連續性臨床情景實訓教學在高職助產技術強化實訓中的應用效果

徐潔歡 李耀軍 廉 萍 陽成英 向 琳

1.長沙衛生職業學院護理學院，湖南長沙 410600；2.長沙市第一人民醫院產科，湖南長沙 410000

2021 年10 月12 日，國務院辦公廳印發的《關于推動現代職業教育高質量發展的意見》中提出：完善“崗課賽證”綜合育人機制，按照生產實際和崗位需求設計開發課程，開發模塊化、系統化的實訓課程體系，提升學生實踐能力[1]。病例情景模擬是指通過設置一種逼真的臨床患者，由操作者按照病情特點完成一系列操作，從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平，具有直接、形象、生動的特點[2]。長沙衛生職業學院助產專業聘請臨床一線助產專家參與助產實訓改革，根據助產士應具備的核心能力及崗位需求，基于崗位分工，設計情景實訓教學案例，強調連續性助產服務和病情進展，同時設置正常情況的處理和異常情況的處理[3-4]。在重視技能培養的同時加強理論與實踐的結合，涵蓋專業知識、循證護理及人際溝通技巧等[5-7]，充分體現以崗位引領的特點，達到了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2021 年3 月至5 月抽取長沙衛生職業學院2019 級2 個助產班級的學生為研究對象，其中1 班54 名學生作為對照組，2 班56 名學生作為試驗組，兩組均為女生，已完成了108 學時助產技術和18 學時導樂技術課程學習。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較[名（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 建立情境仿真訓練室 建立一個由懷孕期、分娩期、產褥期到產后家訪的情境仿真訓練室，再現由醫院到社區、家庭的延續性護理，將孕婦、產婦及新生兒的專科護理涵蓋其中[8]。

1.2.2 兩組建教師團隊，整合實訓內容 課程組成員深入臨床調研，根據助產士應具備的核心能力，按教學目標同時融合“1+X”母嬰護理職業技能的內容確定實訓項目，將實訓內容整合后劃分為認識孕產婦、孕期管理、分娩期管理、產后管理4 個模塊。認識孕產婦模塊包括認識女性內外生殖系統、認識骨盆、判斷胎產式、胎先露、胎方位。孕期管理模塊包括妊娠期腹部檢查、骨盆測量、胎心監護儀使用、填寫孕產婦保健手冊、妊娠期并發癥孕婦的護理、妊娠期合并癥發癥孕婦的護理。分娩期管理分為助產技能及導樂技能模塊，其中助產技能模塊包括會陰擦洗、會陰切開縫合技術、自然分娩接產技術、新生兒復蘇、產程圖繪制、陰道檢查、分娩記錄單、新生兒記錄單、護理記錄單填寫、新生兒處理、臀位助娩術、胎頭吸引術、產鉗助娩術、產后出血救護及配合、人工剝離胎盤術。導樂技能模塊包括分娩球、按摩、音樂催眠、芳香治療、自由體位分娩、冷熱敷、穴位按壓、手法按壓、拉瑪澤呼吸、水療。產后管理分為產婦護理和新生兒護理，其中產婦護理模塊包括母乳喂養指導、會陰護理、產后形體恢復操、產后出院健康宣教。新生兒護理模塊包括新生兒沐浴和新生兒撫觸。認識孕產婦實訓項目為基礎實訓項目，不納入強化實訓和技能考核內[9]。

1.2.3 設計連續性模擬臨床情景實訓案例 聘請臨床一線助產專家，再根據助產士在臨床所承擔工作任務，經過多輪集體備課共同設計教學案例和評價標準，明確不同工作任務的教學目標、臨床助產及護理處置過程，建立連續性情景案例庫及相應的評價標準，共計100 個案例。要求圍繞助產士工作任務，每個案例至少需包括3 個實訓項目，案例需體現臨床情景的進展性和助產服務的連續性，實訓項目需銜接連貫，合乎情理，不生硬拼接。每個情景案例根據具體的崗位分工，設置有助產士、產科護士、導樂師和孕產婦扮演者等角色[10]。

1.2.4 連續性臨床情景強化實訓實施 強化實訓1 次/周，3 學時/次，共6 周。試驗組學生分成10 組，每組5～6名，課程組教師每人負責兩組學生。每次強化實訓前3 天，根據強化實訓目標，教師發布任務。由組長負責隨機抽取2 個案例，小組成員共同協作查閱資料，設計銜接情景案例的劇本，責任教師負責審核與修改。強化實訓時各小組根據編寫劇本，進行情景模擬和角色扮演，每30 分鐘進行角色輪轉，教師巡回指導。對照組采用傳統學生單獨練習輔以教師指導實訓方式[11]，練習的實訓項目與試驗組相同，但采用案例均為獨立案例，無突出連續性臨床情景特點，無團隊協作要求。連續性情景案例示例：“李女士，25 歲，孕1 產0，孕38 周；自訴腹部出現陣痛后，立即到鎮衛生院待產，現已腹痛7 h 仍未分娩；因姐姐是剖宮產分娩的，估計自己也要剖宮產，由鎮衛生院的護士陪送轉到縣醫院”。學生進行崗位分工后再給出案例場景一：“護士查閱產前檢查記錄，每次各項記錄均正常，體溫36.5℃，脈搏75 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；精神疲倦，聽診心肺正常，下肢無水腫。請為該產婦進行腹部檢查。”完成后再進入場景二：“此時產婦宮縮持續30～40 s，間歇5～6 min，胎心130 次/min，產婦在宮縮時自己手按腹部，大聲呼叫，要求剖宮產，請與產婦進行有效的溝通，并選擇1～2 種導樂分娩支持技術指導產婦減痛。”最后進入場景三：“入產房9 h 后該產婦宮口開全，進入第二產程，請為產婦進行接產。”情景案例模擬真實的產程進展過程，層層遞進。

