非男性因素不孕高齡患者IVF和ICSI治療的臨床結局比較

馬龍，董娟，夏夢，孟慧，蔡令波，劉嘉茵

(南京醫科大學第一附屬醫院臨床生殖醫學中心，南京 210029)

隨著生育計劃的推遲及我國 “三孩政策”的全面開放，越來越多的高齡女性有生育要求。但高齡女性在體外受精(IVF)周期中對促性腺激素(Gn)反應不良，導致獲卵數少、周期取消率高及臨床妊娠率低[1-2]。有學者提出，對卵巢低反應周期常規使用卵胞漿內單精子注射(ICSI)，以期減少常規IVF的受精失敗及相應的較少可移植胚胎數的影響，進而改善臨床結局[3]。在過去的二十年里，ICSI的應用顯著增加，尤其在非男性因素不孕的患者，但 ICSI是將精子直接注射到卵母細胞胞漿內，規避了自然的選擇過程，而且作為一種有創性的操作，可能會對卵母細胞造成損傷，所以在高齡、非男性因素不孕的女性中采用ICSI的受精方式仍存在爭議[4-5]。本文回顧性分析分別行IVF和ICSI的高齡患者的臨床資料，比較兩種受精方式的差異，探討ICSI能否改善非男性因素不孕高齡患者的助孕結局，以期為臨床治療提供依據。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1月至2020年12月在本中心行IVF/ICSI治療的非男性因素不孕患者的臨床資料。

納入標準：(1)非男性因素不孕行IVF/ICSI助孕治療；(2)患者年齡38～46歲；(3)獲卵數≥1枚。

排除標準：(1)≥4次的IVF/ICSI周期；(2)前次IVF周期受精失敗或受精率<30%的周期；(3)PGT周期；(4)供卵周期；(5)睪丸穿刺或附睪穿刺周期。

初期共收集3 735個周期，剔除32個補救周期(本中心大部分獲卵數≤3枚周期不行短時受精，故不予補救)、精子因素不符合入組標準596個周期。本研究共納入3 107個周期，包括2 876個IVF周期(IVF組)和231個ICSI周期(ICSI組)。

二、研究方法

1.精液分析：根據世界衛生組織(WHO)人類精液檢查與處理實驗室手冊第五版標準[6]，男性患者的精液參數均需滿足以下條件：精子總數≥39×106，濃度≥15×106/ml，前向運動精子比率≥32%或總活率≥40%，精子正常形態≥4%。

2.取卵受精：對IVF/ICSI周期患者B超監測卵泡生長發育情況，當2個優勢卵泡直徑≥18 mm或4個優勢卵泡直徑≥16 mm時肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)10 000 U，36～38 h后在B超引導下，使用18 G取卵針(Cook公司，澳大利亞)，在110 mm壓力下經陰道穿刺取卵。卵母細胞培養2～3 h即HCG后39～40 h進行IVF/ICSI受精。

3.胚胎評分：按照Veeck卵裂期胚胎評分標準[7]，依據第3天胚胎發育速度、卵裂球數目、細胞質均一性及碎片多少等進行胚胎分級。其中卵裂球數目≥7、碎片≤10%的胚胎為優質胚胎；卵裂球數目≥4、碎片≤15%的胚胎為Ⅲ級以上的可移植胚胎；卵裂球數目<4、碎片>15%的胚胎為Ⅳ級廢棄胚胎。

4.胚胎移植：卵母細胞受精后，胚胎發育至第3天在B超引導下使用專用移植管(Cook公司，澳大利亞)行宮腔內移植。

5.觀察指標：移植后第14天檢查血清β-HCG水平，第35天B超檢查確認孕囊和胎心，發現孕囊者判定為臨床妊娠。妊娠不足28周，胎兒體重小于1 000 g而終止妊娠者視為流產。孕滿28周且至少有1個存活新生兒分娩定義為活產。IVF正常受精率=(D1出現2PN及2PB卵母細胞數)/獲卵數×100%；ICSI正常受精率=(D1出現2PN及2PB卵母細胞數)/MⅡ卵母細胞數×100%；IVF異常受精率=(多PN+1PN)數/獲卵數×100%；ICSI異常受精率=(多PN+1PN)數/MⅡ卵母細胞數×100%；受精失敗率=受精失敗周期數/總周期數×100%；2PN卵裂率=2PN卵裂數/2PN數×100%；可移植胚胎率=可移植胚胎數/正常受精胚胎數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/正常受精胚胎數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；活產率=活產周期數/移植周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、一般資料比較

兩組患者的平均年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、子宮內膜厚度均無統計學差異(P> 0.05)；ICSI組基礎FSH(bFSH)值顯著低于IVF組(P<0.05)，ICSI組抗苗勒管激素(AMH)水平、竇卵泡數(AFC)及獲卵數均顯著高于IVF組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

