二步分層法腹腔鏡左半肝切除術的臨床應用

徐安書，侯 勇，孫 勇，楊曉賓，周莉花，傅朝春*

（1.昆明醫(yī)科大學附屬曲靖醫(yī)院北城分院外科，云南曲靖 655000；2.昆明醫(yī)科大學附屬曲靖醫(yī)院胃腸外科，云南曲靖 655000）

近年來，隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術已廣泛應用于臨床。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、患者恢復快、美容效果好等優(yōu)勢，但也存在一定的不足，如腹腔鏡僅能提供“二維平面”，需要臨床醫(yī)師具備豐富的手術經(jīng)驗〔1-2〕。肝臟解剖結構復雜，肝內血供豐富，腹腔鏡肝臟切除手術視野較小、操作難度較大，且極易發(fā)生出血，造成不良后果〔3-5〕。有研究顯示，將腹腔鏡超聲應用于腹腔鏡左半肝切除術可有效改善手術視野，從而減少術中出血，可為術者提供“指引”，提高手術的安全性〔6-7〕。《腹腔鏡肝切除術專家共識（2013版）》中指出，目前解剖性肝切除術操作難度較大，對術者要求高〔8〕，且尚難以形成標準化術式推廣普及。基于此，本研究將二步分層法應用于腹腔鏡左半肝切除術中，觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將昆明醫(yī)科大學附屬曲靖醫(yī)院2015年5月至2019年12月收治的行腹腔鏡左半肝切除術患者77例作為研究對象，收集患者的臨床資料。根據(jù)手術方式將患者分為對照組（47例）和觀察組（30例），對照組：男27例，女20例；年齡41~62歲，平均年齡（54.12±7.48）歲；疾病類型：原發(fā)性肝癌29例，肝血管瘤18例；肝功能Child-Pugh分級：A級35例，B級12例。觀察組：男20例，女10例；年齡39~60歲，平均年齡（50.40±11.56）歲；疾病類型：原發(fā)性肝癌和肝血管瘤各15例；肝功能Child-Pugh分級：A級21例，B級9例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、肝功能Child-Pugh分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①所有患者均已明確診斷；②年齡＞18歲；③病灶均位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，未侵犯右側；④患者及其家屬均了解本研究，且簽署知情同意書；⑤臨床資料完整。排除標準：①病灶累及下腔靜脈、肝門靜脈；②存在凝血功能障礙或其他臟器疾病；③腫瘤過大、直徑超過10 cm；④腹腔粘連；⑤腫瘤轉移，需清掃淋巴結。

1.3方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)腹腔鏡左半肝切除術治療，術前常規(guī)進行實驗室指標檢測及影像學檢查，明確患者機體狀況及肝切除范圍。硬膜外麻醉+全身麻醉，四孔法切肝，首先離斷肝臟周圍韌帶，游離左半肝；然后分離動靜脈及管道，待肝血流有效控制后離斷肝實質，電凝止血；最后取出切除的肝臟組織，沖洗斷面，確保無明顯出血及膽漏，放置引流管，完成手術。

1.3.2 觀察組 行二步分層法腹腔鏡左半肝切除術，術前檢查及手術麻醉同對照組，采用四孔法切肝。超聲刀離斷肝臟周圍鐮狀韌帶、三角韌帶、冠狀韌帶等，注意三角韌帶內的大血管，需夾閉后離斷，游離左半肝，然后解剖第一肝門，控制入肝血流量，保證左半肝呈缺血改變，采用血管切割閉合器離斷肝左動脈、門靜脈左支及左肝管；之后解剖第二肝門，游離肝左靜脈主干后夾閉，減少入肝血流。標記肝切除線，以肝內靜脈走向由表及里、自前向后采用超聲刀分層離斷肝實質，該過程中注意直徑大于3 mm的肝內脈管，需先行夾閉再切斷。待離斷至第二肝門時，采用血管切割閉合器離斷肝左靜脈。切除后注意觀察肝斷面電凝止血情況，仔細觀察創(chuàng)面出血點，確保完全止血且無膽漏后沖洗斷面，放置引流管，完成手術。

1.4 觀察指標 收集患者手術時間、術中出血量、腹腔引流時間、肛門排氣時間及住院時間等資料；檢測患者手術前后血清丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）水平，評價患者肝功能；統(tǒng)計患者發(fā)生膽漏、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生情況和腫瘤復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間對比采用t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組患者手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05。

