管用高效醫保支付二元結構研究：病組分值與健康績效

于 淼 楊燕綏 張 丹，2

1.清華大學醫院管理研究院 北京 100084

2.清華大學深圳國際研究生院 廣東深圳 518055

20世紀70年代以前，國際上社會醫療保險主要關注繳費基準和待遇清單，醫療保險費率維持在工資的5%～14%，分擔參?；颊哚t療費用的比例達到70%左右，屬于“建基金、補需方”的發展時期。此后，社會醫療保險開始關注支付方式和監督考核機制，進入“建機制、補供方”的治理時期，以適應科技進步和人口老齡化帶來的挑戰，建設全生命周期維護健康的衛生體系。2018年以來，中國在醫療保險基金總額預算管理下，成功布局了急性治療病組分值點數付費(DRG/DIP)改革的三年行動計劃，需要及時啟動縣域緊密型醫療共同體總額付費改革，二者互動與整合是構建“管用、高效”醫保支付機制的必由之路。(1)項目付費可在康復、慢性病等較小范圍繼續使用，本文暫時忽略。

1 總額預算管理下的二元結構醫保支付

總額預算是基于醫療保險基金收支、參保患者及物價等相關增長情況，制定年度醫保支出預算總額，即宏觀經濟學在醫療保險綜合治理領域的運用，將需求抑制在總額預算之內以求收支平衡。醫療保障水平應當與國家經濟社會發展水平相適應，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以區域醫?；鹂傤~控制代替具體醫療機構總額管理，通過病組分值點數付費規范?？漆t療的醫保基金使用行為，通過人頭加權總額付費規范全科醫療的醫?；鹗褂眯袨椋龠M全專融合，建立“結余留用抑制過度醫療”和“健康績效獎勵實現轉型”的二元結構的醫保支付機制，實現醫療保障高質量發展和醫療保險基金長效平衡(圖1)。

圖1 醫保基金總額預算管理下的長效平衡機制

1.1 總額預算管理下的激勵相容機制

如果將醫療保險基金的年度支出視為“一塊蛋糕”，醫保支付政策即“切蛋糕”。激勵相容機制指在集體行動和市場經濟中，每個理性經濟人都會有自利的一面，如果能有一種制度安排，使行為人追求個人利益的行為，正好與企業實現集體價值最大化的目標相吻合，這一制度安排就是哈維茨(Hurwiez)創立的“激勵相容”。[1]在使用醫療保險基金的過程中，基于總額預算管理下，建立風險共擔、剩余共享的分配機制，可以產生“激勵相容”效果，由此有效地解決醫生、醫院與醫療保險基金集體利益之間的矛盾沖突，預期實現個人價值與集體價值的兩個目標函數實現一致化。

醫保支付的“切蛋糕”政策如下：一是考慮上一年支出總額、當期和中期支出增減變化率等因素，給出年內醫保支付總額，即“做蛋糕”政策。二是對急性治療的住院病例實行“病組分值點數付費、結余留用，以抑制過度醫療”；對非急性治療的慢性病管理、康復護理等維護健康的服務實行人頭加權預算、總額付費管理、健康績效評估與獎勵，即醫保支付的二元結構；三是根據區域衛生規劃和各級醫護機構的合理分布情況(見英國《國家衛生與社會照護法(2012)》)，按照疾病譜和病組數量(組數)、費用(病組權重)、實際發生病案數據制定醫保付費點數和點值，即切蛋糕的政策。[2-3]

綜上所述，醫療保險基金的蛋糕分配邏輯是通過減少患者、病案和醫護資源耗費的點數增加醫保付費的點值，即提高醫護勞務價值，由此形成利益相關者共同承擔風險和分享剩余的激勵相容的激勵機制。為了利益相關者的共同利益，對違約者懲罰是必要的，必要時要讓不合作者出局，醫療保障經辦機構有權與其解約。

1.2 發揮地市統籌總額預算管理的體制優勢

地市統籌即指地市政府依法統一醫療保險收支管理和實現收支平衡的責任和制度。美國凱撒醫療集團模式即集醫療保險和醫療服務于一體的管理理念，凱撒模式提供服務后的結余資金可以在集團內部進行再分配?！蛾P于深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)要求“發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康中國戰略實施”。[4]我國基本醫療保險實行全覆蓋和地方統籌的管理體制，具有醫保基金閉環管理的體制優勢。只要做好總額預算管理、醫保支付機制和結余留用激勵機制，地方統籌的醫療保險基金就只有使用效率高低的風險，沒有收支不平衡的風險。各統籌地區想要做好總額預算管理，把握好“做蛋糕”與切蛋糕的相關政策用好健康醫療大數據，建機制、立法治，實現醫保醫藥協同發展。

