上海市安寧療護政策擴散研究
——基于56份安寧療護政策的文本分析

龔秀全 白海寧

華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院 上海 200237

近年來，國家高度重視安寧療護事業(yè)的建設(shè)與發(fā)展。2012年頒布的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》鼓勵有條件的地方積極探索安寧療護服務(wù)。2016年，中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》首度將安寧療護名詞寫入綱要，安寧療護開始真正引起各方關(guān)注。2017年2月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《安寧療護中心管理規(guī)范(試行)》《安寧療護中心基本標準(試行)》與《安寧療護實踐指南(試行)》，為我國安寧療護提供了明確政策支撐。2017年10月，國家衛(wèi)生計生委選定全國5個市(區(qū))，開啟第一批安寧療護國家試點。2019年5月，國家衛(wèi)健委進一步擴大試點范圍，選定71個市(區(qū))作為第二批安寧療護國家試點。2019年10月由國家衛(wèi)健委等發(fā)布的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》中，將安寧療護視為老年健康服務(wù)體系的重要部分，以期盡快在全國開展安寧療護。2022年4月，穩(wěn)步擴大安寧療護試點和為老年人提供安寧療護一體化的服務(wù)被列入《“十四五”國民健康規(guī)劃》。安寧療護工作從倡導(dǎo)性，不斷走向規(guī)范化與制度化。

上海市作為安寧療護事業(yè)先行者，是全國最早且唯一整體開展試點的省級單位。豐富的試點經(jīng)驗和本土化的有益探索，使上海市成為我國安寧療護服務(wù)開展最具代表性的城市之一。本研究將政策擴散理論引入安寧療護領(lǐng)域的研究，為理解安寧療護領(lǐng)域提供新視角，同時為其他地區(qū)提供借鑒，以期更好地在全國范圍內(nèi)進一步開展相關(guān)工作。

1 文獻回顧

目前關(guān)于安寧療護政策方面的研究主要聚焦在安寧療護的政策回顧、政策梳理、政策演變等方面，以此探究我國安寧療護的整體發(fā)展和未來走向。如紀競垚回顧了我國現(xiàn)行的安寧療護政策，并進行總結(jié)與反思[1]；吳玉苗通過梳理我國安寧療護政策，發(fā)現(xiàn)我國安寧療護政策從依附型向獨立型演變[2]；王蒙蒙通過分析安寧療護相關(guān)政策及政策帶來的效應(yīng)，總結(jié)了我國安寧療護事業(yè)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)[3]；胡哲豪等著眼于闡述西方主要發(fā)達國家安寧療護政策實踐的成熟經(jīng)驗，為國內(nèi)安寧療護發(fā)展提供借鑒[4-7]。此外，不少學(xué)者還強調(diào)安寧療護制度立法的必要性[8]，提出建構(gòu)符合我國國情的安寧療護體系[9]。然而對于安寧療護政策內(nèi)容如何演變，以及單一主體如何擴大到多元協(xié)同的相關(guān)研究卻很少，而這些問題對于總結(jié)安寧療護經(jīng)驗、促進安寧療護深化發(fā)展具有重要價值，也是政策擴散領(lǐng)域研究的重要議題。

政策擴散理論得到快速發(fā)展與廣泛驗證，現(xiàn)已成為公共政策過程的重要理論之一。[10]國外學(xué)者不僅描述了政策擴散的表面現(xiàn)象，也挖掘了背后的規(guī)律機制。[11]如今，政策擴散理論逐漸成為中國公共政策研究領(lǐng)域的熱點關(guān)注議題[12-13]，但學(xué)界尚未注意到安寧療護這一新興領(lǐng)域的政策擴散現(xiàn)象。為彌補現(xiàn)有研究不足，本文將注意力聚焦在安寧療護領(lǐng)域的政策擴散上，通過對上海市安寧療護政策的歷史回顧與文本分析，從多重維度進行全景描述，嘗試勾勒出上海市安寧療護政策擴散的基本輪廓。

2 數(shù)據(jù)來源與研究方法

本文以上海市安寧療護相關(guān)政策文本為研究對象，通過量化的方法分析并解讀對上海市安寧療護政策內(nèi)容，深入了解多重維度下上海市安寧療護政策的擴散特征。

