快速康復外科理念聯合術前3DVT對肝膽管結石病手術效果及康復進程的影響

高菁蕓 陳 闖 謝永峰 戚云鳳 呂 飛

1.徐州醫科大學附屬淮安醫院 江蘇省淮安市第二人民醫院肝膽外科，江蘇淮安 223001；2.徐州醫科大學附屬淮安醫院江蘇省淮安市第二人民醫院急診科，江蘇淮安 223001；3.江蘇省淮安市第三人民醫院精神科，江蘇淮安 223023

據流行病學調查顯示，原發性肝膽管結石病患病率逐年遞增，由于病變復雜且復發率較高，常引起膽管炎、膽道梗阻、肝臟萎縮等并發癥[1-2]。外科手術是該病首選和最有效的治療手段，其中腹腔鏡肝切除較開腹肝切除可顯著縮短術后住院時間，減少結石殘留率[3-4]。而該術式在實際應用中常聯合影像學技術，目前三維可視化技術（three-dimensional visualization technology，3DVT）已被證實對優化該病治療方案具有重要意義，可全面顯示膽管和血管有無變異等信息，為該病病情評估及手術方案個體化規劃提供有效參考[5-7]。而快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念也被證實可抑制肝膽外科手術患者術后應激反應，加速患者康復[8]。本研究利用CT 掃描數據行術前3DVT 評估，并結合ERAS 理念圍手術期處理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月至2021 年8 月江蘇省淮安市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的160 例肝膽管結石病患者為研究對象，根據隨機數字表法將其分為對照組（80 例）和觀察組（80 例）。對照組男28 例，女52 例；年齡28～85 歲，平均（55.70±6.40）歲；病理分型：Ⅰ型55 例，Ⅱa 型10 例，Ⅱb 型15 例；Child-Pugh分級：A 級75 例，B 級5 例。觀察組男25 例，女55 例；年齡30～85 歲，平均（56.17±6.28）歲；病理分型：Ⅰ型57 例，Ⅱa 型12 例，Ⅱb 型11 例；Child-Pugh 分級：A 級73 例，B 級7 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準（批號：YF-2018-ljh-03）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合肝膽管結石病診斷標準[9]；②病理分型Ⅰ～Ⅱb 型；③術前Child-Pugh A～B 級。排除標準：①心、腦等器官功能不全及凝血功能障礙；②彌漫性肝膽管結石病（Ⅱc 型肝膽管結石病）；③膽源性肝膿腫、急性化膿性膽管炎；④重型膽源性胰腺炎；⑤惡性腫瘤；⑥伴有精神疾病史。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 3DVT 術前評估聯合傳統圍手術期處理。①3DVT：采集術前CT 圖像數據，經圖像工作站處理后將其導入醫學圖像三維可視化系統，目標病變及膽道系統三維模型重建后導入自由模型系統，觀察病變與周圍組織的關系，并判斷肝內膽管系統空間分布狀況。根據三維重建結果進行手術方案個體化規劃。②傳統圍手術期處理：傳統圍手術期處理詳見文獻[10]。結合患者一般情況、3DVT 術前評估結果等決定手術方案。

1.3.2 觀察組 3DVT 術前評估聯合ERAS 理念圍手術期處理，3DVT 術前評估同對照組。ERAS 理念圍手術期處理：①加強健康宣教，介紹ERAS 理念圍手術期流程等；②術前禁食、禁飲分別為6 h 和2 h，不予腸道準備；③皮膚切開前0.5～1.0 h 給予抗生素，手術時間超過3 h 再次給予抗生素治療；④術中嚴格控制補液（維持在2 000 ml 左右）；⑤術中應用加溫裝置，預防術中低溫；⑥肝切除術患者術中監測中心靜脈壓，維持低水平；⑦不放置鼻胃管，結合術中出血情況判斷是否腹腔引流管；⑧全麻或聯合硬膜外阻滯；⑨術后當天及次日分別拔除尿管、胃管；⑩術后6 h 流質食物，術后1～2 d 半流質食物，術后1 d 下床活動。

