穴位貼敷在周圍型下肢深靜脈血栓形成患者護(hù)理中的應(yīng)用

劉津京，牛少輝，智 慧，鄭 雯

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029）

深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）［1］。VTE發(fā)病率和病死率高，根據(jù)流行病學(xué)研究資料，美國(guó)為0.96/1000~3.00/1000，歐洲為0.75/1000~2.69/1000，嚴(yán)重危害人們的健康，深靜脈血栓形成常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡［2］。小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成，位于末稍，稱為周圍型［1］。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性。

隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，其治療血栓性疾病的應(yīng)用效果也不斷被證實(shí)［3］。臨床實(shí)踐中應(yīng)用中藥穴位貼敷治療周圍型下肢深靜脈血栓形成，發(fā)現(xiàn)其可以減輕患者下肢腫脹，緩解肢體疼痛。中藥貼敷廣泛的應(yīng)用在各種疾病的治療及預(yù)防中，均取得了一定的療效［4-5］。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外四科近年應(yīng)用中藥穴位貼敷對(duì)臨床周圍型下肢深靜脈血栓形成患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年6月在本院住院的臨床診斷為周圍型下肢深靜脈血栓形成患者60例，年齡34～85歲，平均（62.38±5.08）歲，入院后均使用非手術(shù)方法進(jìn)行保守治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：周圍型深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)血栓性疾病防治指南》［6］和《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定：①腓腸肌疼痛腫脹，有擠壓痛，足背屈時(shí)疼痛加重，脛足踝部位水腫。②可有長(zhǎng)期臥床，久坐不動(dòng)，外傷，產(chǎn)褥，盆腹腔手術(shù)，腫瘤或其他血管病史。③急性期血白細(xì)胞總數(shù)增高，靜脈血流圖、超聲多普勒、靜脈造影協(xié)助診斷為周圍型下肢深靜脈血栓。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合周圍型下肢深靜脈血栓形成診斷；可以配合治療者，自愿參加研究者；下肢皮膚無(wú)損傷；對(duì)中藥無(wú)過(guò)敏者。臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：中央型下肢深靜脈血栓；懷孕及哺乳期女性；有嚴(yán)重并發(fā)癥或影響其生存的嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性疾病者不能配合治療者；下肢皮膚破潰；對(duì)中藥過(guò)敏者。

將患者按入院順序進(jìn)行“001-060”編號(hào)分組，奇數(shù)編號(hào)入研究組，偶數(shù)編號(hào)入對(duì)照組，每組30 例。研究組男17 例，女13 例；年齡36～85 歲，平 均（65.72±1.40）歲；病 程14～20 天，平 均（13.80±1.40）d；病情程度根據(jù)WHO的疼痛等級(jí)評(píng)估為0～2級(jí)，水腫程度分級(jí)為0～2級(jí)。對(duì)照組男14 例，女16 例；年齡35～85 歲，平均（65.01±3.48）歲；病程14～20 天，平均（13.50±1.70）d；病情程度根據(jù)WHO 的疼痛等級(jí)評(píng)估為0～2 級(jí)，水腫程度為0～2 級(jí)。兩組性別、年齡、病程、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按下肢深靜脈血栓形成診療常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理，運(yùn)用抗凝療法，采用低分子肝素鈉注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910），配合注射用血栓通（廣州梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字I20025652）或銀杏達(dá)莫注射液（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023516）進(jìn)行總和治療，治療時(shí)間14 d。

研究組基于對(duì)照組方法進(jìn)行治療的同時(shí)，配合中藥貼敷，在承山、承筋穴位進(jìn)行中藥貼敷治療，以活血化瘀、利水消腫。常用藥物：四妙勇安湯方（蒼術(shù)3 g、薏苡3 g、黃柏8 g、牛膝6 g、黃芪5 g、木香6 g、水蛭8 g）。根據(jù)臨床辨證酌情加減，血瘀偏重，局部疼痛明顯，皮膚顏色瘀暗，可加用三七、紅花各3克；濕熱偏重，局部腫脹明顯，皮膚色紅，加用連翹3 克，芒硝5 克。將上述中藥根據(jù)患者證型成方，研至粗沫，用蜂蜜調(diào)勻，敷于患者穴位之上，貼敷1～2 h后取下，治療時(shí)間14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度：根據(jù)小腿疼痛的程度，參照WHO 的疼痛分級(jí)分為：0級(jí)：無(wú)疼痛；1級(jí)（輕度疼痛）：持續(xù)或間斷隱痛，但可忍受并能正常生活，睡眠不受干擾；2 級(jí)（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾；3 級(jí)（中度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂。觀察時(shí)間為每日上午9：00-10：00。