2.1 政策文本來源與選取

本文分析的政策時間范圍為2012年1月—2021年12月，政策文本主要來源于北大法寶，以政府部門官方網(wǎng)站和中國知網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)資源進行補充，以官方網(wǎng)站主流媒體的相關(guān)報道為準來確認時間，確保數(shù)據(jù)完整性、準確性和科學(xué)性。具體政策篩選遵循的標準如下：(1)選取上海市層面，如上海市人民政府、上海市衛(wèi)生健康委員會等相關(guān)部門發(fā)布的政策文本。(2)以“舒緩療護”“臨終關(guān)懷”“安寧療護”為關(guān)鍵詞進行文本檢索，搜集主題且內(nèi)容與安寧療護直接相關(guān)的政策文本；(3)政策文本類型選取法規(guī)、意見、通知等地方工作文件和地方規(guī)范性文件，不包括領(lǐng)導(dǎo)講話、會議、工作批示等文件。收集并整理與安寧療護相關(guān)性較強的政策，將檢索出來的文件進行人工篩選與時間排序，共獲得56份有效的政策文本用于計量分析。

2.2 研究方法與工具使用

2.2.1 文獻計量法

結(jié)合安寧療護政策擴散歷程，運用NVivo、ArcGIS、ROST、UCINET等分析軟件，對上海市2012—2021年發(fā)布的56份安寧療護相關(guān)政策進行文獻計量與可視化分析。繪制空間分布圖、政策關(guān)鍵詞及其頻數(shù)圖和網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖等，更為直觀、清楚、科學(xué)地呈現(xiàn)出隨著時間變遷上海市安寧療護政策擴散多重維度下的表現(xiàn)特征，以此探究其背后的演變規(guī)律。

2.2.2 內(nèi)容分析法

內(nèi)容分析法是一種以客觀系統(tǒng)的方式對研究對象進行深入的內(nèi)容分析，以挖掘事物本質(zhì)的研究方法，現(xiàn)已廣泛運用各個研究領(lǐng)域，屬于質(zhì)性研究方法。NVivo軟件則是一種支持質(zhì)性研究的軟件，支持多種來源的數(shù)據(jù)分析。本文結(jié)合扎根理論法，運用Nvivo對文本編碼并進行內(nèi)容分析。通過分析上海市安寧療護的政策文本，歸納上海市安寧療護政策擴散過程中的側(cè)重點與主題范疇，提煉其內(nèi)容維度的擴散特征。

3 上海市安寧療護政策擴散的多重維度與外部表征

3.1 時間維度：近似呈現(xiàn)“S”曲線分布

原上海市衛(wèi)生局印發(fā)第一個標志性政策文件《關(guān)于做好2012年市政府實事舒緩療護(臨終關(guān)懷)項目的通知》，將安寧療護正式引入上海市政策視野。為準確把握上海市安寧療護政策的演變趨勢與擴散活動的時間分布特征，本文以“年”為時間單位來考察上海市安寧療護政策發(fā)展歷程，以安寧療護政策數(shù)量作為縱坐標，繪制時間擴散曲線圖(圖1)。在時間上，擴散軌跡整體上近似表現(xiàn)為“S”型，擴散速度表現(xiàn)為“慢—快—慢”，具體表現(xiàn)出前期速度緩慢、中期快速增長、后期逐漸飽和三個階段。上海市安寧療護的發(fā)展歷程呈現(xiàn)出由“從無到有”向“從有到優(yōu)”, 從“全面化”到“體系化”的發(fā)展特征。根據(jù)上海市安寧療護政策文本和實踐經(jīng)驗，可以進一步分析上海市安寧療護政策擴散過程各個階段。

圖1 上海市安寧療護政策擴散的時間演進

3.1.1 前期擴散階段

安寧療護政策起步探索階段擴散曲線較為平緩，初期擴散趨勢顯現(xiàn)。上海市老齡化問題突出，使其面臨更為嚴重的臨終照護壓力。因此，上海市自發(fā)探索并率先推行安寧療護。2012年，上海市衛(wèi)生局聯(lián)合其他部門發(fā)布《關(guān)于做好2012年市政府實事舒緩療護(臨終關(guān)懷)項目的通知》，這是上海市第一份以安寧療護為主題的地方性工作文件，確定了18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為安寧療護服務(wù)試點機構(gòu)，標志著安寧療護政策的正式采納。2014年發(fā)布了《關(guān)于實施2014年市政府實事新增1 000張安寧舒緩療護(臨終關(guān)懷)床位項目的通知》，舒緩療護再次被作為上海市政府的實事項目進行推進，并獲“上海市社會建設(shè)十大創(chuàng)新項目”之首。2015年，上海市衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于開展上海市中醫(yī)藥參與舒緩療護(臨終關(guān)懷)試點工作的通知》，將中醫(yī)藥參與安寧療護試點。2016年政策擴散曲線增速開始放緩。

