浮針聯(lián)合體外沖擊波治療髕骨軟化癥的療效觀察

郭富明,劉付懿斐,楊俊興

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田),深圳 518000]

髕骨軟化癥[1](chondromalacia patellae, CP)是因髕骨內(nèi)側(cè)面發(fā)生軟化、皸裂等病理改變引起髕股關(guān)節(jié)面不光滑而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的常見(jiàn)疾病之一,好發(fā)于既往有創(chuàng)傷或慢性勞損的青中年,發(fā)病率可高達(dá)35%[2-3]。CP會(huì)導(dǎo)致青中年人群因疼痛帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān),影響功能,降低生活質(zhì)量,若不及時(shí)治療,可發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎而進(jìn)一步加重病情[4]。

體外沖擊波治療以松解軟組織粘連、緩解疼痛、保護(hù)軟骨、刺激炎癥吸收等優(yōu)點(diǎn)[5]在臨床中廣泛應(yīng)用于CP治療,有較好的即時(shí)療效[6],但由于無(wú)法糾正髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系,體外沖擊波治療CP的短期療效并不明確[7]。浮針作為在傳統(tǒng)針灸發(fā)展而來(lái)的新型針灸療法,能改善肌肉功能,具有創(chuàng)傷小、安全等優(yōu)點(diǎn)[8],具有改善微循環(huán)而促進(jìn)損傷修復(fù)的特點(diǎn)[9],故使用浮針治療可能具有改善肌肉功能而起到調(diào)整髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)的作用。本研究應(yīng)用浮針聯(lián)合體外沖擊波治療CP從療效及病因兩方面進(jìn)行研究,以期提高短期療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年10月廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院收治的60例單側(cè)CP患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法,根據(jù)SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件獲得隨機(jī)數(shù)和R隨機(jī)數(shù),將 R隨機(jī)數(shù)升序排列,按來(lái)診時(shí)間前 30例患者納入對(duì)照組,后30例患者納入觀察組。兩組患者年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(GZYLL(KY)-2020-006)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照胥少汀主編《實(shí)用骨科學(xué)》[10]。癥狀為膝關(guān)節(jié)前側(cè)、髕骨后疼痛,打軟腿,上下樓梯或下蹲時(shí)加重;體征為患側(cè)股四頭肌萎縮、肌力下降,髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性;影像學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)攝片可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,軸位片可見(jiàn)髕骨不穩(wěn)定,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變窄或軟骨下骨硬化;MRI提示髕骨軟骨信號(hào)改變和/或髕骨軟骨形態(tài)改變;影像學(xué)未見(jiàn)異常者,查體排除髕下脂肪墊炎、髕骨骨折、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎等引起前膝/髕后疼痛的疾病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中氣滯血瘀證傷筋的診斷標(biāo)準(zhǔn),因外傷或勞損而發(fā)病,局部腫脹、刺痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述CP診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡25～65歲;③治療前1周內(nèi)無(wú)口服 NSAIDs抗炎藥/激素等藥物;④單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病;⑤自愿接受浮針和體外沖擊波治療;⑥自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并骨折、骨腫瘤、風(fēng)濕性骨病等影響患者活動(dòng)能力疾病者;②患有精神疾病不能配合者;③妊娠者;④要求治療過(guò)程口服藥物治療者;⑤因血液疾病致凝血障礙者;⑥合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療過(guò)程中接受其他任何關(guān)于膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的治療者;②治療過(guò)程中不配合治療影響評(píng)估者;③治療過(guò)程中因個(gè)人原因自行退出研究者;④不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而失誤納入者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予體外沖擊波治療?；颊哐雠P位,膝關(guān)節(jié)微屈,于髕骨周緣涂抹耦合劑后,使用沖擊波治療儀探頭對(duì)髕骨周緣肌肉(股四頭肌、脛骨前肌、腘繩肌、小腿三頭肌等)進(jìn)行脈沖,將脈沖次數(shù)設(shè)置為3 000,沖擊波強(qiáng)度2.0～3.0 Pa,將頻率設(shè)置為8～12 Hz,每周1次。連續(xù)治療8次。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予浮針療法治療?；颊呷⊙雠P位,雙膝自然伸直,暴露患側(cè)的膝關(guān)節(jié),按壓膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的位置,找出準(zhǔn)確的壓痛點(diǎn),在壓痛點(diǎn)的周?chē)页鰟趽p結(jié)節(jié)或條索狀患肌,通常位于脛骨前肌、腓腸肌、腓骨長(zhǎng)短肌等的肌腹[12]。以距離患肌2～3 cm處作為進(jìn)針點(diǎn),避開(kāi)血管、皮膚疤痕、骨性突出,常規(guī)消毒后使用進(jìn)針器將浮針快速刺入,調(diào)整針尖位于皮下,針尖指向患肌,針體全部位于皮下后左右搖擺針座,使針體做扇形運(yùn)動(dòng),以 100～130次/min的速度均勻掃散。囑患者做適當(dāng)?shù)募∪馐湛s,配合掃散運(yùn)動(dòng)10 s。掃散運(yùn)動(dòng)結(jié)束后,觀察患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況,根據(jù)疼痛位置調(diào)整浮針?lè)较蛭恢?重復(fù) 1次掃散運(yùn)動(dòng)后抽出針芯,留置軟套管于皮下并用輸液貼固定軟套管。留置軟套管于患者體內(nèi)6 h,如留置過(guò)程中出現(xiàn)不能耐受的疼痛或污染時(shí),拔除軟套管,每周1次。連續(xù)治療8次。浮針操作由特定醫(yī)師進(jìn)行以保證治療操作的一致性。

