嬰幼兒腦室-腹腔分流術后分流管移位脫出1例的護理報告

陳月香 朱俊清 徐美玲 趙大桂 彭曉紅 張振強 葉 桓

兒童腦積水是神經外科的常見疾病，常常給兒童帶來生理上缺陷，導致不同程度的社會、心理、情感障礙[1]。腦室-腹腔（ventriculo-peritonel，VP）分流術廣泛應用于小兒腦積水的治療，但分流術后存在許多并發癥[2]。分流管自肛門脫出是VP分流術非常少見的并發癥，查閱文獻僅有個案報告，暫無質量較高的循證護理依據。本文針對1例小兒腦積水VP 分流術后1年余出現分流管自肛門脫出約7 cm圍術期護理方法總結，旨在為護理該類疾病患兒提供參考。

1 病例資料

患兒男，1歲6月，因腦室腹腔分流術后腹腔端 脫 出 半 天 于2022年3月26日02:57急 診 入 院，患兒家長3月25日22：00發現患兒會陰部一長約7 cm的乳白色管道自肛門脫出，伴清亮液體流出，患兒伴有咳嗽、咳痰、喘鳴，無發熱、腹瀉、抽搐。查體：患兒神志清楚，精神反應一般，T 36.8 ℃，P 122次/分，R 28次/分，身長72 cm，體質量8 kg，頭圍47 cm，前囟4 cm×3 cm，明顯凹陷，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約3 mm，頸軟，雙肺呼吸音粗，腹軟，無明顯壓痛反跳痛，肛門可見約7 cm長乳白色管道裸露，伴清亮的腦脊液流出，四肢肌力正常，肌張力高。患兒既往史：因腦積水、腦貫通畸形、氣管軟化、鈣化癥、支氣管肺炎、卵圓孔未閉、中樞神經系統感染、熱性驚厥反復多次入院。手術史：患兒2021年4月13日曾在我科行“腦室-腹 腔分流術”，2021年8月10日在 我 科行“腦室分流管沖洗術+探查術”。預防接種按時進行，無新冠病毒肺炎流行病學接觸史。入科后積極予以完善血常規、尿常規、大便常規、凝血五項、生化等檢查，遵醫囑予以萬古霉素、頭孢曲松抗感染治療。術前邀請呼吸科、血液科、普外科會診，全科醫生、護士進行討論與病情評估：患兒腹腔分流管自肛門口脫出，可能存在腸穿孔繼發腹腔感染、中樞神經系統感染、彌漫性腹膜炎，感染性休克危及生命。先進行抗感染治療3天后，于2022年3月29日在全麻下行腹腔鏡腦室腹腔分流管調整手術，術中見盆腔有少量淡黃色積液，末端回腸及回盲部腸管粘連成團，并與右下腹壁間致密粘連，粘連腸管未見穿孔、壞死。可見引流管盤旋于右下腸管間隙，網膜包裹，分離包裹，自盆腔處剪斷引流管，從肛門拔出引流管，無出血，遠端瘺管予以縫扎修補，術后經麻醉復蘇室監護1 h，清醒轉回病房進行治療護理。于2022年4月18日出院，共住院23天。出院時患兒神志清楚，精神反應較好，頭圍47 cm，食納可，前囟平軟，四肢肌張力稍高，腹軟，排泄正常，肛周皮膚完整。家長滿意。

圖1 術前腦室-腹腔分流管腹腔端脫出

2 護 理

2.1 新冠疫情下急診患兒入院處理 入院前進行新冠病毒核酸檢測，結果待出時安置于隔離過渡病房，3月26日11:00核酸檢測結果陰性后遷出隔離過渡病房，安置于普通病房，在此期間做好消毒、病房通風，對患兒家長進行健康教育，戴好口罩、洗手，嚴格遵照醫院新冠肺炎管控要求，急診患兒處理流程進行處置。

2.2 啟動脫管護理應急預案 嚴密觀察患兒生命體征，0.5%的碘伏消毒脫出體外的管路，并注意脫出體外的引流管是否存在回縮現象，保持脫出的分流管引流通暢，妥善固定，同時保持大便通暢，注意肛周護理。予以造口護膚粉保護肛周皮膚。

2.3 心理輔導 該患兒曾在我科住院2次，已經建立典型病例延續護理模式，居家發現問題和異常可以隨時保持聯系。入院后科室在班醫護人員啟動綠色生命通道，積極予以支持，撫慰家長情緒，緩和家長焦慮緊張的心理。醫護合作，在入院后最短時間予以抗感染治療、完善相關檢查。同時邀請多學科會診，呼吸科、血液科、普外科專家進行評估，擬出2條治療方案：“1首選方案：腦室-腹腔分流管重置術；2次選方案：微創手術腹腔鏡探查術+分流管調整術”并做詳細解釋每種治療方案的利弊，讓患兒家長充分考慮，重視其家長的心理感受，使其感受到被重視和尊重，護士交接班仔細檢查，耐心詢問患兒休息、睡眠、排泄情況，根據癥狀隨時調整護理措施。

