電針預處理對子宮下段剖宮產產婦血流動力學的影響

胡禾,周民濤

[南陽市第一人民醫院(河南大學附屬醫院),南陽 473010]

中國的剖宮產率為46%,位列于亞洲前列[1]。腰硬聯合麻醉(combined spinal and eqidural anesthesia, CSEA)具有起效快、鎮痛完善和肌肉松弛等優點,已成為剖宮產手術麻醉最常用的方法。由于產婦特殊的病理生理狀況,麻醉后易發生低血壓[2]與寒戰[3],嚴重影響產婦及胎兒的安全。因此術中維持產婦穩定的血流動力學和降低圍術期寒戰的發生率對于產科麻醉尤為重要。電針應用具有術前抗焦慮、術中降低應激反應和術后預防并發癥的作用[4-5]。但對CSEA下行子宮下段剖宮產的產婦,電針治療是否能維持良好的血流動力學和降低圍術期寒戰的發生率報道甚少,因此,本課題依據中華醫學會麻醉學分會《穴位刺激圍術期應用專家共識》[6],選擇電針刺激產婦足三里與內麻點預處理治療,觀察其對產婦血流動力學的影響,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年6月在南陽市第一人民醫院擇期行子宮下段剖宮產產婦 80例,隨機(查隨機數字表法)均分為對照組和觀察組,每組40例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表 1。本研究通過南陽市第一人民醫院醫學倫理委員會批準(批準號20200213)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;②年齡 25～35歲;③體質量 60～80 kg;④均為二胎瘢痕子宮、足月、單胎;⑤手術時長40～70 min;⑥麻醉方法為CSEA。

1.3 排除標準

①針刺穴位部位感染者;②凝血功能障礙者;③椎管內麻醉禁忌證者;④合并嚴重妊娠綜合征者;⑤合并前置胎盤或胎盤早剝者;⑥巨大兒或胎兒畸形者。

2 麻醉方法

2.1 對照組

產婦入室,開放上肢靜脈通路,靜脈滴注乳酸鈉林格1 000 mL,常規監測心率(HR)、血壓(BP)和血氧飽和度(SPO2),備好去甲腎上腺素。產婦右側臥位,選擇L3～L4間隙行 CSEA,硬膜外穿刺成功后,緩慢置入腰麻針,腰麻針口朝頭側,見腦脊液順暢回流,推注 0.3%布比卡因3 mL,速度為6 s/mL,注藥完成后置入硬膜外導管3 cm并固定,麻醉完成后產婦取仰臥位左傾30°并調節麻醉平面,使痛覺平面固定在 T6～T8水平后施術,術中密切監測產婦血壓情況,血壓偏低則通過補液和去氧腎上腺素進行糾正,術后送麻醉恢復室觀察2 h。

2.2 觀察組

產婦麻醉穿刺前電針刺激雙側內麻點與足三里30 min。針刺穴位用75%的乙醇常規消毒,術者戴一次性無菌手套,右手持0.40 mm×50 mm一次性針灸針,與皮膚垂直進針約37 mm,得氣后(脹困感、酸麻),固定好針灸針,然后接G6805IIb型治療儀,采用疏密波,頻率2/100 Hz,電流為1 mA,刺激30 min。術中麻醉與術后處理均同對照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

記錄兩組產婦電針刺激前(T0)、麻醉起效后3 min(T1)、手術開始時(T2)、胎兒胎盤娩出后3 min(T3)和術后 2 h(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)與心率(heart rate, HR);記錄兩組產婦術中及PACU期間發生寒戰、面色蒼白、胸悶氣促和惡心嘔吐的情況;在 TO和 T4時間點抽取靜脈血液4 mL,采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunesorbent assay, ELISA)檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的含量。

3.2 統計學方法

采用SPSS21.0軟件包對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗,組內比較采用重復測量單因素方差分析;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組不同時間血流動力學指標比較

對照組MAP在T1、T2和T3時間點與T0比較,顯著降低(P＜0.05),觀察組MAP在T1、T2和T3時間點與對照組比較,顯著升高(P＜0.05);對照組HR在T1、T2和T3時間點與 T0比較,顯著升高(P＜0.05);觀察組 HR在 T1、T2和 T3時間點與對照組比較,顯著降低(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間血流動力學指標比較 (±s)

表2 兩組不同時間血流動力學指標比較 (±s)

注:與 TO比較 1)P＜0.05,1 mmHg≈0.133 kPa

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) 觀察組 40 105.63±5.51 82.46±4.33 87.35±4.49 85.58±4.25 101.89±5.67對照組 40 108.72±5.14 64.74±5.721) 59.92±3.831) 66.27±3.461) 104.6±5.36 t值 - - 0.506 3.544 -2.153 3.352 0.625 P值 - - 0.615 0.001 0.034 0.002 0.534 HR(次/min) 觀察組 40 84.62±9.36 89.37±8.97 91.49±9.25 87.68±9.43 85.69±8.54對照組 40 84.71±9.42 108.65±10.331)116.39±11.041)102.74±10.291) 87.51±8.28 t值 - - 1.868 3.238 3.574 3.356 1.177 P值 - - 0.066 0.002 0.001 0.004 0.243

