新生兒外周靜脈留置針穿刺側體位管理輔助裝置的設計與應用效果

孔超男 趙爽 姜紅 于新穎

中國醫科大學附屬盛京醫院（沈陽 110000）

在新生兒重癥監護室（NICU）中，血管通路被認為是NICU 中嬰兒的“生命線”［1］。靜脈置管是搶救新生兒成功的重要措施［2］，目前臨床上應用最為廣泛的靜脈輸液工具即為外周靜脈留置針［3］。然而，隨著靜脈治療的廣泛應用，血管通路裝置導致的靜脈炎等并發癥愈發凸顯［4］。新生兒血管系統發育不成熟［5］，靜脈置管難度非常大，且導管與血管內壁更易產生摩擦。因此，對于留置針及穿刺部位的保護尤為重要，置管后應加強體位管理，避免穿刺側肢體劇烈、頻繁運動。但由于新生兒病房尤其是NICU 的特殊性，多為無陪護病房，靜脈置管后的體位管理存在較大難度，借助工具進行患兒的體位管理是十分必要的。然而，現有的體位管理工具多為單一體位的約束裝置，對于患者舒適體驗并未加以考慮。因此，臨床上需要一種體位管理工具，既能完成體位固定，又能實現肢體的多角度調節。本研究設計一種新生兒外周靜脈留置針穿刺側體位管理輔助裝置（一種可調節關節伸展帶，專利號：2019 2 0313726.9）并將其應用于NICU 中進行外周靜脈留置置管的患兒。臨床應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為平行設計的隨機雙盲對照試驗，選取2020年5月至2020年12月收入沈陽市某三級甲等醫院NICU 的患兒264 例為研究對象，將患兒隨機分為研究組和對照組各132 例。研究組使用體位管理輔助裝置，對照組為無體位干預，按早產兒和足月兒對兩組分別進行區組分組。兩組早產兒及兩組足月兒的性別、胎齡、日齡、出生體重、穿刺部位比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1、2。納入標準：（1）胎齡28～40 周；（2）日齡0～28 d；（3）意識狀態清醒，需靜脈留置針持續輸入靜脈高營養；（4）靜脈留置針穿刺部位為肘關節靜脈（肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈）及膝關節靜脈（大隱靜脈）。排除標準：（1）穿刺側肢體血運異常不適合約束者；（2）穿刺側肢體先天畸形；（3）24 h 內使用過鎮靜或鎮痛藥物；（4）輸注化療藥物；（5）穿刺局部皮膚有劃痕、燒傷等其他傷口。本研究已得到中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會的批準（審批號：KYCS2019159），并獲得了所有受試者監護人的知情同意。

表1 兩組足月兒一般資料比對情況Tab.1 Comparison of general data of two groups of terminfants ±s

表1 兩組足月兒一般資料比對情況Tab.1 Comparison of general data of two groups of terminfants ±s

組別胎齡（周）日齡（d）出生體重（g）性別（男/女）穿刺部位（例）肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈大隱靜脈研究組（n=36）39.21±0.70 7.81±7.31 3 367.22±464.28 19/17對照組（n=40）38.92±8.14 9.20±7.50 3 372.25±561.48 20/20 t/χ2值1.639 0.819 0.042 0.059 0.071 P值0.095 0.415 0.966 0.809 0.790 6 4 5 3 10 16 13 19

表2 兩組早產兒一般資料比對情況Tab.2 Comparison of general data of premature infants in the two groups ±s

表2 兩組早產兒一般資料比對情況Tab.2 Comparison of general data of premature infants in the two groups ±s

組別胎齡（周）日齡（d）出生體重（g）性別（男/女）穿刺部位（例）肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈大隱靜脈研究組（n=96）30.68±2.54 3.88±6.48 1 276.06±398.89 51/45對照組（n=92）30.78±2.27 3.69±6.01 1 212.31±302.60 50/42 t/χ2值0.328 0.213 1.272 0.028 2.866 P值0.743 0.832 0.205 0.867 0.413 12 14 18 52 13 12 26 41

1.2 輔助裝置設計

1.2.1 材料體位管理輔助裝置（新生兒可調節關節伸展帶）由棉布、棉墊、棉布繩、嬰兒輸液夾板（奧克蘭高分子醫用材料（天津）有限公司）、魔術貼制成。

1.2.2 結構新生兒可調節關節伸展帶包括底帶，底帶上方設置有新生兒關節固定包套（圖1-2）。貼附式底帶上固定有魔術貼毛面。新生兒關節固定包套由嬰兒輸液夾板、肢體綁帶、綁帶固定繩、魔術貼鉤面組成，嬰兒輸液夾板（由鋁芯及柔軟聚氨酯泡沫組成，可塑型）置于棉布套中，棉布套底面固定連接與嬰兒輸液夾板底面大小一致的魔術貼鉤面，魔術貼鉤面與貼附式底帶上的魔術貼毛面相互粘合連接，嬰兒輸液夾板的頂面上固定連接肢體綁帶的綁帶底，在肢體綁帶上方固定設置綁帶固定繩。肢體綁帶分為兩段，兩段式的肢體綁帶形成有中空位置，利于觀察留置針穿刺點處皮膚狀況。

