多學科協(xié)作模式下1例腫瘤終末期患者的姑息治療和護理

崔立爽，李琳琳，宋 鈍，張金華

（1. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腫瘤科，北京，100007；2. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院護理部，北京，100007）

多學科聯(lián)合協(xié)作（MDT）模式，是指組織不同領域的護理專家，圍繞某一病例進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為腫瘤終末期患者制定出最佳的治療方案的一種形式。MDT 是一種制度，時間、地點固定，參與人員穩(wěn)定，多學科一起協(xié)作診療，各方意見都要綜合考慮。在患者腫瘤治療方法的歷史發(fā)展與演變過程中，腫瘤外科學、腫瘤放射治療學、腫瘤化學藥物治療學逐漸構成了現(xiàn)代腫瘤治療學的三大支柱。近年來，生物治療、靶向治療、免疫治療等方法的誕生，給一部分難治性腫瘤治療帶來希望，新輔助化療使一些不可手術的腫瘤患者爭取了手術時機，是選擇幾種方法同時進行，還是先后序貫，個體化、精準化，優(yōu)選出最佳治療方案。

姑息治療是對治愈性治療不反應的患者完全的主動的治療和護理，控制疼痛及有關癥狀，并對心理、社會和精神問題予以重視，其目的是為了幫助患者和家屬獲得最好的生活質(zhì)量［1-2］。在傳統(tǒng)醫(yī)療護理模式下，醫(yī)生側重于自己的專業(yè)診療方法，而缺乏整體診療思想。但是在醫(yī)療護理工作中，患者往往需全方位、個體化、優(yōu)質(zhì)化的醫(yī)療護理服務。MDT 模式可以為患者提供更加適合、系統(tǒng)、全面的治療，促進患者康復，提高醫(yī)院臨床醫(yī)療水平，加強各學科之間的互動與交流，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。本文總結MDT 模式下1例腫瘤終末期患者的姑息治療和護理經(jīng)驗，探討MDT 模式在終末期腫瘤患者姑息治療中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，71 歲，入院生命體征：體溫36.1 ℃，心率68 次/min，呼吸19 次/min，血壓110/61 mm Hg，體質(zhì)量50 kg，身高170 cm。患者因“發(fā)現(xiàn)右肺鱗癌6 月余，前胸蕈狀包塊1 月、咯血1天”收入科室，既往甲狀腺全切術后6年，高血壓，肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征，放射性皮炎并感染，動脈瓣關閉不全，肝功能損害，凝血功能異常，胃食管反流病；18 次放療＋3 周期化療后，外院診斷肺栓塞病史2 月；既往無食物、藥物過敏史。患者雙上肢水腫，乏力惡心，咳嗽咳痰，咯血，胸悶憋氣，夜間加重，不欲飲食，藥物輔助排便；胸前壁可見多發(fā)蕈狀包塊，紅腫，局部皮溫高，按壓疼痛，局部有破潰，蕈狀包塊中心血性滲出呈噴射狀，局部有血痂。實驗室檢查：紅細胞2.06×1012/L，血紅蛋 白63 g/L，C- 反 應 蛋 白22.90 mg/L，鈉128 mmol/L，氯89 mmol/L。入院診斷：中醫(yī)診斷為肺癌，痰瘀互結證；西醫(yī)診斷為右肺下葉腺鱗癌。

2 護理

2.1 護理評估

患者入院后，醫(yī)護人員完善相關診斷。本例患者的入院常規(guī)評估結果見表1。本例患者目前全身抗腫瘤治療效果無效，一般狀況較差，惡性腫瘤癥狀明顯，患者及家屬的目標要求為提高生活質(zhì)量，延長生命生存期［3-4］。

表1 患者護理評估結果

2.2 護理計劃

結合該患者的全身病情情況，平衡利弊，制定以姑息性治療為原則的綜合診療方案，成立了以腫瘤專業(yè)組為主持，包含傷口專科、營養(yǎng)專科、腫瘤專科、靜療專科、安寧療護專科的多學科聯(lián)合協(xié)作模式護理團隊［5］。患者護理計劃見表2。

