下肢深靜脈血栓形成患者口服利伐沙班服藥信念現狀的混合研究

于 潔，金小紅

（1. 南通大學附屬醫院化療二病區，江蘇南通，226001；2. 南通大學附屬醫院腫瘤科，江蘇南通，226001）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種由于靜脈內血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及一系列相關病理、生理改變的潛在致死性疾病，具體而言，其主要包括了深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）［1］。致命性肺栓塞是靜脈血栓栓塞最嚴重的后果，其中下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）是DVT 最常見的一種［2-3］，目前國內外指南一致推薦所有VTE患者均需以抗凝作為基礎治療［4-5］，采取溶栓、手術取栓、機械血栓清除術（PMT）及下腔靜脈濾器置入術（IVC）后仍需抗凝［6-8］，如中斷抗凝治療，近40%的患者會面臨VTE 復發［9］。VTE 傳統抗凝方案包括低分子肝素加華法林，傳統方案療效確切，但局限性大，低分子肝素注射不便、注射易引起疼痛、不便長期使用，華法林治療窗窄、藥效不可預測，起效緩慢，并且會與多種食物、藥物相互作用。隨著抗凝領域循證醫學研究開展的迅猛發展，從療效、簡便性、安全性三方面綜合評價VTE 優選的抗凝治療方案，利伐沙班目前已成為VTE治療優選的抗凝藥物［6］。有研究表明，患者對藥物（包括依從性）的態度受其對處方藥物的信念的影響［10-11］。然而，目前國內對LED?VT患者利伐沙班服藥信念的研究較少，導致臨床上對患者抗凝治療依從性的干預缺乏針對性。本研究采用量表評估和個人訪談相結合的方法，深度了解LEDVT 患者服藥信念，為醫務人員實施針對性干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6 月—11 月在南通市某三甲醫院介入科符合納入和排除標準的LEDVT 患者144 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②經凝血功能D-二聚體和（或）雙下肢彩色多普勒超聲篩查后，均經患肢足背順行造影診斷為下肢深靜脈血栓；④持續服用利伐沙班時間≥3 個月；排除標準：①嚴重肝病；②出血活動期或高出血風險。

訪談對象：采用目的抽樣法，從144 名患者中選擇訪談對象，樣本量以資料飽和不再呈現新的主題為標準。共訪談20名患者，N1～N20為接受個人訪談的患者編號。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查

采用基本資料問卷（包括性別、年齡、文化程度等）、特異性藥物信念問卷調查表（BMQSpecific）［12］進行調查，該量表由服藥必要信念和服藥顧慮信念兩個維度組成，包含10 個條目，包括服藥必要信念5 個條目、服藥顧慮信念5 個條目，采用Likert 5 級法計分，分為“非常不同意”（1分）～“非常同意”（5 分），得分越高表明該維度的信念越強。服藥信念總分為服藥必要性信念得分與服藥顧慮性信念得分的差值，反映患者對藥物治療的成本效益的權衡。司在霞等［13］對該問卷在瓣膜置換術后抗凝患者中的信度和效度進行了研究，兩個維度的Cronbachα 分別為0.92 和0.67，總Cronbachα 為0.77。調查由經過統一培訓的調查人員進行，在調查活動開始之前，對受訪者說明調查的具體目的，并且確保他們簽署書面的知情同意書。

1.2.2 訪談方法

通過文獻回顧及專家討論，形成正式訪談提綱包括：①“關于口服利伐沙班抗凝，您能談談您的感受嗎？”②“您認為哪些因素促進或者阻礙了您按醫囑服藥？”③“服藥過程中您希望得到哪些方面的幫助？”在整個采訪過程中研究人員鼓勵患者用自己的語言充分表達自己的觀點，盡量避免任何誘導性的提示。采用半結構式訪談進行資料收集，訪談前向患者解釋研究的目的，并簽署知情同意書，由護士在護理示教室一對一進行訪談，并用錄音筆及現場筆錄進行訪談，訪談時間15～20 min，訪談結束后由護士24 h 內將錄音整理成書面文字，并反復閱讀。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件。研究對象一般資料采用頻數描述。計量資料用均數±標準差（±s）表示。訪談數據的分析嚴格使用Colaizzi 七步法［14］包括：仔細和反復閱讀收集的數據；逐字分析訪談數據，識別和抽象與研究問題相關的重要陳述；構建/編碼循環出現的觀點；匯集編碼后的觀點以找到有意義的共同概念；對步驟4 中產生的每個主題進行詳細描述，并提取受訪者的典型原創陳述；反復比較相似主題及其描述，構建一個簡短而密集的短語，即主題；將構建的主題結構返回給研究參與者并進行驗證。N1～N20 為接受個人訪談的患者編號。

