結腸息肉術后復發的影響因素分析

高靜靜 魯仕昱 杜晟楠 袁乙富 蔣元燁 曹 勤

上海中醫藥大學附屬普陀醫院消化內科，上海 200062

結腸息肉指是從黏膜表面突出到大腸管腔的隆起狀病變，所有結腸息肉中約有2/3 是腺瘤[1]，60%～70%的結腸癌是由腺瘤發展而來的[2]。有研究表明，結腸息肉內鏡下治療后復發率可達20%～50%[3]。另有研究表明，結腸息肉術后1 年內的復發率為10.9%，3 年內的復發率為38.2%，5 年內復發率為52.5%[4]。由于結腸鏡檢查具有侵入性，因此制訂合理的腸鏡復查隨訪方案顯得尤為重要。本文旨在研究結腸息肉復發的影響因素，以期對結腸息肉內鏡治療后患者個體化隨訪方案的制訂提供一定的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年5 月至2019 年5 月于上海中醫藥大學附屬普陀醫院（以下簡稱“我院”）消化內科住院并行內鏡下結腸息肉治療的416 例患者，男262 例，女154 例；年齡26～79 歲，平均（64.15±9.60）歲。根據復發情況將其分為復發組（216 例）和未復發組（200 例）。本研究經我院醫學倫理委員會審批（PTEC-A-2021-39-1）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《實用內科學》[5]、《消化內鏡學》[6]中結腸息肉診斷標準；②年齡18～80 歲；③病史及臨床資料完整；④近一周未服用阿司匹林等抗血小板聚集或抗凝藥物；⑤術后完成至少一次結腸鏡復查。排除標準：①合并淋巴瘤等血液系統疾病、結腸癌等惡性腫瘤；②有黑斑息肉病、家族性息肉病史，潰瘍性結腸炎、克羅恩病等炎癥性腸病；③嚴重的精神疾病，如精神分裂難以配合檢查；④嚴重的基礎疾病，如腦血管疾病、心肺功能不全、腎衰竭及高度懷疑胃腸穿孔；⑤合并甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎感染及酒精性肝病、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病、藥物性肝損害、遺傳代謝性肝病、晚期肝硬化合并肝臟腫瘤。

1.4 觀察指標

回顧性分析兩組基本資料[性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、基礎疾病（非酒精性脂肪性肝病、高血壓、2 型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）、膽囊切除情況]，生化指標[尿酸（uric acid，UA）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）]，手術方式[高頻電凝切除術、氬等離子體凝固術（argon-plasma coagulation，APC）、APC 聯合高頻電凝切除術、內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）/內鏡黏膜下剝離術（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、活檢鉗鉗除術]，息肉特征（數量、大小、部位）及病理類型。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數據進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

復發組男性、年齡≥60 歲、非酒精性脂肪性肝病、高血壓、2 型糖尿病占比及BMI 均高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組生化指標比較

復發組UA、TG、HDL 高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生化指標比較

2.3 兩組手術方式比較

復發組APC、APC 聯合高頻電凝切除術占比高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術方式比較[例（%）]

2.4 兩組息肉特征及病理類型比較

復發組息肉數目≥3 個、直徑≥10 mm、多部位、腺瘤占比高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組息肉特征及病理類型比較[例（%）]

2.5 結腸息肉復發的影響因素分析

以結腸息肉復發情況為因變量（有=1，無=0），將性別（男性=1，女性=0）、年齡（≥60 歲=1，＜60 歲=0）、非酒精性脂肪性肝病（有=1，無=0）、高血壓（有=1，無=0）、2 型糖尿病（有=1，無=0）、BMI、UA、TG、HDL、手術方式（EMR/ESD=4，APC 聯合高頻電凝切除術=3，APC=2，高頻電凝切除術=1，活檢鉗鉗除術=0）、息肉數目（≥3 個=1，＜3 個=0）、息肉直徑（≥10 mm=1，＜10 mm=0）、息肉部位（多部位=1，單部位=0）、病理類型（腺瘤=1，非腺瘤=0）為自變量進行多因素logistic 回歸分析。結果顯示，年齡≥60 歲、非酒精性脂肪性肝病、高血壓、高BMI、息肉數目≥3 個、息肉直徑≥10 mm、多部位息肉、腺瘤均為結腸息肉復發的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表5。