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2.2 兩組患者肝功能情況比較 兩組患者術前血清ALT、AST水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后血清ALT、AST水平均較術前有所下降，觀察組下降幅度更大，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肝功能情況比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05。

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2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和腫瘤復發(fā)情況比較 手術治療后，觀察組患者出現(xiàn)切口感染、腹腔積液、膽漏各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）；對照組患者出現(xiàn)切口感染2例，膽漏3例，腹腔膿腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.77%（6/47）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后隨訪3個月～3年，良性腫瘤無復發(fā)，惡性腫瘤：觀察組復發(fā)2例，對照組復發(fā)3例，兩組患者腫瘤復發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡肝臟切除術由Reich于1991年首次報道，隨后陸續(xù)有學者報道腹腔鏡肝左右葉及肝實質切除術〔4〕。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)治療臟器疾病已廣泛應用于臨床。目前，腹腔鏡左半肝切除術在臨床中最為常見，其具有手術創(chuàng)傷小、出血量少、手術時間較傳統(tǒng)開腹明顯縮短等優(yōu)勢，同時具有良好的安全性。傳統(tǒng)腹腔鏡左半肝切除術首先離斷肝臟周圍韌帶，游離左半肝，從第一肝門入手，需要精細分離肝臟脈管系統(tǒng)，可能會對部分血管造成損失，甚至引發(fā)出血事件〔9〕。有研究指出，將二步分層法應用于腹腔鏡肝切除術中可減少部分不必要的手術操作，節(jié)省手術時間，降低術中出血風險，有效保障患者安全〔7〕。基于此，本研究選擇昆明醫(yī)科大學附屬曲靖醫(yī)院采用二步分層法腹腔鏡左半肝切除術的患者展開研究，旨在探討該方法的實際應用價值。

與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除術邊分離、邊切除的思路不同，二步分層法強調對肝實質的整體規(guī)劃〔10-12〕。術前需仔細評估患者病情，規(guī)劃切除范圍，經(jīng)影像學技術精準評估患者肝臟病理狀態(tài)，術中對脈管走行準備評估，避免在切除過程中損傷重要管路，以免造成出血，進而損傷正常肝組織。切除肝實質時，應采用“由上至下、由表及里、自前向后”的理念，在接近半肝肝蒂和肝靜脈根部的位置，需要適當保留少許肝實質，保證可以置入血管切割閉合器即可〔13-14〕。需要說明的是，肝內血供豐富、解剖結構復雜，因此術中出血在肝切除術中比較常見，術者應注意探查出血位置，明確原因后給予有針對性的止血措施，有效控制出血，方可保證手術成功。本研究結果顯示，對照組與觀察組患者腹腔引流時間、肛門排氣時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而觀察組患者術中出血量明顯減少、手術時間明顯縮短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與梁勇等〔15〕研究報道的手術時間縮短基本一致，但該研究中行傳統(tǒng)肝左外葉切除術患者術中出血量與行二步分層法肝左外葉切除術患者的術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能與納入的樣本有關。本研究結果還顯示，手術治療后，兩組患者血清ALT、AST水平均較術前有所下降，觀察組患者ALT、AST水平下降幅度更大，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與劉榮等〔13〕提出的“七步斷肝法”、尹新民等〔1〕采用的“兩步分層法”結果相似，充分驗證了該法的優(yōu)勢。分析原因可能為二步分層法腹腔鏡肝切除術手術時間相對較短，術中對患者臟器暴露的時間短，加之該法對肝內脈管的損傷較少，因而可以有效降低對患者肝功能的損傷。另外，本次研究中，兩組患者的手術并發(fā)癥發(fā)生率均低于13%，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，屬于可控范圍，也說明了該法的安全性良好。術后隨訪發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤無復發(fā)，兩組患者惡性腫瘤復發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明其對惡性腫瘤同樣具有較好的治療效果。

綜上所述，在腹腔鏡左半肝切除術中應用二步分層法可取得與傳統(tǒng)切肝手術相同的治療效果，在縮短手術時間、減少患者術中出血量、減少對肝臟損傷的同時，不增加并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復發(fā)率，值得基層醫(yī)院及新開展腹腔鏡左半肝切除的醫(yī)院臨床應用。