2 結果

2.1 研究對象人口學特征與疾病特征

本研究共納入144 例研究對象，其中男80（55.56%）例，女64（44.44%）例；平 均 年 齡（64.33±5.53）歲；婚 姻 狀 況 以 已 婚 為 主，占77.8%（112/144）；工作情況主要以無工作或退休為主，占75.00%（108/144）；文化程度中專以上占40.28%（58/144）；醫療費用支付方式方面，41.67%（60/144）為公費/職工醫療保險，36.11%（52/144）為農村醫療保險，22.22%（32/144）為城鎮醫療保險；家庭住址，47.22%（68/144）為農村地區，52.78%（76/144）為城市地區。

納入144 例研究對象中，腫脹肢體為左側的占73.61%（106/144），右側的占18.75%（27/14），雙側的為7.64%（11/144）；70.14%（101/144）的患者為混合型血栓，15.27%（22/144）為周圍型，14.57%（21/144）為中央型；30.56%（44/144）的患者無血栓誘因，19.44%（28/144）的為外傷，16.67%（24/144）的血栓誘因為癌癥；疾病分期方面，74.3%（107/144）的為≤14 d，16.67%（24/144）為15～30 d，9.03%（13/144）為≥31 天及以上；治療方案方面，85.42%（123/144）為綜合治療（抗凝+溶栓），14.57%（21/144）為抗凝治療；有無出血方面，92.36%（133/144）為沒有出血；個人VTE 史方面，92.36%（133/144）的患者表示沒有；本次調查有37.50%（54/144）的患者合并有慢性病，在合并慢性病種類方面，慢性病主要為糖尿病或者高血壓。

2.2 LEDVT患者服藥信念現狀

2.2.1 量表測評結果

本組患者口服利伐沙班必要性維度得分為（15.14±3.92）分，顧慮性維度得分（12.60±3.12）分，服藥信念得分（2.54±5.09）分。LEDVT 患者服藥信念各維度得分見表1。

表1 LEDVT患者服藥信念各維度得分（±s）

表1 LEDVT患者服藥信念各維度得分（±s）

條目必要性信念1、如果不服用抗凝藥，我的病情會很重2、如果不服用抗凝藥，我將無法生存3、我當前的健康狀況依賴于服用抗凝藥4、我未來的健康狀況取決于抗凝藥的服用5、抗凝藥可以幫助我防止疾病惡化顧慮信念1、抗凝藥擾亂了我的生活2、我有時擔心自己過于依賴抗凝藥3、我有時會擔心抗凝藥的不良反應4、堅持服用抗凝藥讓我感到很煩惱5、抗凝藥對我來說很神秘得分15.14±3.92 3.11±1.30 2.51±0.94 3.15±0.98 2.90±1.16 3.48±0.80 12.60±3.12 2.44±0.93 2.68±0.97 2.35±0.68 2.49±0.98 2.63±0.90

2.2.2 訪談結果

共提煉出四個主題：抗凝療效的體驗、藥物不良反應的認知不足、堅持用藥的顧慮、醫護宣教缺乏連續性。

2.2.2.1 抗凝療效的體驗：患者表示出院后服用抗凝藥物，癥狀有很大的改善，表示了對藥物療效的認可。N11：“現在感覺比之前好多了……以前經常感覺到腿部有燒灼感，現在吃了藥后沒有這種感覺了，走路也舒服多了，我知道與我吃的抗凝藥的藥效是分不開的?！盢3：“原來我的腿腫得很厲害，現在感覺腿恢復到以前的樣子了，我整個人也放松很多了?！?/p>

2.2.2.2 藥物不良反應的認知不足：患者表示了對服用抗凝藥還存在很多顧慮，主要包括擔心藥物的不良反應。N8：“肯定擔心藥物的不良反應啊。是吧……第一就是擔心出血，第二是一直吃藥肯定對我的身體不好。”此外，還有患者在服藥過程中本身并沒有發生不良反應，因害怕可能出現的不良反應等而自行停藥。N12：“醫生說我吃的這個是新型抗凝藥，一旦出現出血，也沒有可以有效對抗的藥物，我吃了一周，就總是擔心這種不幸會發生在我身上，比我擔心血栓這個毛病復發還要怕啊。”

2.2.2.3 堅持用藥的顧慮：患者對堅持用藥有一定的經濟和個體原因的顧慮，表示了對于早日停藥的期望。N17：“我吃的這種藥一片都要幾十塊錢，每個月都是一筆不小的花費，超出了我家庭的經濟承受能力，能早點停藥是最好的。”另外還有患者認為，抗凝藥應該是在血栓發生的時候服用，腿腫消退后就可以停藥。N4：“我現在挺好的，日常生活、工作都沒有問題，不用繼續吃藥了。”有的患者同時身患其他疾病，害怕不同種類的藥物之間會發生作用，從而使得藥物的對癥性難以得到較好地實現，因此希望能夠早日結束用藥。N13：“我有糖尿病、高血壓好多毛病，每天吃十幾種藥，也不懂這么多藥起不起沖突……藥又不是仙丹，我就想早點停掉這個藥（抗凝藥）！”