圖1 新生兒可調節關節伸展帶Fig.1 A newborn adjustable joint extension belt

本裝置的亮點即在于嬰兒輸液夾板的使用，其由海綿墊與內置于海綿墊內的可彎曲的金屬片組成，在調整體位的同時又突破了傳統固定方法只能維持關節伸直位，本裝置可完成0°～180°任意屈伸角度的關節角度調整以及肩關節（上肢）、髖關節（下肢）0°～90°的外展角度。將魔術貼毛面縫制于貼附式底帶上，因其較魔術貼鉤面柔軟，巧妙地避免了魔術貼鉤面劃傷患兒皮膚的風險。

1.3 干預方法

1.3.1 選取操作者選取6 名穿刺經驗豐富的靜脈專科護士參與本研究。研究開始前，對6 名護士進行外周靜脈置管穿刺、維護方法以及體位輔助裝置的使用方法的培訓。培訓及考核均采用自制操作流程及評分標準，由統一培訓教師進行培訓并考核，操作得分超過90 分記為合格。全部6 名專科護士考試均合格后隨班次進行處置操作，觀察導管穿刺點有無滲血、靜脈炎及透明敷料松脫等情況。每例樣本跟蹤記錄，記錄靜脈導管留置時間，記錄因關節屈曲導致輸液不暢的次數，使用過程中是否有因使用該關節伸展帶所導致不良事件發生及時記錄并認真描述，如患兒摘掉關節伸展帶后出現肌肉關節運動受限［6］、伸展帶覆蓋處出現I 度及以上壓力性損傷［7］、被約束肢體出現肢端血液循環不良等，記錄時長為從留置針穿刺至該留置針拔出后48 h。雙人共同錄入研究數據，以確保數據準確。

圖2 新生兒可調節關節伸展帶實拍Fig.2 Real shot of the newborn adjustable joint extension belt

1.3.2 準備用物留置針統一采用BD公司的IntimaⅡPLUSTM 祥瑪TM 密閉式靜脈留置針，型號為24G*0.56IN，皮膚消毒采用上海利康消毒高科技有限公司的點而康復合碘皮膚消毒液，敷料選擇3M公司的1622W透明敷料，大小為4.4 cm×4.4 cm，輔助固定膠帶為該公司的1534-0 壓敏膠帶。

1.3.3 操作方法外周靜脈留置針操作流程參照《兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南》［8］中外周靜脈留置針置管操作流程。兩組患兒均采用相同的靜脈營養配置標準，操作環境符合要求。對照組患兒靜脈穿刺后以患兒臥位舒適為宜，不予患兒體位干預，研究組靜脈留置針穿刺后立即采用新生兒關節伸展帶對穿刺側肢體進行體位輔助管理，將患兒穿刺側上肢（或下肢）置于綁帶底上方，用綁帶固定繩系牢兩段式的肢體綁帶，松緊以容一指為宜，可以通過對固定包套內的嬰兒輸液夾板（可塑型）進行自由彎曲來幫助患兒肘關節或膝關節進行體位調整，同時、肢體包套與底帶通過魔術扣連接，可以根據患兒體型、舒適度自由調節肢體外展角度。最后，將貼附式底帶壓于患兒身下，兩端延展部分反折壓于患兒床墊下，牢固不易松動。

1.4 觀察指標（1）滲血：指透明敷料內穿刺點周圍有血性液體滲出［9］；（2）靜脈炎：按照美國靜脈輸液護理學會2016 版《輸液治療實踐標準》［10］推薦的標準進行判斷分級；（3）透明敷料松脫：指透明敷料卷邊面積超過10%［11］、敷料松動或潮濕［9］；（4）輸液不暢：將輸液泵或注射泵報警顯示管路阻塞計為1 次輸液不暢（排除輸液管路扭曲、打折等因素干擾）；（5）導管留置時間：穿刺成功后至導管留置72 h 拔出留置針為止，如患者出現臨床拔管指征，即治療完成或出現癥狀如靜脈炎、滲液、堵管［3］則立即拔除留置針。