由于是全國初創(chuàng)，上海市從安寧療護理念到實踐都屬于初步論證狀態(tài)的謀劃期，基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)境還未完全構(gòu)建。在未知安寧療護政策實施效果的前提下，不能吸引上海市將大量的資源和精力投入其中。前期部署并非平均用力的全面治理，而是分階段分區(qū)域有選擇有重點地支持，鼓勵少數(shù)條件成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先行先試，以治理成效帶動政策擴散。此階段安寧療護的發(fā)展并不完善，存在著許多無法避免的問題，缺乏整體性綜合政策規(guī)劃與高層次政策示范，因此推進速度較慢，但仍取得了積極成效。

3.1.2 中期擴散階段

這一時期上海市安寧療護事業(yè)迅速發(fā)展，政策數(shù)量急劇增加，擴散曲線愈發(fā)陡峭，政策擴散趨勢明顯加速。2017年10月，國家層面首次提出對安寧療護進行試點，確定上海市普陀區(qū)作為第一批國家安寧療護工作試點區(qū)之一，為安寧療護政策擴散營造了良好環(huán)境，上海市由“實踐先行”的萌芽期進入了有“政策支持”的發(fā)展期。由于前期取得顯著成效，國家層面出臺相關(guān)政策予以更多鼓勵，大力推動安寧療護快速擴散。

在國家層面指導(dǎo)下，上海市發(fā)布了《上海市普陀區(qū)安寧療護試點工作實施方案》，通過總結(jié)以往安寧療護開展過程中存在的問題，從實踐中汲取經(jīng)驗，以期使普陀模式成為可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗，為將來全市全面推廣打下堅實基礎(chǔ)。2019年，國家層面進行新一輪安寧療護試點，開啟安寧療護政策發(fā)展的第二階段，上海成為全國唯一整體開展安寧療護試點工作的省級單位。在深入總結(jié)普陀區(qū)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步提升試點工作水平，彰顯上海市安寧療護試點工作的示范效應(yīng)和社會效益。同年，上海市出臺了我國第一個省級中長期健康行動方案——《健康上海行動(2019—2030年)》，將安寧療護建設(shè)融入健康上海行動。上海市還發(fā)布了《上海市安寧療護試點實施方案》，將安寧療護納入上海社區(qū)健康服務(wù)清單基本項目。2020年8月，上海市衛(wèi)健委印發(fā)《上海市安寧療護服務(wù)規(guī)范》，成為上海市安寧療護服務(wù)的指導(dǎo)性規(guī)范文件。截至2020年年底，上海全市246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已全部開展安寧療護服務(wù)，所有下轄區(qū)全面實施安寧療護政策。

3.1.3 后期擴散階段

目前，上海市安寧療護政策擴散曲線圖尚未完全描繪出完整軌跡的“S”型曲線。與前一擴散階段政策的密集出臺狀態(tài)相比，這一階段政策擴散曲線開始放緩，政策數(shù)目增加趨勢減緩，但仍在繼續(xù)擴散。隨著時間推移，未來上海市安寧療護政策擴散時間曲線會更加平緩，直至達到飽和。從長期來看，政策擴散的趨勢將最終保持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，并在實踐中逐漸走向成熟，形成完整的政策體系，這樣才算安寧療護在上海市的擴散進程真正接近尾聲。目前，上海市各區(qū)已經(jīng)全面推行安寧療護各項工作，具體的行動方案相繼出臺，相關(guān)配套政策也在細化完善。如何保證政策落實到位，真正服務(wù)于發(fā)展成為政府后續(xù)工作的關(guān)鍵任務(wù)。

