量化評估指導的四級康復聯合高脂低糖腸內營養對慢性阻塞性肺疾病機械通氣的影響

李敏敏 徐海霞 楊莉莉

南京醫科大學附屬淮安第一醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇淮安 223300

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）為呼吸系統多發病，老年人群發病率較高。目前，無創呼吸機為治療COPD 的重要手段之一，其通過無創人工氣道，選定符合病情的呼吸模式，協助氣體交換，維持呼吸功能[1]。雖然治療能夠取得一定的效果，但易出現并發癥，如肌無力、呼吸機肺炎及下肢靜脈血栓等。長期的治療中，老年患者身體素質較差，易出現營養不良，影響治療順利進行，降低患者治療效果和生活質量[2-3]。為此，在COPD 機械通氣患者中實施有效、針對性的護理措施，對提高疾病治療效果改善生活質量十分必要。本研究選取110 例COPD患者作為研究對象，分析應用量化評估指導的四級康復聯合高脂低糖腸內營養的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年2 月在南京醫科大學附屬淮安第一醫院治療的COPD 機械通氣患者110 例，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組各55 例。本研究經南京醫科大學附屬淮安第一醫院醫學倫理委員會批準同意（批號：YXP202001601）。納入標準：經臨床診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版2021 年）》中相關診斷標準[4]；實施無創機械通氣治療；通氣時間＞72 h；血液動力學處于穩定狀態；簽訂知情同意書。排除標準：合并嚴重的顱內壓升高；既往實施過心肺復蘇操作；神經肌肉進展性疾病；治療前已經發生下肢靜脈血栓。通過隨機號碼表抽取樣本，選取0～9，根據編碼要求將其根據一組、兩組、三組、五組等方式組合，利用計算機或搖碼器逐個將號碼搖出，形成號碼編程表，表中數字一部分為對照組，一部分為試驗組。兩組性別、年齡、病程及肺功能分級比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予高脂低糖腸內營養。計算每天需要熱量，依據Harris-Benedict 公式，每天總熱量=機體基礎消耗能量×C×1.1×1.3。（C：表示矯正系數，男：1.16；女：1.19）。營養指導，選取高脂低糖腸內營養液（瑞能制劑），成分包括18%蛋白質、50%脂肪及32%糖類。利用鼻胃管進行重力滴注，初次滴注速度為20 ml/h，觀察若無異常，調節滴速至100 ml/h[5]。

1.2.2 試驗組 給予量化評估指導的四級康復。（1）量化評估分級。采用獨立性評定量表（FIM）評估，共6 個項目，社會認知、交流、行進、括約肌控制、轉移、自理能力等，共有條目18 個，采用7 級評分，總分18～126 分，獨立能力與分數呈正相關。其中1 級：18 分，完全依賴，無獨立能力；2 級：19～89 分，部分依賴；3 級：90～107 分，輕度依賴；4 級：108～125 分，基本獨立。（2）四級康復指導。①1 級：被動康復訓練，訓練位置部位包括手指、上肢、腕關節、膝關節及肩關節等，活動方法包括外展、內收、伸展、屈曲、外旋及內旋等，各關節活動10 次為1 組，每天2 組[7]。②2 級：被動訓練與主動訓練相結合，被動訓練方式及方法與1 級相同，每個關節活動5 次為1 組，每天2 組。主動訓練在護士的協助下由患者完成，做床上主動下肢訓練，交替抬腿，每次10 min，每天2 次；然后進行直立坐位訓練，每次15 min，每天2 次。③3 級：于床邊進行坐立訓練，取一張桌子固定在床邊位置，指導患者雙手呈抱胸姿勢，利用雙肘部將上身支撐在桌子上，并利用雙腳進行協助支撐，每次訓練時間為20～30 min，也可根據體力調整，每天訓練2 次[8]。④4 級：在床旁進行站立訓練或在室內進行行走的訓練，首先在責任護士的協助下離床坐于床旁椅，然后站立訓練，每次訓練5～10 min，每天2 次。根據站立的情況，指導行走訓練，每次行走時間，隨著機體康復情況而延長，直至能夠完全獨立行走[9]。