3.3.2 兩組血清IL-6和PGE2水平比較

對照組 IL-6和 PGE2在 T4時間點與 T0比較,顯著增高(P＜0.05);觀察組IL-6和PGE2在T4時間點與T0時間點和對照組比較,顯著降低(P＜0.05)。詳見圖 1和圖2。

圖1 兩組不同時間血清IL-6含量比較

圖2 兩組不同時間血清PGE2含量比較

3.4 兩組不良反應發生率比較

觀察組寒戰發生率為 12.5%,顯著低于對照組的32.5%(P＜0.05),且觀察組面色蒼白、胸悶氣促和惡心嘔吐發生率也顯著低于對照組(P＜0.05)。詳見表 3。

表3 兩組不良反應發生率比較 [例(%)]

4 討論

4.1 電針與產婦血流動力學

產婦CSEA后低血壓發生率為12.5%～85.0%[7],常伴有頭暈、惡心等癥狀;產婦較長時間低血壓影響胎盤的灌注而造成胎兒缺氧,應用血管活性藥物收縮臍靜脈而加重胎兒缺氧[8]。產婦CSEA后低血壓原因有CSEA下交感神經被阻滯,支配區域外周血管擴張、阻力下降,導致回心血量驟減[9];妊娠晚期增大的子宮右旋而易壓迫下腔靜脈[10],CSEA后由于腹壁肌肉松弛而使這種壓迫尤為明顯,表現為面色蒼白、胸悶氣促、惡心嘔吐等[11-12]。臨床上通過輸液[13-14]、降低局麻藥的量及濃度[15]及調整術中體位[16]來減少CSEA后低血壓的發生。

研究發現,針刺通過通經活絡、調理氣機,來雙向調節麻醉和手術引起的血流動力學的變化[6]。針刺還可通過對機體交感神經系統的調控,來降低高血壓的血壓和升高低血壓的血壓[4],索小燕等[17]研究發現,電針刺激失血性休克犬的“足三里”穴后,其心輸出量、肺動脈楔壓和中心靜脈壓明顯升高。本研究結果顯示,對照組MAP在T1、T2和T3時間點與T0比較,顯著降低,觀察組 MAP在 T1、T2和 T3時間點與對照組比較,顯著升高;對照組HR在T1、T2和 T3時間點與T0比較,顯著升高;觀察組HR在 T1、T2和 T3時間點與對照組比較,顯著降低。由此可知,電針可以維持產婦術中較穩定的血流動力學;并且觀察組產婦面色蒼白、胸悶氣促和惡心嘔吐的發生率分別為5%、5%和10%,而對照組產婦的發生率分別為20.0%、22.5%和27.5%,表明電針可以明顯降低產婦術中低血壓所產生的不良反應。

4.2 電針與產婦寒戰

剖宮產產婦寒戰發生率約為 55%[18],寒戰會干擾手術操作和生命體征的監測;寒戰會使產婦心理上產生嚴重的恐懼及焦慮,降低術后的舒適度[19],寒戰會引起血壓升高、血液流動增快,加重心臟負擔;寒戰還會引起機體氧耗量增加,引發低氧血癥、乳酸酸中毒等[20]。剖宮產產婦出現寒戰的原因有,①麻醉平面以下交感神經被阻滯,大量血容量分配至外周區域,輻射散熱增加而發生寒戰[21];②產婦子宮收縮時會加速血液流動,導致子宮-腹腔的熱量上升明顯,腹部切開溢出大量熱量而發生寒戰[22];③胎兒取出后腹內壓迅速下降,臨近血管擴張增加熱量消耗而引起寒戰[23];④部分產婦因低血壓而發生寒戰[24]。以上原因引起產婦低體溫而發生寒戰,產婦低體溫時,表現為陰陽失衡、畏寒肢冷、血液和津液運行緩慢等寒性病理變化,而電針刺激內麻點與足三里穴可起到調整陰陽平衡、溫通經絡以及通調氣血等功效,即改善血管舒縮功能和促進血液循環等作用,促進產婦體溫的恢復,降低寒戰的發生率。本研究結果顯示,對照組產婦寒戰的發生率為 32.5%,而觀察組產婦寒戰的發生率為 12.5%,表明電針可以顯著降低產婦在接受CSEA后寒戰的發生率。

麻醉手術創傷引起機體炎癥反應,使IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子-β等炎性因子釋放增加,誘導 COX-2的合成并通過mPGES的酶促反應,使PGE2在大腦內皮細胞中大量合成,從而增加機體的產熱活動,引起寒戰[25]。本研究結果顯示,電針可以抑制麻醉手術創傷引起的IL-6的釋放,可以有效地降低體內PGE2的合成與分泌,使得機體體溫調定點下移,降低機體對低體溫的反應,有助于減少術后寒戰的發生。