二、兩組患者實驗室指標比較

兩組患者的完全受精失敗率、2PN卵裂率、可移植胚胎率、優質胚胎率均無統計學差異(P> 0.05)；ICSI組正常受精率顯著高于IVF組、異常受精率顯著低于IVF組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者的受精及胚胎發育情況比較(%)

三、兩組患者臨床結局比較

IVF組和ICSI組分別有1 343和102個周期進行了胚胎移植。統計結果顯示，兩組患者的臨床妊娠率、流產率、活產率均無統計學差異(P> 0.05)(表3)。

表3 兩組患者臨床結局比較(%)

討 論

隨著ICSI在生殖領域的發展，在非男性因素不孕的高齡患者中的應用逐漸增加，但尚無充足證據表明ICSI可以改善臨床結局。

由于高齡患者獲卵數少，增加了完全受精失敗的風險，特別是當男方精液質量正常時，如何最有效地利用有限的卵母細胞，避免完全受精失敗，選擇常規IVF受精還是ICSI受精就成了臨床實踐中的一個難題。一些回顧性研究比較了非男性因素不孕高齡患者IVF與 ICSI周期的結果顯示，ICSI改善了高齡患者的臨床結局，提高了妊娠率[4，8]。也有研究指出，對于非男性因素不孕高齡患者，ICSI周期的臨床結果并不優于常規IVF周期[5，9-12]。最近的一項Meta分析比較了ICSI 周期與常規IVF周期在38歲以上非男性因素不孕患者中受精率的差異，結果顯示，ICSI受精方式并不能提高高齡患者卵母細胞受精率[13]。對這些回顧性研究相互矛盾結果的可能解釋是，胚胎學家選擇高齡患者的卵母細胞進行ICSI或常規IVF受精的決定并不是隨機的，胚胎學家可能會傾向于選擇更“成熟”的卵母細胞進行ICSI，經驗豐富的胚胎學家可以根據顆粒細胞的擴散程度，準確判斷出卵母細胞的成熟度和質量[14]。

本研究對非男性因素的高齡患者的受精方式及其結局進行了回顧性分析。本研究中，ICSI組患者bFSH、AFC、獲卵數等基礎條件略優于IVF組，受精結果顯示，ICSI組的正常受精率高于IVF組，異常受精率低于IVF組，但兩組受精失敗率、可移植胚胎率、優質胚胎率等實驗室指標相當。提示對于非男性因素不孕的高齡患者，ICSI在有效利用卵母細胞、避免完全受精失敗方面并不存在優勢，其并不能提高胚胎質量；同時，IVF組和ICSI組的臨床妊娠率、流產率、活產率均相當，并無顯著差異，說明若無明確男性因素，對于高齡患者，ICSI并不能改善其臨床結局。

ICSI是一種具有侵入性的技術，它會破壞卵胞膜和細胞器，導致卵母細胞退化或胚胎發育潛能下降[15]。一項評估ICSI技術對臨床結局影響的前瞻性研究顯示，卵母細胞退化率在5%～11%，并且實施該試驗的實驗室技術人員之間也存在較大差異[16]。此外，ICSI繞過了受精過程的大部分步驟，胚胎學家在選擇形態正常的活動精子時，不能確定精子上有無碎裂或變性的DNA，所以不可避免會選到異常精子的風險，這可能導致胚胎不著床或妊娠后出現早期流產[17]。這也許可以解釋在本研究中，盡管ICSI組的正常受精率較IVF組高，但仍然無法獲得較高的優胚率、妊娠率和活產率。

在就受精方式向不孕患者提供咨詢時，應充分告知ICSI的安全性和額外增加的費用。在最近的一項大型隊列研究中，包括308 974例出生嬰兒，其中ART助孕出生嬰兒6 163例，研究結果顯示，非ICSI技術出生的ART助孕嬰兒出生缺陷率與自然妊娠相似，然而，ICSI周期的嬰兒出生缺陷風險明顯增加[18]。目前關于ICSI技術對子代發育以及健康狀況的研究還存在不足，ICSI技術的安全性還需要進一步的驗證[19-21]；同時ICSI的治療費用相對更高，加重了不孕患者的經濟負擔，也使不孕患者再次治療的依從性下降。

本研究中ICSI周期數相對較少，可能對研究結果有一定的影響。以后的研究中需要進一步擴大樣本量，并對非男性因素高齡患者受精方式進行隨機對照試驗(RCT)相關研究，比較IVF與ICSI受精方式的差異。

綜上所述，對非男性因素不孕高齡患者來說，從有效利用卵母細胞、改善助孕結局來看，應用ICSI并不比常規IVF更具有優勢。