2.2.2.4 醫護宣教缺乏連續性：患者反映對于后期的用藥情況，患者難以向醫護人員咨詢，存在宣教的斷層。N14：“出院的時候護士和我說過藥怎么吃，但是回來后有時候漏吃了一頓，我就記不得該怎么處理了，到底能不能補吃一頓?！盢19：“以前吃那個華法林的時候，我還每周要和醫院打交道，醫生也會每周問我抽血的結果，現在這個藥也不用抽血，一個月吃結束才會去趟醫院，感覺不和醫生護士聯系，我心里就不踏實，最好能有個什么冊子或者有個聯絡群之類的，讓我們有不懂的能看一看，問一問?！?/p>

3 討論

3.1 患者肯定抗凝治療的益處

本次研究中，LEDVT 患者口服利伐沙班必要信念得分為（15.14±3.92）分，高于服藥顧慮信念得分，服藥必要性越高、顧慮性越低的患者更有可能按照處方者的建議進行治療［11］。本研究中LEDVT 患者服用利伐沙班必要信念得分高于王廣寧等［15］對于房顫患者服用華法林的必要信念得分，可能是因為與傳統抗凝方案相比，利伐沙班使用更簡便，且無需常規監測凝血指標，其大出血風險減半［16-17］。傳統方案雖療效確切，但局限性大，因其治療窗窄、藥效不可預測，起效緩慢，并且會與多種食物、藥物相互作用，影響到患者的服藥信念［18］。訪談中，大部分患者肯定服藥的效果，認為服用利伐沙班后，腿部疼痛與腫脹等不適癥狀都得到了改善，與王蘋等［19］研究結果一致，服藥的必要信念越強烈，患者就越能感受到抗凝的益處。

3.2 患者對藥物可能存在著不良反應存在顧慮

研究結果顯示患者對抗凝藥可能存在的不良反應存在一定的顧慮，這和任紅艷等［20］研究結果一致，患者在認同利伐沙班治療效果的同時，仍然擔心抗凝藥物可能增加的出血風險。通過訪談發現部分患者對可能發生的出血風險的恐懼超過了對血栓復發的恐懼，這與Kim 等［21］研究一致，這常常會使得患者嘗試自行減量或停藥，以觀察是否必須使用這種藥物來控制疾病?；颊叩姆庮檻]主要是由于對利伐沙班用藥知識的不了解，使其產生過度的負性認知，雖然必要性信念比顧慮信念更能決定患者的用藥行為，但醫務人員不能忽視患者的用藥顧慮，醫護人員應全程參與患者的抗凝用藥管理，針對患者的用藥盲區認真宣教，有效引導其樹立正確的服藥理念，減輕其對藥物不良反應的顧慮。

3.3 醫護患三方共同參與，保證患者足劑量抗凝

訪談中有患者認為抗凝藥應該是在血栓發生的時候服用，腿腫消退后就可以停藥，Abdou等［22］研究也指出在需要長期抗凝治療的患者中，患者可能沒有癥狀，藥物的使用純粹是預防性的，因此患者可能缺乏遵守的動力。2018 ESC 診斷與管理共識［23］指出所有DVT 患者應強制進行起始抗凝和長期抗凝治療，目前需延長（＞3 個月）抗凝的VTE 人群越來越廣泛。有研究［24］表明，非標準劑量方案NOAC 顯著增加VTE 復發風險約10倍。另外部分患者因服藥過程中與醫務人員缺乏有效溝通，服藥過量或者不足不能得到及時有效的干預，因此，醫務工作者應積極做好出院患者的隨訪，提供多樣化信息資源，告知患者足劑量抗凝的必要性，并且認真傾聽、積極了解患者的訴求，幫助患者建立正確的服藥信念，減少患者因信息支持不足導致的服藥依從性降低，促進患者身體康復。

本次研究采用量表測評與個人訪談相結合的方式，深入了解LEDVT 患者口服抗凝藥的真實體驗，醫護人員應該關注患者的負性情緒，多途徑引導患者堅持足量抗凝的積極意義，后期研究可采取相關干預措施，使其實現服藥信念的良好轉變，本研究為單中心研究，樣本人群比較局限，提煉的主題可能不夠全面，今后可選取不同的醫院進行研究，豐富研究結果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。