1.3.2 患肢水腫程度：根據(jù)小腿水腫的程度，參照WHO 的水腫程度分級(jí)，0 級(jí)：無(wú)水腫；1 級(jí)：按壓時(shí)有輕度凹痕，但很快會(huì)恢復(fù)；2 級(jí)：按壓時(shí)凹痕明顯，10～15 s 內(nèi)消失；3 級(jí)：深凹痕，持續(xù)至少1 min，下肢末端看起來(lái)腫脹；4 級(jí)：非常明顯的凹痕，2～5 min后仍可見，下肢末端很不規(guī)則。觀察時(shí)間為每日上午9：00-10：00。

2.2.3 小腿周徑：測(cè)量患肢小腿周徑，測(cè)量部位固定，以髕骨下緣15 cm 為標(biāo)準(zhǔn)［4］。時(shí)間為入組時(shí)；入組第3 天、第7 天、第10 天、第14 天。觀察時(shí)間為每日上午9：00-10：00。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

治療前兩組患者疼痛等級(jí)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者疼痛程度均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示，研究組患者疼痛較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛程度比較［n（%）］

2.2 兩組患者患肢水腫分級(jí)程度比較

治療前兩組患者患肢水腫程度組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者患肢水腫程度均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示，研究組患者患肢水腫程度較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者患肢水腫分級(jí)程度比較［n（%）］

3.3 兩組患者患肢小腿周徑比較

治療前2 組患者患肢小腿周徑組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者患肢小腿周徑均有改善，但兩組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者患肢小腿周徑變化比較（±s） cm

表3 兩組患者患肢小腿周徑變化比較（±s） cm

t P治療前治療后1.933 1.002 0.058 0.321 t P研究組（n=30）40.69±3.59 37.63±3.51 3.338 0.002對(duì)照組（n=30）38.90±3.58 38.53±3.46 0.407 0.685

3 討論

中藥貼敷是中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分，是我國(guó)勞動(dòng)人民在長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)中總結(jié)出來(lái)的一套獨(dú)特的、行之有效的治療方法。《靈樞·經(jīng)脈篇》記載：“足陽(yáng)明之筋……頦筋有寒，則急引頰移口，有熱則筋緩，不勝收放僻，治之以馬膏，膏其急者，以白酒和桂，以涂其緩者……”，被后世譽(yù)為膏藥之治。穴位貼敷療法是指將中草藥與各種液體調(diào)和而成的糊狀制劑外敷于一定的穴位，既能使藥物在特定部位吸收，又能對(duì)腧穴經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生刺激作用的一種中醫(yī)外治療法，該療法可發(fā)揮中藥、穴位的雙重作用而使療效倍增［5］。中藥貼敷對(duì)局部疼痛也有顯著的療效［7］。因此，科室利用中藥貼敷技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，將四妙勇安湯方直接貼敷于體表穴位，通過(guò)對(duì)穴位的刺激達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、利水消腫的作用，還可以通過(guò)刺激穴位起到通利血脈的作用，配合精心護(hù)理，能達(dá)到減輕患肢腫脹，減輕患肢疼痛的作用［8］。