2 病組分值點數付費、結余留用是抑制過度醫療的“管用”措施

2.1 從按數量付費到按價值付費是必然趨勢

按患者人頭、人次、醫療項目和住院日的數量計價形成的支付機制，激勵醫療機構增加服務和規?；l展。1970年《財富》出了一期醫療特刊，稱醫療行業已經走到了混亂的邊緣，對美國經濟和美國人對幸福的追求帶來很多間接傷害。[5]因此，醫保支付方式從按數量付費走向按質量和結果付費是必然趨勢，但是實現這個目標需要很多條件和時間。病組分值點數付費，俗稱“打包定價”，是通往按結果和價值付費的過渡措施。

2.2 病組分值點數付費重在實現急性治療質量與成本的平衡

病組分值點數付費指基于疾病診斷相關組(DRG)，制定醫保支付標準和預付制的制度安排。DRG 實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行醫療管理的工具。此外，中國根據國情推出了基于病種(DIP)制定醫保支付標準和預付制的制度安排。

20世紀80年代，美國聯邦老人和殘障人醫療保險計劃實行了DRG付費，適用范圍較窄。此后在歐美國家逐漸普及，并形成多種版本。病組分值點數付費即總額預算管理下，基于急性治療病組的“蛋糕”分配機制(圖2)，就整體而言具有降點增值的激勵相容效果。

圖2 醫?；鹂傤~預算下的蛋糕理論、降點增值與長效平衡機制

一是與醫療服務數量和質量掛鉤?；谧≡翰±牟“甘醉撔畔⑦M行分組(或者確定病種)，形成病組病種點數和分值、權重點數和分值、病案點數和分值，再根據醫療服務機構服務的種類、數量及其形成的點數和點值進行結算，并根據醫保服務協議進行合規性檢查與監督，輔之以獎勵和懲罰制度。

二是剩余索取激勵控制成本，即結余留用政策。結余留用即醫療機構的病組/病種實際成本小于醫保支付費用的基金差額，允許醫療機構留用和改善醫務人員薪酬制度，不允許直接與醫生工作績效掛鉤。醫療機構和緊密型醫共體，在科學定位、合理接診、提質增效與維護健康的情況下，可以從病組結余費用、統籌地區病組點值增加兩個層面受益。

綜上所述，病組分值點數付費和結余留用政策可以引導醫療機構和醫務人員在質量和成本之間抉擇，推進了臨床路徑的發展。結余留用具有剩余索取的激勵性，推動醫療資源更合理使用，避免不必要的治療或出現并發癥。[6-7]但是，可能出現如下幾種情況：一是克萊頓·里斯坦森等人擔憂的，一味打包定價可能形成買方壟斷狀態，由此導致價格扭曲[8]；二是孤立發展病組分值付費，缺乏系統建設和綜合治理，可能出現數量付費的變種，即通過減少單位病組成本和增加病組服務數量增加收入，繼續拉高住院率?？梢?，病組分值點數付費是實現按結果與價值付費的過渡措施，有利也有弊，推動病組分值點數付費需要及時啟動區域總額付費和綜合治理機制。

3 人頭加權總額付費與健康績效獎勵是實現轉型的“高效”措施

在互聯網時代，社區醫療的缺失將讓我們失去實現價值的機會。[7]2022年7月13日，國家衛生健康委《衛生健康系統貫徹落實以基層為重點的新時代黨的衛生與健康工作方針若干要求》(以下簡稱《若干要求》)提出14條要求，其中指出人頭加權總額付費與健康績效評估是促進醫保支付從治療為中心向健康為中心轉型的高效措施。