兩組患者的沖擊波治療均由指定康復(fù)治療師進(jìn)行。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 等速肌力測(cè)試

采用美國(guó)Biodex system4 Pro型等速肌力訓(xùn)練儀對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試,患者坐于儀器座椅上,固定上半身及膝關(guān)節(jié),設(shè)置測(cè)試角速度為 60°進(jìn)行 5次等速屈伸運(yùn)動(dòng)為 1個(gè)循環(huán),每組測(cè)試進(jìn)行 5個(gè)循環(huán),共測(cè)試2組,取其平均值為最終測(cè)試結(jié)果。在測(cè)試過(guò)程中指導(dǎo)患者每次屈伸運(yùn)動(dòng)均用最大力量完成。伸、屈肌群峰力矩(peak torque, PT),反映患者膝關(guān)節(jié)股四頭肌及腘繩肌肌力情況,是目前臨床上廣泛認(rèn)同的肌力測(cè)試指標(biāo),可側(cè)面反映膝關(guān)節(jié)功能。既往研究指出,當(dāng)伸肌 PT在 21～47 N·m,屈肌 PT在 19～37 N·m范圍時(shí),可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能的下降[13]。

3.1.2 Lysholm評(píng)分

從跛行、疼痛、支撐等8個(gè)方面對(duì)患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估,總分 100分,當(dāng)分值大于70分時(shí),分值越高,膝關(guān)節(jié)的功能越好;當(dāng)總分低于70分時(shí),膝關(guān)節(jié)功能受到較大的影響。

3.1.3 視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分

用于評(píng)估患者疼痛情況,指引患者在0～10分內(nèi),選擇符合個(gè)人情況的分?jǐn)?shù)表示疼痛程度。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

選用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中傷筋療效判定標(biāo)準(zhǔn),分治愈、顯效、有效和無(wú)效4個(gè)等級(jí)。

治愈:臨床癥狀、體征消失。

顯效:臨床癥狀、體征明顯減輕。

有效:臨床癥狀、體征較治療前減輕。

無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善。

總有效率為治愈、顯效、有效的例數(shù)之和與總例數(shù)之比。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示,比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

治療過(guò)程中,均告知每名患者下次復(fù)診時(shí)間及治療療程并登記患者聯(lián)系方式,在下次治療前聯(lián)系患者復(fù)診。最終兩組均有28例患者完成8周的治療。對(duì)照組因1例患者未復(fù)診,1例患者因癥狀反復(fù)服用NSAIDs消炎鎮(zhèn)痛藥而剔除2例。觀察組因2例患者治療后未復(fù)診,聯(lián)系方式失效無(wú)法聯(lián)系患者進(jìn)行后續(xù)指標(biāo)評(píng)價(jià)而剔除2例。

3.4.1 兩組治療前后及隨訪(fǎng)等速肌力測(cè)試指標(biāo)比較

兩組治療前伸、屈肌 PT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后伸、屈肌PT與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí),兩組伸肌 PT與治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組伸肌 PT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組屈肌 PT與治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組治療前后及隨訪(fǎng)伸肌PT比較 (±s)