3.2 空間維度: 吸納—輻射相結(jié)合的試點型擴散

政策擴散的空間分布是理解上海市安寧療護政策的關(guān)鍵維度。上海市安寧療護政策擴散空間維度分布更傾向于表現(xiàn)出“吸納—輻射”相結(jié)合的試點型擴散。“吸納—輻射”最為明顯的表現(xiàn)為“認可”和“肯定”，即上級領(lǐng)導(dǎo)在公開場合的支持表態(tài)和工作表彰。國家層面公開表態(tài)充分肯定了上海安寧療護的成果，對上海市安寧療護政策的進一步推進產(chǎn)生了重要影響。在被選定為國家安寧療護試點之前，上海市基于先天發(fā)展優(yōu)勢，早在2012年便進行自主試點，通過學(xué)習借鑒國外經(jīng)驗，并根據(jù)本地實際情況自我創(chuàng)新，安寧療護發(fā)展就已初具規(guī)模并成效顯著，為國家安寧療護政策的頂層設(shè)計提供了實踐基礎(chǔ)和政策經(jīng)驗，多次得到上級領(lǐng)導(dǎo)高度肯定。中央領(lǐng)導(dǎo)及專家學(xué)者先后數(shù)次前往上海視察調(diào)研，對上海市安寧療護的實踐經(jīng)驗給予充分肯定，并表示國家對安寧療護服務(wù)工作的重視。國家層面通過總結(jié)吸納上海市成功經(jīng)驗，為下一步安寧療護政策擴散提供政策參考。綜上，上級領(lǐng)導(dǎo)多次到滬實地參觀考察，肯定其成績和優(yōu)勢，傳達出發(fā)展安寧療護的專業(yè)性和可預(yù)期性，成為社會各界關(guān)注的重點。

2017年10月，國家層面發(fā)布《關(guān)于開展安寧療護試點工作的通知》，選定上海市普陀區(qū)作為全國第一批安寧療護試點地區(qū)之一開展試點探索。自此，上海市普陀區(qū)開始探索本土化的安寧療護發(fā)展模式，拉開了安寧療護制度性實踐的序幕。普陀區(qū)的“1+11”安寧療護區(qū)域服務(wù)體系，成為上海市安寧療護區(qū)級試點階段的代表性創(chuàng)新成果，受到上海市層面和國家部委的高度肯定，并在接下來的第二批試點中在上海市進行全面推廣。在吸納第一批試點區(qū)的經(jīng)驗做法基礎(chǔ)上，2019年5月，《關(guān)于開展第二批安寧療護試點工作的通知》確定了上海市作為第二批國家級試點之一，試點范圍擴大至上海市全市16個區(qū)，進一步深入開展試點探索，由此開啟了上海市安寧療護的全面試點階段。自此，上海市成為全國唯一整體開展安寧療護試點的省級單位，試點范圍覆蓋至上海域內(nèi)所有下轄區(qū)。

本文使用ArcGIS，對上海市安寧療護試點的相關(guān)數(shù)據(jù)進行空間分析后，繪制出在試點—推廣過程中上海市安寧療護政策擴散的動態(tài)空間分布圖。圖2中，形狀為圓形表示2012上海市安寧療護自主試點單位；形狀為五角星表示2014年上海市安寧療護自主試點單位。圖3中，顏色為紅色表示第一批安寧療護國家試點區(qū)；顏色為藍色表示第二批安寧療護國家試點區(qū)。從空間維度上看，上海市安寧療護的發(fā)展由過去的市政府在各區(qū)縣各設(shè)一處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自主試點，到擴大試點機構(gòu)數(shù)量，再到國家選取普陀區(qū)作為安寧療護區(qū)級試點，最后到全市16個下轄區(qū)全面開展安寧療護國家級試點。上海市安寧療護發(fā)展呈現(xiàn)出 “零星試點(自主試點)—總結(jié)—區(qū)級試點(國家試點)—總結(jié)—全市試點(國家試點)”特征。可見，從2012年18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擴展到2020年全市246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋，上海市實現(xiàn)了較為全面的安寧療護政策擴散。