3.1 人頭加權總額付費的國際經驗

1971年，英國開始實行人頭加權預算總額付費，資金分配原則進行周期性調整，指標權重也會變化。NHS資金分配考慮人口、性別、年齡3個因素，20世紀90年代增加了貧窮程度，當前權重計算公式增加了服務半徑、健康狀況等。2012年，英國頒布了《健康和社會保健法案)(the Health and Social Care Act)，2013年4月停止基本保健基金會(Primary Care Trusts，PCTs)，啟動臨床委托服務委員會(Clinical Commissioning Groups，CCGs),作為NHS的法定機構，負責規劃和采購基本保健服務，其代表主要是全科醫生和診所經理。NHS預算的60%以上由CCGs進行分配，由此形成全科醫師聯合診所(二級醫院)，可以滿足大部分基本保健需求和具有支付?？漆t生服務的能力。為此，醫院減少了床位和增加了計劃內的手術(全科醫生聯合診所上傳的患者)。綜上所述，在夯實社區醫療與實現服務可及性的基礎上，在全科醫生團隊具備支付?？漆t生服務能力，實現全專融合的基礎上，是否建立區域緊密型醫共體是個體選擇，不是公共選擇問題。

3.2 人頭加權總額付費的中國實踐

《意見》提出“探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔”的要求是醫保支付改革的重頭戲。中國基層醫療服務是個短板，實現醫療服務可及性、全專融合需要區域緊密型醫共體。國務院辦公廳發布《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(國辦發〔2018〕3號)，要求加強全科醫生的培養，讓全科醫生和家庭醫生(可以與?？漆t生對話)團隊做好基本醫療保健和醫?？刭M方面的“守門人”。緊密型醫共體總額付費是實現全專融合、賦能基層與抑制虹吸效應的公共選擇。反之，非緊密型醫共體不具有這個功能?？巳R頓·里斯坦森在談及美國醫療保健體系時說，歸根結底，我們把巨額資金浪費在了全世界最臃腫低效的管理體制和服務體系上。[8]中國將大量患者資金(包括間接成本)、時間和醫療資源浪費在不同級別醫院重復就醫方面，全科、專科和專家之間等級分明、合作不足。要實現方便可及、質量安全、成本可控的三角價值鏈，必須從管理體制、運行機制和服務體系上下功夫。

緊密型醫共體具有利益相關人閉環管理的主要特征：(1)一個區域，即按居民區域設置，根據經濟發展水平配置醫療衛生資源，努力將患者留在社區和域內，實現基本保健的可及性；(2)一個利益目標，即社區、大區和縣市三級醫院一個法人治理，人財物資源統一配置、合理分工，統一績效考核，域內相關醫護機構資源共享，提高服務質量與績效；(3)一個責任人，即首診、急診、門診、住院及康復統一服務流程，整合就診模式，提供連續服務和維護健康，實現基本保健的安全性和可支付性。在實行總額付費與結余留用的條件下，?？漆t生參與全科學科建設，共同做好疾病預防工作，減少患者可以使得整體醫共體受益。2017年，深圳市醫保按照參?；颊叩耐卺t養費用實施了人頭加權預算(僅有1個指標)與結余留用的政策，在羅湖醫療集團實施試點。羅湖醫療集團的運行機制如下：一是社區醫院(社康中心)院辦院管，域內醫護機構和輔助機構資源共享；二是一個全科醫生組合公衛醫師、護理師、藥劑師、中醫師、康復醫師、專科醫師和醫務社工，提供基本公共衛生、基本醫療保健和健康管理的簽約服務(包括診所、家庭病床等)；三是?？漆t生進社區實現全專融合服務，社區?？漆t生收入可以高于三級醫院醫生收入；四是醫防融合的服務小組延伸到了學校、企業、商場、居民樓等地；在基層就診率和疫情防控能力兩個方面交出了讓政府和居民滿意的成績單。同時，在成本管理與合理使用醫?；鸬确矫娣e累了經驗。2020年，金華市醫保對簽約服務參保人實施了人頭加權預算，嵌入年齡、疾病譜和往期費用三個指標，再將人頭費用總額支付給提供簽約服務的基層定點醫療機構，基層就診率和醫?；鹬Ц墩急戎饾u提升。

東莞市醫療保險實行社區統籌和首診制近30年，大社區均具有二級醫院，正在形成社區醫療聯合體。居民已經習慣于在社區就診，每次自付金額幾十元人民幣。東莞市醫保在加強家庭醫生團隊的支付力度，培育家庭醫生購買?？漆t生服務的支付能力。

3.3 緊密型醫共體總額付費機制的構建

堅持“以人為本、維護健康”目標，強化總額預算管理，在病組分值點數付費的基礎上，進一步嵌入人頭加權預算、家庭醫生信息平臺和健康績效評估與獎勵三個工具(圖3)，促進社區醫療發展，實現全專融合。