表5 結腸息肉復發的影響因素分析

3 討論

大腸癌是世界上第三大常見的癌癥類型，每年超過100 萬人被診斷為大腸癌，該病病死率約為50%[3]。在過去20 年中，50 歲以下的人群大腸癌發病率迅速上升，出現年輕化趨勢[7]，而結腸息肉中的腺瘤性息肉是公認的大腸癌的前體[8]。因此，切除結腸息肉可以降低大腸癌的發病率，但結腸息肉介入治療后容易復發，因此結腸鏡檢查被推薦用來監測大腸息肉是否復發。結腸鏡檢查具有不便性和侵入性，并且費用較高，有并發癥風險，這給患者帶來巨大的心理和經濟負擔[9]。對于介入治療術后的患者，了解結腸息肉復發的危險因素，選擇合理的隨訪時間和預防結腸息肉的復發顯得尤為重要。本研究結果顯示，年齡≥60 歲、非酒精性脂肪性肝病、高血壓、高BMI、息肉數目≥3 個、息肉直徑≥10 mm、多部位息肉、腺瘤均為結腸息肉復發的獨立危險因素。

本研究發現，年齡是結腸息肉患者復發的影響因素，年齡越大結腸息肉復發風險越高，這與相關報道一致[10-11]。年齡越大，結腸息肉的復發風險越高，這可能是因為老年人結直腸功能障礙和便秘的發生率高，老年患者更容易受到結直腸刺激的風險，導致慢性炎癥[3]。目前沒有足夠的依據把年齡作為一個關鍵影響因素對內鏡下治療后患者復查隨訪時間提出確定性的建議。然而國外有些研究[12-13]建議75～80 歲的患者應該停止隨訪。隨著國內人口老齡化越來越嚴重，人均壽命不斷提高，臨床工作者應該從患者的自身條件和實際情況出發，考慮高齡患者是否應該繼續隨訪。本研究顯示，BMI 增高會增加結腸息肉的風險，這與Laiyemo 等[14]結果一致。本研究中復發組BMI 高于未復發組，BMI 增高會增加結腸息肉風險的可能機制是脂肪組織產生多種激素和促炎性細胞因子，其中白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、瘦素和脂聯素為癌細胞提供了理想的炎癥微環境條件[15]。

一項國內研究[16]發現，結腸息肉的復發與生活方式相關疾病（高血壓、非酒精性脂肪性肝病）有關，這與本研究一致。此外，Lin 等[17]通過Cox 回歸分析發現高血壓是復發性結直腸腺瘤的獨立預測因素，當高血壓與吸煙或多發性腺瘤結合時，腺瘤復發的風險會增加。然而，高血壓與復發性結腸息肉的作用機制目前仍不清楚。非酒精性脂肪性肝病是指在很少或沒有飲酒的情況下，超過5%的肝細胞存在脂肪變性，全球約有10 億非酒精性脂肪性肝病患者，患病率呈逐年上升趨勢，目前已取代傳統病毒性肝炎成為我國第一大肝病[18-20]。肝臟與腸道不僅在胚胎學上有著相同的起源，肝臟不斷通過門靜脈系統接收腸道血液[21]。有研究認為，瘦素能夠促進結腸腫瘤細胞的生長，非酒精性脂肪性肝病患者中的另一種脂肪因子脂聯素水平較低，而脂聯素能夠抑制結腸腫瘤細胞的生長，非酒精性脂肪性肝病促進結腸息肉的生成與復發可能與瘦素、脂聯素的水平相關[22-23]。

本研究結果顯示，結腸息肉大小≥10 mm、多部位、腺瘤、息肉數目≥3 個的患者均容易復發，目前結腸息肉數目＞3 個的患者復發率增加的觀點已被廣泛接受，對于息肉大小國內也有研究指出，結腸息肉直徑≥20 mm 的腺瘤患者更易復發[24]，結腸息肉直徑為10 mm 或更大的患者患大腸癌的風險會更高[25-26]。但結腸息肉大小作為結腸息肉復發的有危險因素還是具有爭議性的，國外也有研究將結腸息肉的大小、數目、組織類型作為結腸息肉監測間隔的決定因素[27]，但因為種族、飲食結構等因素的差異，不同國家或地區的監測指南不同。

綜上所述，了解結腸息肉復發的影響因素，制訂個體化的隨訪方案，合理利用醫療資源，及時預防結腸息肉復發及癌變。但由于本研究屬于回顧性研究，存在研究對象飲食運動和生活習慣的差異性、非甾體抗炎藥的使用、結腸息肉復查時間不一致等不可控因素，因此尚需更多多中心、高質量的前瞻性研究加以驗證結腸息肉復發的影響因素。