圖2 上海市安寧療護政策擴散的空間分布

圖3 上海市安寧療護政策擴散的空間分布

3.3 內(nèi)容維度：領(lǐng)域深化與政策細化并行

根據(jù)上海市安寧療護政策文本，利用NVivo11 plus對選定的政策文本進行開放性編碼與統(tǒng)計分析。通過扎根理論法進行概念化閱讀與有效辨識，充分挖掘各個范疇的深層含義以及相互關(guān)聯(lián)，最后獲得具有高度概括性的三個核心范疇。這三個核心范疇也充分體現(xiàn)上海市安寧療護政策的重點關(guān)注內(nèi)容，即環(huán)境優(yōu)化、制度保障、市場需求，以此進一步深入挖掘分析政策文本。安寧療護政策文本中環(huán)境優(yōu)化方面主要體現(xiàn)在目標規(guī)劃、標準規(guī)范、保障機制、監(jiān)督考核四部分。制度保障方面由思想宣傳、資金支持、人才培養(yǎng)、設(shè)施設(shè)備四部分構(gòu)成。市場需求方面包括試點示范、服務(wù)體系、人文關(guān)懷、中醫(yī)藥四個部分。可見，上海市政府在安寧療護政策擴散過程中，形成了符合地方特色的政策文本，探索出具有中華傳統(tǒng)文化特點并多元發(fā)展的安寧療護“上海模式”。為進一步討論上海市安寧療護政策的內(nèi)容焦點，借助ROST CM6進行政策文本關(guān)鍵詞提取。在把握政策核心的基礎(chǔ)上，以詞頻統(tǒng)計的方法為主，對上海市安寧療護政策進行文本分詞和內(nèi)容分析。通過分析高頻政策關(guān)鍵詞及其頻數(shù)，可反映出上海市安寧療護政策側(cè)重點與熱點，最終回歸政策數(shù)據(jù)庫，對標大量詳細的政策文本內(nèi)容。

由表1可以看出，環(huán)境優(yōu)化方面，從目標規(guī)劃、標準規(guī)范、監(jiān)督考核、保障機制四部分對安寧療護政策的制度環(huán)境進行規(guī)范。聚焦于服務(wù)覆蓋面、規(guī)范化流程、監(jiān)督考核與效果評估等內(nèi)容，強化政策的可操作性，推進安寧療護的可持續(xù)發(fā)展動力。制度保障方面，政府通過在人力、物力、財力上給予大力支持，確保政策資源供應(yīng)充足，在很大程度上發(fā)揮了政策供給對于安寧療護發(fā)展的支撐作用，有助于增強安寧療護政策的推動力。此外，上海市始終重視安寧療護理念推廣與宣傳工作，將“安寧療護理念深入人心”作為政策長期目標。市場需求方面，隨著人口老齡化的加劇，事關(guān)公共健康的安寧療護日益發(fā)展成為備受矚目的民生問題。上海市安寧療護服務(wù)工作注重人文關(guān)懷，在自發(fā)試點與國家試點綜合作用下，自主探索構(gòu)建出社區(qū)、機構(gòu)與居家相結(jié)合的安寧療護服務(wù)體系，著手市、區(qū)級安寧療護中心的建設(shè)，形成了政府主導(dǎo)下社區(qū)為主、多元參與的局面，并不斷推進中醫(yī)藥與安寧療護試點相結(jié)合。綜上，反映出上海市通過多種手段確保安寧療護政策順利落地，并制定了一系列配套政策措施，政策落實與政策目標較為一致，實際執(zhí)行過程中并未出現(xiàn)大的偏差。上海市安寧療護政策領(lǐng)域不斷拓展，在實踐探索中不斷細化與深化，有效避免政策懸浮化、形式化問題，有力提高了上海市安寧療護政策的擴散效果。

表1 2012—2021年上海市安寧療護政策核心關(guān)鍵詞及其編碼

3.4 組織維度：參與主體多元與部門協(xié)作并舉

安寧療護政策發(fā)布主體多元，涉及眾多部門，有單獨發(fā)文和聯(lián)合發(fā)文兩種形式。在選定的政策文本中，對參與安寧療護相關(guān)政策發(fā)布的各部門主體的合作情況進行統(tǒng)計并處理，形成一個對稱矩陣，將其導(dǎo)入UCINET6進行可視化呈現(xiàn)，繪制出政策發(fā)文部門的網(wǎng)絡(luò)社會關(guān)系圖，進一步了解上海市各部門在安寧療護政策制定中的協(xié)作關(guān)系。