圖3 緊密型醫共體總額付費機制及其架構

一是強化區域總額預算管理，激勵緊密型醫共體提高醫療服務的可及性。預算總額是醫保支付的預期承諾，結算科學性更加重要。 結算管理要考慮預付款、結算周期、錢隨人走(在緊密型醫共體、統籌地區之外就醫)、結余留用、監督考核與獎勵等問題。 緊密型醫療共同體的預算總額包括按人頭發生的住院(DRG/DIP)和門診費用(如APG)、家庭醫生團隊和社區醫院慢性病管理、康復護理(非長期照護)等服務費用，即大總額。積極的醫保支付政策需要考慮急性治療和非急性治療，特病是社區醫療的醫保資金分布問題，建立相關指標和績效考核制度，通過積極的結算制度引導醫院賦能基層醫療機構，留住患者、全專融合，以整合式服務替代重復就醫。

二是人頭加權預算，確保實現改革目標。人頭加權預算是基于參保人頭(簽約人頭、參?；颊叩?附加績效考核指標的預算制度，在區域間建立適度競爭機制。在個人往期醫藥費用的基礎上附加相關引導性指標和權重，由此形成更加科學的激勵機制和結算制度，避免陷入按人頭撥款的誤區。借鑒英國經驗，人頭加權指標如下：(1)人口特征，特別是地區之間年齡結構；(2)疾病譜及其變化；(3)就醫模式，家庭醫生簽約和全專融合服務情況；(4)往期費用；(5)健康績效評估；(6)地區服務半徑和經濟發展水平，向貧困地區傾斜。

三是完善家庭醫生信息平臺。家庭醫生是全專融合的載體，具有全科醫生與?？漆t生的對話能力。家庭醫生團隊可以控制居民健康檔案、體檢檔案和門診病案，醫保支付延伸到家庭醫生層面，需要規范與整合全科病案、健康檔案和簽約服務的信息平臺。在此基礎上制定預算、考核與支付政策。發揮補償服務與獎勵績效的功能，如續約、代際同簽、健康績效考核等。醫?；鸱切姓M用，不應當僅用于支付簽約費用。

四是健康績效評估與獎勵，引導緊密型醫共體維護健康。2020年6月1日開始實施的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》中提出“要進行健康績效評估，并根據評估結果制定、完善與健康相關的法律、法規、政策和規劃”。健康績效評估是臨床醫療資源耗費情況和患者臨床狀態匹配的客觀結果，不同于任務指標型評估和滿意度評估。健康績效評估是實現按結果進行價值付費的基礎?；诔杀竞涂冃У难a償模式研究早已開始。1989年，哈佛大學蕭慶倫教授等人研制了“基于資源消耗的相對價值參數”(RBRVS)計算的支付方案，但最終因為相對價值被政治化而非臨床化，未能與實際價值聯系在一起。[8]健康績效評估結果可以計入人頭加權預算和績效獎勵制度。其主要特征如下：(1)基于臨床數據(采集實行病組分值付費兩年以上的臨床數據)建立績效模型，評價參保人健康狀況和醫藥資源配置情況，評價家庭醫生團隊、緊密型醫共體的工作績效，甚至評價地方政府及其不同部門維護健康的工作績效。(2)根據健康績效評估等級實施差別獎勵，有利于在家庭醫生團隊之間、緊密型醫共體之間引入競爭機制，將維護健康落到實處。(3)實現醫保支付從以治病為中心向以維護健康為中心轉變的必由之路。將病組分值付費抑制過度醫療產生的節余費用用于健康績效評估獎勵，可以避免醫院對醫保因費用管理導致“黑色陷阱”的擔憂，激勵緊密型醫共體，維護居民健康。

4 主要挑戰和應對措施

4.1 病組分值付費的成績、挑戰與應對措施

2018年國家醫保局成立以來，從制定15套基礎標準入手，夯實繳費基準、統一待遇清單制度、規范醫藥談判和定價機制，組織專業力量研究適合我國國情的病組分值付費方案(DRG/DIP等)和結算清單制度，開發醫保智能監控系統和建設知識庫，引導我國社會醫療保險進入建設全民醫療保障體系、體制和機制的階段。2020年的《意見》也提出了“推廣按疾病診斷相關分組付費”的要求。2021年底，國家醫療保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求2022—2024年全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，到2025年底覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫?；鹑采w。目前，有100多個城市開展了試點工作，各試點城市政府部門高度重視，建立健全工作機制和配套措施。