表2 兩組治療前后及隨訪(fǎng)伸肌PT比較 (±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪(fǎng) F值 P值對(duì)照組 28 37.72±7.11 57.33±6.281) 52.48±5.91 67.12 0.000觀察組 28 38.99±7.35 62.83±10.351) 58.01±10.52 49.47 0.000 t值 - -0.66 -2.41 -2.41 - -P值 - 0.52 0.02 0.02 - -

表3 兩組治療前后及隨訪(fǎng)屈肌PT比較 (±s)

表3 兩組治療前后及隨訪(fǎng)屈肌PT比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪(fǎng) F值 P值對(duì)照組 28 21.99±3.51 28.01±3.351) 24.07±2.012) 31.69 0.000觀察組 28 21.59±4.49 34.99±4.091) 32.43±3.082) 94.02 0.000 t值 - 0.37 -6.98 -6.36 - -P值 - 0.71 0.00 0.00 - -

3.4.2 兩組治療前后及隨訪(fǎng)Lysholm評(píng)分比較

兩組治療后Lysholm評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后 3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí),對(duì)照組Lysholm評(píng)分與治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),觀察組Lysholm評(píng)分與治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后及隨訪(fǎng)Lysholm評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后及隨訪(fǎng)Lysholm評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪(fǎng) F值 P值對(duì)照組 28 75.36±6.29 80.29±5.501) 85.14±5.912) 17.46 0.000觀察組 28 74.25±5.49 83.89±6.591) 84.64±7.16 22.43 0.000 t值 - 0.70 -2.38 -0.29 - -P值 - 0.49 0.02 0.77 - -

3.4.3 兩組治療前后及隨訪(fǎng)VAS評(píng)分比較

兩組治療后VAS評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),觀察組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí),兩組VAS評(píng)分與治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后及隨訪(fǎng)VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后及隨訪(fǎng)VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪(fǎng) F值 P值對(duì)照組 28 4.99±0.58 2.14±0.521) 1.52±0.412)觀察組 28 4.99±0.52 1.87±0.561) 1.04±0.452)t值 - 0.00 1.93 4.14 P值 - 1.00 0.06 0.00 357.63 0.000 425.40 0.000- -- -

3.4.4 兩組臨床療效比較

兩組總有效率在治療后及治療后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組治療后臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組治療后3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究過(guò)程中,對(duì)照組中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生;觀察組發(fā)生血腫3例,均自行消退。

4 討論

髕骨軟化癥(CP)多因勞損或外傷等因素致膝關(guān)節(jié)局部氣血瘀滯,經(jīng)脈受阻,氣血運(yùn)行不暢,遂關(guān)節(jié)疼痛,據(jù)病因病機(jī)分析可歸屬于中醫(yī)學(xué)“傷筋”范疇,病證主要以氣滯血瘀證為主,治則當(dāng)以急則治其標(biāo)為主,治以活血化瘀、通絡(luò)止痛為法?，F(xiàn)代研究指出,CP疼痛原因可能與膝關(guān)節(jié)內(nèi)平衡失調(diào)相關(guān)[14],臨床治療中可從改善膝關(guān)節(jié)周?chē)∪夤δ軓亩纳葡リP(guān)節(jié)內(nèi)部平衡的方向出發(fā),且由于 CP的器質(zhì)性損害程度較小,適合手術(shù)治療的CP患者不到10%,臨床治療CP主要以保守治療為主[15],基于此,本研究在沖擊波治療的基礎(chǔ)上予改善肌肉功能的浮針治療,將治療方式分為沖擊波治療及浮針聯(lián)合沖擊波治療。

