見習過程中能夠?qū)W以致用、收獲更多[15]。