深靜脈血栓形成屬于中醫(yī)學(xué)“股腫”范疇，股腫主要由于創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、產(chǎn)后長(zhǎng)期臥床等致肢體氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，郁而化熱，營(yíng)血回流受阻，水津外溢，停滯于膚而致肢體疼痛腫脹［4］。在藥物的選取上，活血化瘀益氣的中藥可以起到活血通絡(luò)，預(yù)防深靜脈血栓形成的作用［9］。在給藥方式上外用活血藥物對(duì)下肢深靜脈血栓形成也有療效［10］。科室在治療中根據(jù)疾病證型辨證選取四妙勇安湯方加減，血瘀偏重，局部疼痛明顯，皮膚顏色瘀暗，擠壓痛明顯，可加用三七、紅花各3 g活血化瘀，消腫止痛；濕熱偏重，局部腫脹明顯，局部疼痛，膚溫升高，皮膚色紅，早期可有發(fā)熱，加用連翹3 g，芒硝5 g，清熱利濕，利水消腫。在穴位的選擇上，運(yùn)用近部取穴法，選取承山、承筋，兩穴均為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的穴位，兩穴共用能起到活血行氣、祛濕消腫的作用［8］。承山穴具有活血行氣，通經(jīng)活絡(luò)，改善循環(huán)的作用，研究證實(shí)，承山穴位注射及針刺能迅速有效地緩解患者的疼痛，且此法方便快捷，操作簡(jiǎn)單［11］。承筋穴通行氣血，濡養(yǎng)臟腑組織，研究發(fā)現(xiàn)刺激承筋穴、能通過(guò)刺激腓腸肌收縮促進(jìn)下肢靜脈回流［12］。

對(duì)于深靜脈血栓形成的預(yù)防及治療，中醫(yī)護(hù)理操作具有一定的療效［13］。應(yīng)用中藥貼敷的方法治療下肢深靜脈血栓形成，方法簡(jiǎn)單，不受外因影響，使用方便。臨床實(shí)踐表明，中藥穴位貼敷的應(yīng)用既能夠增加治療的手段，又能夠豐富醫(yī)護(hù)人員中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)。中藥貼敷作用部位為患肢小腿，遠(yuǎn)離機(jī)體重要功能區(qū)域，貼敷風(fēng)險(xiǎn)較低，安全可控，患者依從性較好。在療程結(jié)束后對(duì)研究組患者進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，有3 例患者貼敷后引起局部皮膚不適感，但無(wú)需做特殊處理；患者用藥觀察未見藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

值得注意的是，應(yīng)用中藥貼敷操作要在操作前向護(hù)理人員應(yīng)患者做好解釋工作，告知患者及家屬中藥貼敷的目的、方法及應(yīng)用藥物的作用，讓患者做好心理準(zhǔn)備。選穴準(zhǔn)確，操作者要熟練掌握穴位的體表位置，使用同身寸取穴法。按時(shí)測(cè)量小腿周徑，測(cè)量時(shí)患者取平臥位，以髕骨下緣下15 cm 處做一標(biāo)記，做好記錄。每日定時(shí)觀察、評(píng)估和記錄患者水腫程度，評(píng)估時(shí)患者取平臥位，記錄時(shí)間為每日9：00-10：00，避免因水腫晨輕暮重而造成誤差。操作過(guò)程中注意觀察患者的反應(yīng)及貼敷皮膚情況，注意保護(hù)皮膚，禁止搔抓，治療后如出現(xiàn)皮膚的皮疹和脫皮，及時(shí)處理。

綜上所述，將中藥穴位貼敷應(yīng)用于周圍型深靜脈血栓患者中治療和護(hù)理中，既可以減輕患者疼痛程度，提高療效，又可減少內(nèi)服藥，且該操作效果明顯，患者易于接受，安全性高，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文以穴位貼敷在周圍型下肢深靜脈血栓形成患者護(hù)理中的應(yīng)用為題，貼近臨床，觀點(diǎn)明確，全文結(jié)構(gòu)合理，思路清晰，文字表達(dá)通順。本文闡述通過(guò)中藥穴位貼敷護(hù)理，可減輕患者的疼痛程度，提高療效，易于患者接受，值得臨床借鑒。本研究充分的體現(xiàn)中醫(yī)外治護(hù)理方法在周圍血管科疾病護(hù)理中的特色性，能為周圍血管疾病應(yīng)用中醫(yī)外治護(hù)理方法解決血管疾病供給參考價(jià)值。