1.3 效果評價方法

1.3.1 強化實訓的學習效果 試驗組采用連續性臨床情景案例進行技能考核，對照組采用傳統技能考核，對比技能考核成績及兩組學生對實訓教學的評價[12]。強化實訓考核采用連續性臨床情景案例評價標準，共計100 個連續性臨床情景案例，每個案例包含3 個或3 個以上實訓項目，每個實訓項目總分100 分，每個實訓項目由扮演不同崗位角色的學生完成，學生處于一個模擬臨床真實、連續的情景環境里進行實訓項目操作考核，考核評分內容與傳統單個項目考核的區別在于更突出了評判性思維能力，語言溝通有效性，團隊操作配合流暢度，場景銜接自然4 個評價方面。而傳統技能考核采用單個實訓項目考核法，每個項目總分100 分，考核評分內容包括操作前評估（孕產婦評估、環境評估、用物評估、操作者評估）、規范而熟練的操作技能、職業素養評價3 個評價方面。

1.3.2 學生對實訓的評價 采用自行設計的實訓模式評價調查問卷，了解學生對兩種實訓模式的效果評價[13]。并對每份問卷及量表均采用Cronbach’s α 系數進行信度檢驗，以保證問卷調查結果真實有效。問卷共40 個問題，全部為單項選擇題，內容涉及專業知識、操作能力、解決問題能力、人際溝通能力和團隊協作能力。每個選擇題涉及5 級評分法，為“非常不贊同，不贊同，一般，贊同，非常贊同”，分別代表1～5 分[13]。得分越高表示學生的認同情況越高。

1.3.3 實習單位的評價 兩組經過3 個月實習，根據助產專業大專學生臨床實習質量評價指標設計調查問卷[14]，對學生所在實習醫院的帶教老師發放問卷，從職業態度、臨床護理能力、溝通與協作能力、助產專業核心能力、信息應用能力和實習滿意率6 個方面，每個方面分為“認同”和“不認同”，認同率=得到認同的人數/總人數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用人數表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實訓操作考核成績比較

試驗組實訓操作考核成績高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組實訓操作考核成績比較（分，）

表2 兩組實訓操作考核成績比較（分，）

2.2 兩組對實訓效果的評價比較

試驗組解決問題能力、人際溝通能力及團隊協作能力的自我評價評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組對實訓效果的評價比較（分，）

表3 兩組對實訓效果的評價比較（分，）

2.3 兩組實習評價比較

共發放問卷110 份，回收有效問卷110 份，有效回收率為100%。試驗組職業態度、溝通與協作能力、助產士專業核心能力、信息應用能力、滿意率認同率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組實習評價比較[名（%）]

3 討論

連續性臨床情景強化實訓提高了學生的技能操作水平。本研究結果提示，試驗組在實訓操作考核平均成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。在模擬情景強化實訓過程中，學生以小組為單位，扮演不同崗位角色，團隊協作完成助產及護理操作過程，使學生更好地理解各項助產及護理操作任務，將書本的理論知識聯系實踐，懂得知其然知其所以然。

連續性臨床情景強化實訓提高了學生臨床評判性思維能力、人際溝通能力和團隊協作能力。本研究結果顯示，試驗組解決問題能力、人際溝通能力及團隊協作能力的自我評價明顯優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。連續性臨床情景案例基于臨床上崗位分工設計出不同產程的變化及相應的護理過程，并把導樂支持技術串聯進去，再現臨床導樂陪伴分娩過程，使學生體驗到不同崗位的工作任務。學生在自行設計情景劇本的過程中，不僅需思考如何解決臨床問題，將案例中所包含的知識點內化和靈活運用，培養學生臨床評判性思維能力。同時，設計劇本時需學生共同協作查閱資料、設計場景銜接和角色之間的對話，不但提高了學生信息應用能力，也潛移默化地讓學生了解到循證護理知識。在模擬情景實訓過程中讓學生體驗到了團隊合作和人文關懷的重要性，減輕了學生對即將臨床實習的焦慮感。

連續性臨床情景強化實訓增強了學生臨床適應性。本研究結果顯示，試驗組在實習評價的職業態度、溝通與協作能力、助產士專業核心能力、信息應用能力、滿意率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。基于崗位分工的連續性臨床情景強化實訓增加了學生臨床適應性[15-17]。助產實習生作為投入助產事業的新生力量擁有積極的職業態度對于未來的助產事業及“優質護理服務”的開展有著重要及深遠的意義[18-20]。優質助產服務體現“以人為本，以產婦為中心”的服務理念。導樂陪伴分娩是優質助產服務的重要組成部分[21]。把導樂支持技術貫穿到整個連續性臨床情景強化實訓中，使學生提前了解導樂師與助產士的崗位職責，引導學生正確認識優質助產服務，形成積極穩定的職業態度，培養堅定的職業認同感和職業使命感。

在臨床助產過程中產婦及胎兒情況變化快，是需要多人協作共同完成的過程，這就決定了助產實訓教學需要加強團隊協作及連續性技能操作的培養[22-25]。本研究開展的時間為助產學生下臨床實習前的技能強化階段，此時學生已經學完了所有操作技能，通過開展基于崗位分工的連續性臨床情景強化實訓有利于學生對所學操作的融會貫通，提升學生的助產崗位核心勝任力和臨床綜合操作技能，可為其他醫學課程實訓教學提供參考。但在日常的實訓教學中實施該教學方案，為了避免實施過程流于形式，教師除了需設計出適合不同學習階段學生練習的情景案例外，還需要加強學生對整個臨床助產工作流程的了解，值得進一步探索。