表2 患者護理計劃

2.3 護理措施

2.3.1 傷口管理：①出血：采用全身用藥和以藻酸鹽為主的局部用藥的護理方法改善患者的凝血功能，以生理鹽水浸潤敷料，沖洗代替擦洗，避免機械清創(chuàng)，以防增加傷口創(chuàng)面。傷口少量出血時以輕壓出血為主，大量出血時借以凝血酶凍干粉、云南白藥粉末加藻酸鹽敷料用于止血。②滲液：結合該患者滲液量、面積巨大的情況，不推薦使用泡沫敷料和油紗條，避免傷口組織黏連引起出血。選擇成本低、覆蓋面大的30 cm×40 cm 無菌紗布多層覆蓋，外層以自粘彈力繃帶進行固定，記錄換藥時間、頻次［6］。③疼痛：處于非換藥時段可按時按量服藥，及時調(diào)整劑量，換藥時段可提前藥物止痛、利多卡因濕敷傷口，換藥時動作要輕柔，注意觀察患者有無不適癥狀。④傷口異味：注重抗感染的護理，靜脈抗炎用于全身感染，傷口局部感染時采用康復新、黃柏液在傷口換藥時進行濕敷；將患者安置于定時通風、配備空氣凈化器的隔離病房，并給予定時換藥，避免長時間滲液浸泡［7］。

2.3.2 營養(yǎng)干預：①營養(yǎng)專業(yè)組：采用腸內(nèi)營養(yǎng)。由于該患者拒絕管飼喂養(yǎng)，因此采用口服，以患者自主進食和經(jīng)口營養(yǎng)補充為主，指導患者及家屬正確飲用營養(yǎng)制劑的方法［8-9］。預防腹瀉、惡心、嘔吐等消化道并發(fā)癥的發(fā)生，避免因嘔吐導致誤吸的機械性并發(fā)癥，還有因水、電解質(zhì)、血糖紊亂而導致的代謝性并發(fā)癥［10］。②靜療專業(yè)組：采用腸外營養(yǎng)。由于該患者患有上腔靜脈壓迫綜合征和左下肢靜脈血栓，因此不推薦使用中心靜脈導管，改用限制入量的周圍靜脈營養(yǎng)，并預防靜脈炎的發(fā)生和水電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥的發(fā)生［11］。

2.3.3 心理支持：以安寧療護專業(yè)組和腫瘤專業(yè)組共同主持，以誠信、保密為原則，以健康教育為切入點，與患者建立治療性互動關系，鼓勵患者說出內(nèi)心感受，與患者介紹先進的治療設備和技術，增強患者治療疾病的自信心，采用觀察法和會談法正確評估患者的心理狀態(tài)［12］，給予患者心理輔導。及時給予患者疾病治療及預后相關信息，給予患者情緒上的支持和輔導，消除患者不確定感，增進與患者的情感溝通，減少病恥感。營造人文關懷氛圍，保護患者隱私，不與其他患者及家屬談論患者敏感話題，主動詢問患者主訴，及時關注病情變化，醫(yī)護人員要重視非語言藝術［13］，注重保護患者。

2.4 護理效果評價

患者出院常規(guī)評估結果見表3。

表3 患者出院常規(guī)評估結果

3 討論

本例患者的護理模式由常規(guī)腫瘤護理轉變?yōu)榘Y狀干預，以疾病為中心轉變?yōu)橐曰颊邽橹行模詭Я錾孓D變?yōu)閹Я錾睢DT 模式整合了優(yōu)質(zhì)資源，緩解了臨床困惑和知識困乏的情況，提供了綜合、安全的診治方案，以便獲得快速、有效的治療效果［14-15］。采用姑息治療側重于癥狀控制，提高了生活質(zhì)量，改善了患者舒適度，對患者的疾病的治療具有積極而重要的實際意義［16］。目前，終末期腫瘤的治療困境為治療方案矛盾，評估效果相對無力［17］。醫(yī)療不能治愈一切疾病，在技術之外，醫(yī)護人員應注重人文關懷護理，為患有無法治愈疾病的患者提供整體照護［18］，從疾病確診開始就將執(zhí)行干預與姑息性干預有機結合，確保護理的連續(xù)性、整體性，覆蓋疾病整個周期。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。