1.3 觀察指標及評價

血氣和呼吸指標：采用血氣分析儀對動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in artery，PaO2）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）檢測。采用肺功能檢測儀對用力肺活量（forced vital capcacity，FVC）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）及第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV1）。免疫功能：取5 ml 空腹靜脈血，3000 r/min 離心10 min，將血清分離，放置在-20℃保存，應用蛋白分析儀對免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgM、IgG分析。脫機情況。神經肌肉功能：應用FIM 評估，量表共有維度6 個，自理能力、轉移、行進、交流、轉移及社會認知，應用Likert 7 級評分，活動能力與分數呈正相關[10]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血氣指標、呼吸功能比較

試驗組PaO2、SpO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；試驗組FVC、FEV1、PEF 高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組血氣指標、呼吸功能比較（）

表2 兩組血氣指標、呼吸功能比較（）

注 PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；SpO2：血氧飽和度；FVC：肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積；PEF：呼吸峰值流速

2.2 兩組免疫功能指標變化、脫機時間及脫機成功率比較

試驗組免疫功能高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；試驗組脫機時間短于對照組，脫機成功率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能指標變化、脫機時間及脫機成功率比較

2.3 兩組訓練前后神經功能評分比較

訓練前，兩組神經功能評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。訓練后，兩組轉移、行進、交流、社會認知、自理能力、括約肌控制評分高于訓練前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組訓練前后神經功能評分比較（分，）

表4 兩組訓練前后神經功能評分比較（分，）

注 與本組訓練前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05

3 討論

量化評估指導的四級康復為臨床護理發展新型的康復訓練模式，其主要根據病情的評估，采取針對性、科學性及完善性所得康復訓練方式，使患者能夠在循序漸進的生理運動中，逐漸提升神經肢體功能，改善臨床癥狀[11-12]。本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組血氣指標水平、呼吸功能指標有顯著改善（P ＜0.05）；試驗組各項免疫指標水平均高于對照組（P ＜0.05）。與陳美鳳等[13]研究相似。分析原因：量化評估指導的四級康復實施能夠針對患者病情狀態實施相應的功能訓練，促進機體各項功能恢復的同時，維持肺功能穩定狀態，強化機體素質的同時，提升患者免疫能力[14-16]。而聯合高脂低糖腸內營養，保證患者治療期間充分的營養供應，維持機體功能化正常運行，維持血液動力學穩定[17-19]。本研究結果顯示，試驗組脫機時間短于對照組，脫機成功率高于對照組；試驗組神經功能評分高于對照組（P ＜0.05），與山曉茵[20]研究結果相似。分析原因：量化評估指導四級康復，首先利用獨立性評定量表對患者的活動能力評估，確定其活動能力處于的等級，對各級患者實施床上被動訓練、被動訓練結合主動訓練、床旁坐立活動、床旁站立及室內行走訓練，在實施訓練過程中重視對病情狀態的動態評估和分層管理，在其完成上層的訓練后，逐漸進行下層訓練，避免訓練造成損傷的同時，保證訓練效果，縮短機械通氣時間[21-23]。而應用高脂低糖腸內營養，營養液瑞能制劑中含有蛋白質、脂肪及糖類三大營養成分，其更符合機體的生理特點，同時其價格低廉、操作便捷，具有一定有效性[24-27]。營養液中含有豐富的核苷酸和ω-3 脂肪酸，其不僅能夠使胃腸道結構和功能維持正常狀態，而且能夠最大限度促進營養物質吸收，改善患者生活質量[28-31]。

綜上所述，在COPD 機械通氣患者中應用量化評估指導的四級康復及高脂低糖腸內營養，保證機體充分營養支持，促進神經、肌肉等各項功能的快速康復。