1.4 觀察指標

①記錄兩組術前CT 檢查、3DVT 評估情況和手術方案、圍手術期情況。②分別于術前及術后7 d 采集患者晨起空腹靜脈血標本，使用AU5800 型全自動生化分析儀及配套原裝試劑（美國貝克曼-庫爾特）檢測白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和白細胞（white blood cell，WBC）計數。③統計兩組不良反應總發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前CT 檢查、3DVT 評估情況和手術方案

觀察組術前CT 檢查與術中所見一致率、3DVT術前評估與術中所見一致率分別為91.3%（73/80）、96.3%（77/80），對照組分別為90.0%（72/80）、95.0%（76/80），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.074、<0.001，P＞0.05）。手術類型上觀察組開腹35 例，腹腔鏡31 例，膽道硬鏡14 例；對照組開腹24 例，腹腔鏡41 例，膽道硬鏡15 例。兩組手術類型比較，差異無統計學意義（χ2=3.474，P＞0.05）。

2.2 兩組圍手術期情況比較

觀察組術中出血量低于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。術后即刻結石殘留率：觀察組為3.8%（3/80），與對照組的7.5%（6/80）比較，差異無統計學意義（χ2=0.471，P＞0.05）。

表1 兩組圍手術期情況比較（）

表1 兩組圍手術期情況比較（）

2.3 兩組術前、術后血生化指標比較

兩組術后7 d ALB、Hb 低于術前，且觀察組高于對照組；ALT、AST 高于術前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后血生化指標比較（）

表2 兩組手術前后血生化指標比較（）

注 與本組術前比較，aP＜0.05。ALB：白蛋白；ALT：丙氨酸轉氨酶；AST：天冬氨酸轉氨酶；Hb：血紅蛋白

2.4 兩組并發癥總發生率比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥總發生率比較[例（%）]

3 討論

近年來，國內外研究[11-18]雖肯定了3DVT 聯合ERAS 理念治療肝膽管結石病的效果，但關于該手段對患者肝及免疫功能的影響尚未明確。王存濤等[19]報道，相較于傳統影像學檢查，3DVT 對于手術規劃具有重要意義。Bogomolova 等[20]也證實，術前3DVT 技術能精準提供肝膽管結石分布、肝實質和膽管系統等方面的信息，在肝膽管結石病手術方案個體規劃中意義重大。3DVT 可從多個角度和層面描述肝膽管結石空間分布、部位、大小及形態，無創、清晰地界定彌漫型與區域型病變所累及的肝段，準確區分膽管狹窄程度，全方位觀察結石、擴張或狹窄的膽管與周圍血管的關系，利于制訂合理的手術預案。

本研究中，觀察組手術指標優于對照組，ERAS 理念是通過實施圍手術期優化方案（如術前預防性使用抗生素、術中控制性補液及術后疼痛控制、早期進食、早期活動等），減少患者手術應激反應，促使患者快速康復[21-22]。Smith 等[23]報道，肝膽管結石病患者圍手術期應用ERAS 理念有助于加快患者康復進程。Chong 等[24]也證實，ERAS 理念應用于本病圍手術期管理具有較好的臨床可行性，ERAS 理念主張采取圍手術期優化方案對提高患者對手術耐受性、加速康復意義重大。

本研究中，觀察組術后7 d 肝功能指標均優于對照組，提示3DVT 聯合ERAS 理念肝功能影響小。Bogani 等[25]報道，3DVT 聯合ERAS 理念對促進術后肝功能恢復具有積極意義。對肝膽管結石病患者進行術前CT 檢查，應用軟件進行3DVT 技術重建，可清晰、立體地顯示結石大小、位置及其在各肝段膽管內的空間分布情況，讓術者充分了解膽管狹窄程度、血管變異等情況，從而選擇最優手術方案，精準清除結石，減少不必要的肝損傷，有效維持術后肝功能。而聯合ERAS理念的圍手術期處理，患者術后拔除引流管時間、恢復活動及進食時間均較早，有助于促進胃腸道功能恢復，改善肝功能。另兩組并發癥差異顯著，可能與3DVT術前評估可降低手術創傷，對肝影響較小等有關。

綜上所述，3DVT 聯合ERAS 理念用于肝膽管結石病治療的效果、安全性頗佳，可加快康復進程。