為了營造安寧療護事業(yè)發(fā)展的良好環(huán)境，上海市各部門積極發(fā)力，形成共識并結(jié)成聯(lián)盟。圖4清晰地展示了各部門的合作關(guān)系。社會網(wǎng)絡(luò)圖中的每一個節(jié)點代表發(fā)文部門，節(jié)點大小代表其中心性強弱，即發(fā)文部門在安寧療護政策文本中的重要性，以此更好地把握政策發(fā)文部門的地位角色。在點的中心度分析中，衛(wèi)健委、財政局、人社局、民政局的局部中心度較高，一定程度上反映出這些部門在安寧療護政策制定和執(zhí)行過程中發(fā)揮了重要作用。節(jié)點之間的連線是合作關(guān)系，線條越粗越深說明合作次數(shù)越多，合作越緊密，信息傳遞能力越強，資源支持協(xié)調(diào)度越高。從網(wǎng)絡(luò)圖譜中可以看出，各部門之間存在多次聯(lián)合發(fā)文的關(guān)系，表現(xiàn)為聯(lián)合發(fā)文的政策數(shù)量較多。政策發(fā)文主體協(xié)作關(guān)系較強，各方責任主體各司其職、各負其責，共同參與。

圖4 上海市安寧療護政策發(fā)文主體網(wǎng)絡(luò)社會關(guān)系圖

從頒布安寧療護政策的部門分布來看，收集的56份政策文本是由多個不同部門共同完成。通過對發(fā)文部門進行整理、編碼與統(tǒng)計，得到了安寧療護政策發(fā)文部門在政策出臺的頻次統(tǒng)計(圖5)。可以發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生部門作為安寧療護的主管部門，負責資源調(diào)配和部門協(xié)調(diào)工作，在安寧療護政策擴散過程中一直處于主導(dǎo)地位，在各部門合作中占據(jù)核心位置。衛(wèi)生部門負責了大部分安寧療護政策的頒布，并多次牽頭聯(lián)合其他部門共同出臺安寧療護的相關(guān)政策，發(fā)文頻次共計41次。安寧療護服務(wù)的公益性與福利性，要求市政府更多的承擔責任性和主體性，市政府主導(dǎo)發(fā)文9次。財政局在安寧療護政策擴散過程中為政策順利落實提供物質(zhì)保障，發(fā)文頻次達8次。醫(yī)保局(包括醫(yī)保辦在內(nèi))作為安寧療護服務(wù)項目費用報銷的重要部門，發(fā)文頻次達10次。中醫(yī)藥管理局負責推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)藥在安寧療護服務(wù)中的特色優(yōu)勢，發(fā)文頻次達8次。人社局、民政局、發(fā)改委是安寧療護工作聯(lián)系最為密切的部門，在安寧療護政策擴散過程中處于次中心位置，分別發(fā)文頻次分別達9、8、6次。老年人是安寧療護政策法規(guī)實施的重要群體，為老年人提供安寧療護服務(wù)，是養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的必然要求，老齡辦發(fā)文頻次3次。由此可見，上海市政府對安寧療護事業(yè)發(fā)展相當重視，相關(guān)部門根據(jù)自身職責負責相應(yīng)工作，反映出各部門推進安寧療護過程中的合作性與協(xié)調(diào)性。各項政策的具體執(zhí)行部門界定明晰，明確規(guī)定并說明了各項舉措的具體負責單位，具體操作指南、申報入口與咨詢電話，從而減少了上海市安寧療護政策擴散過程中的阻力。

圖5 上海市安寧療護政策文本發(fā)文主體分布情況

4 結(jié)論與啟示

4.1 結(jié)論

在時間維度上，前期初創(chuàng)階段為應(yīng)對嚴峻的老齡化形勢與龐大的臨終關(guān)懷需求，上海市政府發(fā)布安寧療護政策。中期發(fā)展階段是上海市普陀區(qū)開啟安寧療護國家試點階段，積極探索特色發(fā)展模式，政策數(shù)量與質(zhì)量都迅速提升。后期深化階段則是全市全面推廣安寧療護后，政策重點逐步轉(zhuǎn)向政策的進一步落實。生動呈現(xiàn)了上海市安寧療護政策的動態(tài)變遷，有助于理解政策擴散時間效應(yīng)。

在空間維度上，安寧療護政策擴散符合試點型政策擴散的作用邏輯，表現(xiàn)出中央—市級雙重擴散的特點。上海市安寧療護試點先行，呈現(xiàn)出“以點帶面”的空間擴散格局，展現(xiàn)了自主試點與國家試點綜合作用下的政策擴散空間效應(yīng)，構(gòu)成了理解上海市安寧療護政策擴散的關(guān)鍵基點，為安寧療護政策擴散的空間演進提供了可視化依據(jù)。