浮針療法是由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸學(xué)相結(jié)合所產(chǎn)生的一種新的針刺方法,通過(guò)浮針針體在皮下的掃散配合患者再灌注運(yùn)動(dòng),可促進(jìn)治療部位血液運(yùn)行,從而使停滯之瘀血得以消散,經(jīng)絡(luò)得以復(fù)通而疼痛得解,起到活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。即浮針在相關(guān)患肌的皮下疏松結(jié)締組織進(jìn)行掃散時(shí)使患肌得到舒張,疼痛部位的局部高應(yīng)力狀態(tài)消失,配合再灌注活動(dòng)可進(jìn)一步使患肌的缺血狀態(tài)得到修復(fù),從而讓患者的僵硬緊張狀態(tài)恢復(fù)至柔軟放松,從而緩解疼痛[16-17]。浮針療法來(lái)源于傳統(tǒng)針灸,又與傳統(tǒng)針灸有所區(qū)別,其保留了傳統(tǒng)針灸中鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、安全且無(wú)明顯副作用的優(yōu)點(diǎn),又克服了傳統(tǒng)針灸治療頻次多和針具容易彎針、斷針、滯針的缺點(diǎn),再者因?yàn)楦♂樦委煹牟僮骱?jiǎn)單、治療時(shí)間短、即時(shí)效果好的治療特點(diǎn),使患者容易接受。

體外沖擊波療法通過(guò)直接利用機(jī)械沖擊效應(yīng)與空化作用產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)來(lái)引起人體組織與細(xì)胞發(fā)生變化,促進(jìn)肌腱與軟組織修復(fù),刺激炎癥吸收,改善治療區(qū)域的新陳代謝;另外,體外沖擊波治療通過(guò)其探頭與人體的接觸,將高強(qiáng)度的沖擊波通過(guò)體液和組織的傳播到達(dá)病所,使神經(jīng)產(chǎn)生超刺激效應(yīng),釋放抑制疼痛的物質(zhì)刺激疼痛神經(jīng)感受器,降低神經(jīng)的敏感性,提高患者的痛閾而緩解疼痛[18]。已有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生,其機(jī)制可能與減少關(guān)節(jié)滑液中的NO、促進(jìn)成骨生長(zhǎng)因子生成、促進(jìn)新生血管的生長(zhǎng)等相關(guān)[19-21],提示沖擊波治療在修復(fù)CP患者髕骨軟骨損傷中有著重要的作用。

本研究旨在探討浮針聯(lián)合體外沖擊波對(duì) CP治療的影響。研究結(jié)果顯示,治療CP時(shí)浮針聯(lián)合體外沖擊波治療比只應(yīng)用體外沖擊波治療的療效更好。兩組的疼痛評(píng)分在治療后相當(dāng),治療后 3個(gè)月隨訪(fǎng)觀察組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,這提示兩組患者在治療后未接受額外治療的情況下,浮針聯(lián)合體外沖擊波治療在疼痛的短期控制上較單純體外沖擊波治療更優(yōu)。在等速肌力測(cè)試上,兩組治療后的屈、伸肌肌力都比治療前提高,且觀察組高于對(duì)照組;在隨訪(fǎng)時(shí),兩組的屈肌肌力低于治療后,對(duì)照組與觀察組的伸肌肌力較治療后無(wú)明顯變化,觀察組的等速屈、伸肌力仍比對(duì)照組高,這提示額外接受浮針治療的患者能在短期內(nèi)維持較好的肌力。在功能評(píng)分方面,兩組治療后高于治療前,觀察組高于對(duì)照組,在治療后 3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者的功能評(píng)分無(wú)明顯差異且對(duì)照組較治療后升高,這提示 CP患者在得到有效治療后,注意生活方式、無(wú)二次傷害的情況下,可在短期內(nèi)維持正常甚至能獲得更好的功能。在兩組的臨床療效比較中,在治療后及治療后 3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)兩組的總有效率相近,療效比較在治療后無(wú)明顯差異,治療后 3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)觀察組的總體療效比對(duì)照組好,提示浮針聯(lián)合體外沖擊波治療在總有效率的提升不明顯,但治療效果的維持上較單純體外沖擊波治療更佳。研究過(guò)程中,體外沖擊波治療未有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,浮針治療出現(xiàn)進(jìn)針位置血腫3例,不良反應(yīng)發(fā)生率低且不影響后續(xù)治療,提示兩種治療方式均具有較好的安全性。

本項(xiàng)研究也有一些局限性,首先隨訪(fǎng)時(shí)間只有3個(gè)月,沒(méi)有進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)未能說(shuō)明該治療方式是否具有明確的遠(yuǎn)期療效;其次,本研究樣本量較少,未能提供較高的臨床證據(jù)。綜上所述,浮針聯(lián)合體外沖擊波治療CP短期療效明確,能改善疼痛、恢復(fù)功能及肌力,減緩CP的病情進(jìn)展。