腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈直腸癌根治術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用研究

陳志軍

（高州市人民醫(yī)院肛腸痔瘡科，廣東 茂名，525200）

直腸癌在臨床中屬高發(fā)惡性腫瘤，該病會直接影響患者的消化功能。直腸癌的惡性程度一般較高，病情進(jìn)展速度快，在短時間內(nèi)容易對患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，尤其是高齡患者，如果不能及時進(jìn)行治療，可能危及患者的生命。臨床上直腸癌主要是通過手術(shù)方式進(jìn)行治療。傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)，主要是采用腸系膜下動脈根部結(jié)扎直腸癌前切除術(shù)，可能對患者術(shù)后康復(fù)造成一定影響，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)實施等存在干擾性。而采用保留左結(jié)腸動脈直腸癌根治術(shù)，能夠減少術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究選取2018年11月～2020年11月高州市人民醫(yī)院收治的100例高齡直腸癌患者作為研究對象，探討腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈直腸癌根治術(shù)在高齡患者中應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2020年11月高州市人民醫(yī)院收治的100例高齡直腸癌患者作為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)表法將所有患者分為對照組及觀察組，每組50例。對照組中，男性28例，女性22例；年齡66～86歲，平均年齡（76.35±4.38）歲；病程3～12個月，平均病程（7.85±2.03）個月；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例，Ⅲ期20例；發(fā)病位置：直腸上段（距肛緣10 cm以上）27例，直腸中段（距肛緣7～10 cm）19例，直腸下段（距肛緣7 cm以下）4例。觀察組中，男性29例，女性21例；年齡66～86歲，平均年齡（75.69±4.77）歲；病程3～12個月，平均病程（7.79±1.98）個月；腫瘤分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期19例；發(fā)病位置：直腸上段（距肛緣10 cm以上）26例，直腸中段（距肛緣7～10 cm）18例，直腸下段（距肛緣7 cm以下）6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。患者及其家屬充分了解研究相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》作為疾病診斷依據(jù)，經(jīng)臨床檢測，確診為直腸癌，需要實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；②年齡 ＞70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；②有手術(shù)禁忌證；③術(shù)前、術(shù)中癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或擴散；④術(shù)中需中轉(zhuǎn)開腹；⑤非腺癌；⑥既往腸手術(shù)史或局部直腸切除史；⑦有器官系統(tǒng)性疾病或合并器官功能障礙，并且術(shù)前無法糾正，手術(shù)難以耐受。

1.3 方法

所有參與研究的患者，均由相同團隊完成手術(shù)治療，該團隊擁有豐富的直腸癌腹腔鏡技術(shù)。所有手術(shù)均按照TME的手術(shù)規(guī)范以及無瘤技術(shù)進(jìn)行，從遠(yuǎn)到近一直探查到腫瘤部位，盡量避免牽拉和擠壓腫瘤，防止癌細(xì)胞增殖和出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。患者近側(cè)緣距腫瘤上緣≥15 cm，遠(yuǎn)側(cè)緣距腫瘤下緣1.5～2.5 cm，遠(yuǎn)端腸系膜全直腸系膜切除。淋巴結(jié)和脂肪組織的根治性切除和仔細(xì)探查可避免原發(fā)性結(jié)直腸癌的發(fā)生。兩組患者均采用腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療。具體操作步驟如下。①所有患者接受常規(guī)治療和護(hù)理，術(shù)前12 h禁飲禁食，術(shù)前8 h需要落實患者腸道清理，促使患者排便，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。同時，體位選擇頭低腳高位，患者身體整體向右傾斜。②做好常規(guī)消毒工作，局部鋪設(shè)消毒巾，兩組患者均選擇全身麻醉。借助于常規(guī)五孔法分別在患者下腹部兩側(cè)、肚臍兩側(cè)以及臍部進(jìn)行穿孔。臍部穿孔直徑1 cm，作為觀察孔，腹腔鏡主要放于該孔位置；臍部兩側(cè)切口直徑大約5 mm，作為操作孔；下腹部兩側(cè)同樣作為操作孔，切口大小≥10 mm。

觀察組患者選擇低位結(jié)扎術(shù)，即保留左結(jié)腸動脈，通過向上牽引乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)，將結(jié)腸系膜和后膜交接位置暴露出來并將漿膜打開，對主動脈進(jìn)行解剖，擴大左腎間隙且銳性分離，直到動脈的根部。同時，將乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸游離出來，將血管鞘打開，充分暴露左結(jié)腸動脈、直腸上動脈、乙狀結(jié)腸動脈，清掃周圍淋巴、脂肪，充分暴露出左結(jié)腸動脈的走向，將腸系膜下動脈切斷，從而保留左結(jié)腸動脈。

對照組患者采用高位結(jié)扎手術(shù)，即腸系膜下動脈根部結(jié)扎直腸癌前切除術(shù)，距腸系膜下動脈根部約1 cm 處，用血管夾夾閉血管后切斷，胰腺下緣夾閉，切斷腸系膜下靜脈并結(jié)扎。

1.4 觀察指標(biāo)