在試點地區的城市中心醫院普遍出現病例組合指數(CMI)值上升、人均次均醫藥費用增長率下降的發展趨勢。以較早實施按病組分值點數付費的金華市為例，2020年醫保年度與2019年相比，三級醫療機構費用占比下降4.9%、二級醫療機構費用占比下降0.7%、基層醫療機構費用占比增長7%。推行門診病組分值付費(APG)之后，門診特病占比增長，普通病組下沉基層醫療機構。醫療機構管理和臨床數據質量逐步提高，為實施健康績效評估奠定了基礎。以廣西壯族自治區為例，2021年11月底，全區15個統籌地區、464家定點醫療機構實施了病組分值點數付費，覆蓋全區88.21%的二級以上定點醫療機構和79.40%的住院醫保基金支出。改革實現“三降一升”，次均住院費用、平均住院日、個人費用負擔同比分別下降16.40%、14.33%和13.35%，病例組合指數同比上升15.87%。激發了定點醫療機構規范臨床路徑、提質增效，在減輕群眾醫藥負擔方面取得了初步成效。

主要挑戰與應對措施如下：一是建立復雜病組分擔機制。病組分值付費只能覆蓋急性治療的一般情況，遇到復雜病組時醫院可能出現虧損并導致推諉重癥患者(CMI值降低)，需要科學界定復雜病組的影響因素和測算模型，建立申報、評估和醫保分擔機制，支持三級醫院引導專醫專科聯盟的發展。二是針對持續出現虧損的病組，特別是與三級醫院專家團隊、設備設施和職責分工不匹配的病組，部分服務會轉向門診，門診應當在哪里？應當通過緊密型醫共體賦能基層和促進社區首診制的發展。如果找不到持續提質增效的路徑，可能影響公立醫院參與改革的積極性，也可能導致夯實基層的醫改大目標的流失。三是探索和實施健康績效評估制度，抑制醫療服務不足問題，激勵醫療機構維護健康。四是培育病組分值點數付費文化。在試點的統籌地區，醫保經辦機構和主要公立醫院之間通過增加點值和平滑系數等方法達成妥協措施，給予主要公立醫院兩到三年的改革適應期，避免西方國家發生的醫院倒閉現象，但這種妥協是有限的。醫療機構應當以病組分值點數付費改革為抓手強化臨床路徑管理和績效管理，加強醫生提高質量和控制成本的意識和行為習慣，不能將結余留用機制直接與醫生的績效掛鉤，慫恿醫生套高編碼的趨利行為。

4.2 緊密型醫共體總額付費機制的案例、挑戰與應對措施

目前，基于中共中央決策和國務院的部署，東莞市社區統籌和首診制、深圳市羅湖醫療集團醫?？傤~付費、金華市簽約人頭加權預算和基層醫療機構總額付費取得成功，三明市緊密型醫共體和醫保人頭打包付費正在推進。主要經驗是管辦分離的體制保障和醫保醫療協同機制。

主要挑戰與應對措施如下：一是認識不到位。對人口老齡化和后疫情時代社區醫護基礎設施和服務體系建設的重要性認識不足，區域衛生醫護發展規劃的科學性和執行的權威性不到位?！度舾梢蟆?已將此提到新時期黨的衛生醫療工作方針的高度，還需要制定黨政工作績效考核指標，以促進轉變理念和落實行動計劃。例如，2022年四川省人民政府辦公廳發布《關于成立四川省衛生健康工作領導小組的通知》，并由省長擔任組長。二是體制性障礙。農村三級醫療機構是職能分工，不是體制安排，城區縣域衛健部門要實行管辦分離，支持和監督緊密型醫共體的運行。三是醫保與醫療協同發展不足。長期以來醫?；鹬饕Ц度夅t院，不利于社區醫療的發展。2022年，我國千縣緊密型醫共體建設正在成為地方政府的重點項目，醫療保險也啟動了門診統籌改革，醫保支付如何支持縣域緊密型醫共體建設的問題已提上議程，需要二者協同發展。

5 小結

高質量發展的必要條件之一即關注結構效應。醫保支付整體、戰略和二元結構特征來自急性治療住院和非急性治療門診/社區的臨床實踐。在總額預算管理條件下，既要通過病組分值付費和結余留用政策控制急性治療的住院成本，也要通過區域緊密型醫共體總額付費建立以健康為中心的預算管理、考核機制、分配與激勵機制，二者相輔相成與整體推進，才能構建高效管用的醫保支付機制，確保實現醫療保障高質量發展的大目標。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。