在內(nèi)容維度上，上海市安寧療護政策擴散中，政策制定與后續(xù)政策執(zhí)行同步，始終在前一階段的工作經(jīng)驗和成果基礎(chǔ)上優(yōu)化政策，政策內(nèi)容不斷細化和深化。此外，上海市借鑒國外經(jīng)驗做法，增加了上海本土經(jīng)驗做法的內(nèi)容，政策文本的創(chuàng)新性較高，實現(xiàn)了安寧療護政策擴散的再創(chuàng)新、再生產(chǎn)，有效推動本市安寧療護政策高質(zhì)量擴散。

在組織維度上，自安寧療護進入上海市政策視域以來，政府始終承擔著主導(dǎo)者角色。安寧療護涉及衛(wèi)生、財政、人社、醫(yī)保、民政、發(fā)改等諸多部門。衛(wèi)生部門在安寧療護的發(fā)展過程中扮演了主要角色，其他部門則最大限度協(xié)助，共同促進政策制定與執(zhí)行。多部門的協(xié)同作戰(zhàn)使得安寧療護發(fā)展成果能實際落地，促進了上海市安寧療護政策擴散。

4.2 政策啟示

4.2.1 優(yōu)化頂層設(shè)計為政策擴散提供指導(dǎo)保障

首先，從國家層面對安寧療護服務(wù)進行專項立法，建立健全安寧療護法治保障。其次，促進安寧療護規(guī)范化標準化發(fā)展，建立并完善常態(tài)化安寧療護政策擴散效果評估考核機制，持續(xù)跟蹤政策具體執(zhí)行情況，加強政策擴散的后續(xù)把控。最后，加深對安寧療護政策探索的深度與廣度，盡快形成可復(fù)制的成熟政策模式，全力打造示范標桿，努力把試點變成亮點，實現(xiàn)安寧療護政策擴散價值。

4.2.2 強化思想認識為政策擴散提供認知保障

政策主體必須深刻把握安寧療護政策本身及其擴散的內(nèi)在價值。以更加開放的姿態(tài)對待安寧療護，將安寧療護的政策目標與服務(wù)理念貫徹于安寧療護政策始終。安寧療護政策宣傳需要全方位重視和多層次推廣，政府、機構(gòu)與社區(qū)均應(yīng)采取更大力度和更豐富渠道形式，營造積極良性政策環(huán)境。廣泛開展的滲透式的生命教育，引導(dǎo)公眾樹立正確的生死觀。賦予安寧療護“孝道”的意義。增加溫情案例傳播，引發(fā)公眾情感共鳴，用安寧療護價值追求與社會效益提高民眾的接納度與認可度。

4.2.3 合理配置各類資源為政策擴散提供資源保障

建立可持續(xù)的經(jīng)費保障機制，拓展安寧療護服務(wù)的籌資渠道，擴大財政對安寧療護專項補助的范圍，保障安寧療護科研資金的連貫性，并鼓勵社會資本參與到安寧療護服務(wù)中。此外，相關(guān)部門應(yīng)完善安寧療護服務(wù)項目付費方式，推動安寧療護服務(wù)充分、合理融入現(xiàn)行醫(yī)療保障體系。同時，探索合理的個人付費服務(wù)項目，滿足不同層次的服務(wù)需求。最后，著力提升現(xiàn)有安寧療護從業(yè)人員的數(shù)量、能力和水平，加強服務(wù)成本和人力成本的合理補償。

4.2.4 健全政策溝通網(wǎng)絡(luò)為政策擴散提供交流保障

搭建安寧療護政策信息共享平臺，及時學(xué)習交流各地實施的安寧療護政策，加快實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的擴散。同時，進一步暢通非政府力量的參與和表達渠道，引導(dǎo)社會公眾主動表達對安寧療護政策的態(tài)度和訴求，及時將政策實施后的效果反饋給政府，有效提高政策針對性、科學(xué)性與民主性。另外，完善專家學(xué)者參與機制，使其發(fā)揮智囊團的作用提供理論指導(dǎo)與數(shù)據(jù)支撐，從而共同推進安寧療護事業(yè)的長遠可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。