①對兩組患者術(shù)前、術(shù)后5 d的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行比較，包括癌胚抗原（CEA）和糖類抗原19-9 （CA19-9）。采集患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，高速離心（3 000 r/min，半徑10 cm，15 min）后取上層血清，使用全自動生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-280），采用流式熒光發(fā)光法對CEA水平進(jìn)行檢測，利用化學(xué)免疫法對CA19-9水平進(jìn)行檢測。

②對兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行觀察比較，包括整體手術(shù)時長、患者術(shù)中出血量、獲取淋巴結(jié)數(shù)量、預(yù)防性腸造口率。預(yù)防性腸造口率=預(yù)防性腸造口例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③對兩組患者相關(guān)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行比較，包括患者術(shù)后排氣、進(jìn)食及住院時間進(jìn)行記錄分析。

④對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，包括吻合口漏、吻合口出血情況、切口感染、腸梗阻、肺部感染、盆腔感染、尿潴留共7個項目。并發(fā)癥發(fā)生率 =并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后5 d的腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者CEA 、 CA19-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，兩組患者CEA 、 CA19-9的水平均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但是兩組患者CEA 、 CA19-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組100例患者手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例和死亡病例出現(xiàn)。兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

張亞輝等學(xué)者在研究中指出，直腸癌是臨床常見的癌癥類型，且發(fā)病率逐漸升高，具備較高的病死率。隨著直腸癌的發(fā)病機制研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病因素有很多，包括社會與環(huán)境因素、遺傳因素、飲食習(xí)慣等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的相關(guān)報告，目前結(jié)直腸癌發(fā)病率在癌癥領(lǐng)域中位居第三，直腸癌發(fā)病高峰期為70歲以上的老人。對于直腸癌手術(shù)，特別是直腸癌前切除術(shù)，是否有必要保留左結(jié)腸動脈的爭論一直在持續(xù)，現(xiàn)在也沒有定論。但根據(jù)大數(shù)據(jù)對直腸癌患者的臨床手術(shù)研究結(jié)果表明，手術(shù)中保留了左結(jié)腸動脈對未來患者的預(yù)期更好。

本研究選取100例患者，采用不同的結(jié)扎位置完成手術(shù)治療，手術(shù)效果顯示，采用腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，而采用腸系膜下動脈根部結(jié)扎直腸癌前切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%。兩者比較，腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈直腸癌前切除術(shù)對直腸癌具備良好的治療效果，經(jīng)由該術(shù)式治療，動脈邊緣血管弓吻合處供血量能夠顯著提高，對患者消化系統(tǒng)功能影響較小，因此術(shù)后更有助于其功能恢復(fù)，而腸系膜下動脈根部結(jié)扎直腸癌前切除術(shù)的實施，一方面影響降結(jié)腸提供血液，另一方面術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺，因此手術(shù)安全性、術(shù)后患者恢復(fù)情況等均不及腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)低位結(jié)扎術(shù)。這一結(jié)論與胡軍等學(xué)者在相關(guān)研究中所得出的結(jié)論具有一致性。本研究中對兩組患者手術(shù)前后的血清CEA 、 CA19-9水平進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示經(jīng)過手術(shù)治療后，兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)均出現(xiàn)了明顯的降低，這也進(jìn)一步說明了手術(shù)治療方法的有效性，且術(shù)中不同結(jié)扎位置并沒有對術(shù)后短時間內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物的變化差異產(chǎn)生直接的影響。

在醫(yī)療科技不斷發(fā)展的今天，腹腔鏡技術(shù)在部分疾病治療中具備顯著療效，因?qū)傥?chuàng)術(shù)式，治療所致創(chuàng)傷較小，且疾病治療期間患者耐受度較高，有益于患者術(shù)后恢復(fù)，因此療效較其他術(shù)式更為良好。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)在臨床中對直腸癌具備較高治療適用性，手術(shù)操作精準(zhǔn)度較高，經(jīng)由該術(shù)式對病灶進(jìn)行處理，能夠縮短患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間，整體住院時間較短，能夠為患者爭取更好的長期生存優(yōu)勢。腸系膜下動脈根部結(jié)扎直腸癌前切除術(shù)、腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈直腸癌前切除術(shù)是在行根治術(shù)期間對腸系膜下動脈進(jìn)行結(jié)扎處置方式，二者的差異在于不同結(jié)扎位置對吻合口近端降結(jié)腸端的血流速度的影響，且對于高齡直腸癌患者來說，關(guān)系到其術(shù)后消化系統(tǒng)功能恢復(fù)及手術(shù)安全性，因此，臨床療效方面具有一定差異性。

本研究顯示，兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、獲取淋巴結(jié)數(shù)量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間以及血清學(xué)指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，對直腸癌的治療，以腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈直腸癌前切除術(shù)具備較高安全性，雖然相比腸系膜下動脈根部結(jié)扎直腸癌前切除術(shù)療效方面無明顯差異，但采用腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈直腸癌前切除術(shù)治療，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制，因此更具臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，在高齡直腸癌患者治療中，腸系膜下動脈根部結(jié)扎直腸癌前切除術(shù)、腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈直腸癌前切除術(shù)均療效顯著，但選擇保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，能夠有效保證手術(shù)效果，同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠，更加有助于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。