2.4 術前腸道管理 術前2日起開始禁食，遵醫囑補液支持治療。由于分流管自肛門脫出，筆者采取一次性8號硅膠吸痰管修剪后連接10 mL注射器抽取開塞露甘油5～10 mL進行灌腸，清除腸道積糞，為微創腹腔鏡手術做好準備，同時注意觀察脫出的分流管引流情況，并且引入快速康復理念做好圍手術期各項護理準備[3]。

2.5 全麻術后護理 護理人員予以患兒全麻術后護理措施，禁食水，吸氧1 L/min，心電監護，密切觀察患兒傷口敷料、腹部體征，遵醫囑予以補液對癥、支持治療，保留導尿，注意尿量、顏色。次日拔出導尿管，告知患兒家長注意事項，注意有無嘔吐、囟門變化。

2.6 中心靜脈通路置管前后護理 本科室自2018年以來成立科室靜脈治療小組，在醫院靜脈治療委員會指導下進行規范的使用維護，取得較好維護的效果[4]。術前護士長、責任護士進行專業的規范評估，需要進行靜脈治療時間大于1周以上與床位醫生、麻醉師、患兒家長充分溝通，簽署深靜脈置管知情同意書。術后患兒返回病房，開始進行維護，輸液結束后，規范各班次予以含有肝素10 U/mL生理鹽水進行雙管脈沖式正壓封管，預防患兒哭鬧，回血堵管。每小時巡視病房，注意輸液過程及反應，嚴格遵守交接班制度，常規每周換藥一次，發現穿刺點滲血或敷貼卷邊，立即更換，患兒多次住院，血管條件差，外周靜脈反復多次采血存在困難。筆者選擇中心靜脈進行采血，棄血2 mL，留取標本，減輕了患兒痛苦，家長非常滿意。患兒中心靜脈留置21天，換藥4次。出院當日拔出，密封穿刺點，觀察2 h，告知護理注意事項。出院1周后，視頻隨訪患兒穿刺點干燥，無異常。

2.7 嚴密觀察病情變化，遵醫囑用藥 患兒年齡小，智力發育落后，不能言語，需要家長配合醫護人員嚴密觀察。隨時注意精神、反應、哭吵、嘔吐，抽搐等表現。患兒術后出現3次低熱37.7 ℃～37.8 ℃，遵醫囑隔2天復查血常規了解C反應蛋白，白細胞計數及中性粒細胞比例，嚴密觀察患兒生命體征，頭圍、囟門變化。術后第3天患兒出現易激惹，哭吵，指導患兒喂養，觀察食納情況，指導家長安撫患兒時自由體位抱，頭部稍高。術后第9天出現嘔吐4次，大便8 h未解，B超檢查提示：腸梗阻，予以禁食水，胃腸減壓3天，引流通暢為粘白色液體。禁食期間補液支持治療，靜脈營養高滲液體通路從頸內中心靜脈補入，嚴格控制補液速度，輸液泵控制速度，30～35 mL/h勻速補液，保證患兒的液體和營養供給。同時預防癲癇，丙戊酸鈉3 mL口服q 12 h，責任護士發藥到口，確保服藥準確性和及時性。患兒出院時體質量8.5 kg，頭圍47 cm，前囟凹陷，頸軟，肌張力高，腹軟。飲食排泄正常，會陰部皮膚正常。

2.8 實施以家庭為中心護理模式，鼓勵家長全程參與患兒治療及護理 該患兒所有治療護理均履行知情告知，讓家長充分知曉患兒治療及護理方案。患兒存在腹腔感染、中樞神經系統感染風險，靜脈使用藥物特殊性和治療時間較長，需要留置中心靜脈，使用前簽署特殊治療用藥知情同意。患兒家長積極配合簽署中心靜脈置管、胃管、導尿管等同意書。

3 討 論

腦室-腹腔分流術是嬰兒腦積水最常見的治療方法，常適用于各類腦積水，效果較好，并發癥也較多[2，5]，常見的并發癥有分流管堵塞，感染、出血等[6]。術后感染是VP分流術后常見并發癥，包括顱內感染及腹腔感染，死亡率高。小兒因抵抗力低、頭皮較薄易造成切口愈合不良，容易導致感染。本例患兒為分流管滑脫移位，經過上述處理后，恢復較好，考慮單純分流管滑脫移位。有研究[7]采取腹腔鏡手術創傷小，恢復快，人工氣腹暴露良好，可以減少術后黏連梗阻。有研究[6]提出分流管自肛門脫出是VP分流術非常少見的并發癥，以兒童居多。本例患兒由術者在腹腔鏡輔助下手術，考慮原因是腹腔端纖維粘連，胃腸蠕動，分流管末端被牽拉，壓迫腸壁，最終導致腸管穿孔而引起管路移位。由于小兒胃腸正處在發育階段，且患兒往往營養不良，分流術后腸管穿孔的發生率較高，如何做好居家患兒的護理，預防分流管再移位脫出，值得進一步研究。

綜上所述，嬰幼兒腦積水術后住院期間需要注意頭圍、囟門、精神反應變化，患兒腹部體征也不容忽視，注意有無嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等表現，指導患兒飲食、活動等。出院后仍需建立延續護理個案管理，一旦出現異常情況，家長可以尋求合適的醫療資源，不要慌張，正確及時處理是關鍵，特殊疫情背景下護理人文關懷，給予患兒和家長支持性照護是護理核心。