1.5 統計學方法本研究采用SPSS 20.0 軟件進行數據統計分析，計量資料表示為均數±標準差，比較用兩獨立樣本t檢驗；計數資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗；P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組足月兒評價指標的比較兩組足月兒穿刺點滲血液、靜脈炎、敷料松脫、因關節屈曲導致輸液不暢、導管留置時間差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組足月兒留置針的并發癥及留置時間的比較Tab.3 Comparison of complications and indwelling time of indwelling needles in term infants between two groups x±s

2.2 兩組早產兒評價指標的比較兩組早產兒穿刺點滲血、靜脈炎發生情況、因關節屈曲導致輸液不暢、導管留置時間差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組早產兒敷料松脫情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組早產兒留置針的并發癥及留置時間的比較Tab.4 Comparison of complications and indwelling time of indwelling needles in preterm infants between the two groups

2.3 兩組患兒留置針靜脈炎發生情況研究組在靜脈炎發生率及嚴重程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患兒靜脈炎發生情況比較Tab.5 Comparison of the incidence of phlebitis in the two groups of children 例

3 討論

靜脈留置針相關并發癥不僅增加了患兒痛苦，嚴重時可并發敗血癥，影響治療，同時還增加了患兒經濟負擔和身心痛苦［12-13］。因此，不僅對于穿刺能力要求高，對于留置針及穿刺部位的保護也尤為重要。新生兒貴要靜脈、肘正中靜脈、大隱靜脈等粗大血管均為重要的穿刺部位，這些血管多數集中在肘關節、膝關節周圍，但由于新生兒無配合度與保護意識、運動自由度強、關節運動頻繁等因素，更易出現并發癥。由于體位管理存在較大難度，穿刺者往往不會優先選擇。目前國內外常用的體位管理方法主要為約束裝置，常見有約束背心、床欄、約束帶、約束手套、約束衣等［14］。患兒正處于生長發育的特殊時期，長期的身體約束會對患兒產生不可逆轉的負面影響，傳統的約束工具只能將患兒長時間固定于同一體位，新生兒皮膚結構比成人皮膚薄30%，尚不發達，容易造成壓力性損傷［15］。并且，傳統的約束工具僅限于限制患者活動，對于患者舒適體驗并未加以考慮，患兒還會出現關節攣縮、水腫、發紺、拒食、躁動、誤吸和呼吸困難等不良生理結局［16］。因此，靜脈置管后應避免穿刺側肢體劇烈頻繁運動，同時保持患兒關節功能位也尤為重要。本研究中的關節伸展帶兩段式的肢體綁帶的中空位置，便于觀察留置針穿刺點處的皮膚狀況，可塑型嬰兒輸液夾板在固定肢體的同時又可以完成0°～180°任意屈伸角度的肢體位置調整，魔術貼將肢體綁帶和貼附式底帶相粘貼，可以調整患兒肩關節（上肢）及髖關節（下肢）0°～90°外展角度，既可以進行體位的調整，又可以進行關節的固定與調節。

研究組在靜脈炎發生率低于對照組的同時，靜脈炎的嚴重程度也明顯較對照組輕。然而，研究組在應用伸展帶的過程中靜脈炎發生率依然較高，因為本伸展帶在原理上是以減少由于導管對靜脈內膜造成物理性損傷所引發的機械性靜脈炎為主，臨床上靜脈留置針所致靜脈炎原因復雜，僅采用適當約束并不能避免其發生。同時，血管較細、置管難度大、皮膚消毒不規范等亦會導致機械性靜脈炎的發生［12］。因此在護理過程中，應選擇合適的穿刺位置，嚴格執行操作準則，科學合理的調節輸液速度與藥物濃度等［13］，結合該新生兒關節伸展帶，能夠獲得更佳的護理療效。該研究中因關節屈曲導致的輸液不暢明顯減少，但是依然存在，是由于患兒掙脫約束帶綁帶部分，發生關節屈曲而引發的。在今后的應用過程中計劃根據患兒體重制作不同型號的約束帶，以期用于各種體重的患兒靜脈置管后的臨床應用。早產兒透明敷料松脫次數研究組相較對照組并無明顯改善，可能與樣本量小有關，也可能由于早產兒肢體活動度相較于足月兒稍差，且皮下脂肪少［17］，產熱少，不易出汗，故原本就不易發生敷料松脫［18-20］。以上推測還需加大樣本量進行進一步臨床驗證，以將此新生兒體位管理輔助裝置的作用發揮到最大化。

通過關節伸展帶裝置輔助新生兒靜脈置管后的體位管理，既實現了體位的調整，又完成了關節的固定與調節。靜脈留置針的諸多并發癥與經外周留置中心靜脈導管（PICC）有相似之處，若將該關節角度調整裝置應用于PICC 置管后相關并發癥的防控，可以作為下一步的研究方向。