多種免疫炎癥指標對肝內膽管癌患者根治性切除術后預后的預測價值

馬炳奇， 孟慧娟， 張 偉， 董小鋒， 王 蒙， 竇 杰， 吳雨寧， 李世平

1 濰坊醫學院附屬醫院 a. 肝膽胰外科， b. 皮膚科， 山東 濰坊 261031；2 天津醫科大學腫瘤醫院 肝膽腫瘤科， 天津 300060；3 廣西壯族自治區人民醫院(廣西醫學科學院) 肝膽胰脾外科， 南寧 530021

肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是最常見的原發性肝癌之一，發病率僅次于肝細胞癌。過去30年ICC發病率不斷上升，目前在肝原發性腫瘤中約占15%[1]。手術切除仍是最主要的ICC治療手段，然而術后5年總生存率僅為18%～36%[2-3]。TNM分期是目前公認的ICC預后指標，但在術前評估中的價值有限。因此，亟需一種便捷、有效的術前預測ICC預后的生物學標志物。既往研究[4-6]顯示，免疫炎癥指標對胰腺癌、肝癌等實體腫瘤患者的術后生存結局具有預測價值，如中性粒細胞/淋巴細胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴細胞比率(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、炎癥預后指標(prognostic inflammatory index，PII)、系統炎癥評分(systemic inflammation score，SIS)等[4-11]。但是，這些生物學標志物在ICC中的預后價值并不一致。例如，Chen等[7]研究發現PLR升高是ICC患者無瘤生存期(disease-free survival，DFS)和總生存期(overall survival，OS)的危險因素，然而Ohira等[8]和筆者團隊[9]既往研究結果發現PLR對患者術后生存結局并無預測價值。本研究首次探討多種免疫炎癥指標對ICC患者行根治切除術后生存結局的預測價值的差異，以期明確具有在術前有效判斷預后的炎癥因子。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2012年1月—2017年12月于濰坊醫學院附屬醫院和天津醫科大學腫瘤醫院接受根治性切除術的ICC患者的臨床資料。納入標準：(1)術后病理證實為ICC；(2)施行根治性切除術，根據術中情況，如考慮淋巴結轉移可能，行淋巴結切除并快速病理檢查；如陽性，則行區域淋巴結清掃術。排除標準：(1)術后病理證實為混合型肝細胞癌-膽管細胞癌；(2)術前行射頻、介入或新輔助化療的患者；(3)手術為腫瘤姑息切除者。

1.2 研究方法 對所有患者病理資料進行了復核，確認了ICC的診斷，并按照第八版TNM分期系統重新進行了病理分期。同時，收集和分析人口統計學和臨床病理數據，包括術前血常規、肝功能和腫瘤標志物等。術前血化驗為入院后且未進行任何治療前的結果(術前2～5 d)。納入分析的免疫炎癥指標包括NLR、淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte to monocyte ratio，LMR)、PLR、PII、營養預后指標(prognostic nutritional index，PNI)、炎癥評分(inflammation score，IS)、系統免疫炎癥指數(systemic immune inflammation index，SII)、SIS等。隨訪方式：前2年為每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次，復查項目為血常規、肝功能、腫瘤標志物和影像學檢查。DFS定義為從手術日期到首次復發或末次隨訪日期之間的時間段，而OS則是從首次診斷ICC到死亡或末次隨訪日期之間的時間段。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間差異比較采用Log-rank檢驗；采用Cox回歸模型進行單因素和多因素分析，并計算風險比(HR)及95%CI。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入122例患者[濰坊醫學院附屬醫院(A組)41例，天津醫科大學腫瘤醫院(B組)81例]，男70例(57.4%)，女52例(42.6%)，中位年齡58歲(28～86歲)。共有55例(45.1%)患者行淋巴結切除術。隨訪中位時間為25.3個月(4.7～100.0個月)，生存分析顯示1年和3年無瘤生存率分別為63.1%和30.9%，1年和3年總生存率分別為87.4%和58.4%。兩組患者基線資料未見統計學差異(P值均>0.05)(表1)。

2.2 炎癥因子的單因素分析 由于部分患者未行淋巴結切除術，無法精確判斷N分期和TNM分期。為了更直觀地判斷腫瘤分期的預后價值及其與炎癥指標的關系，將N分期分為N0、N1和Nx(即未行淋巴結清掃者)；同時，未行淋巴結清掃者被認為沒有發生區域外淋巴結轉移，即M0分期。單因素生存分析結果顯示，NLR、LMR、PII、PNI、IS、SII和SIS是ICC患者術后DFS的預測因素(P值均<0.05)；NLR、LMR、PII、PNI、IS、SII和SIS是患者術后OS的預測因素(P值均<0.05)(表2)。PII和SIS分級評估ICC患者預后的生存曲線見圖1～2。

表1 ICC患者的一般資料比較Table 1 Demographic and baseline clinicopathological data of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma

表2 ICC患者預后指標的單因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic indicators in intrahepatic cholangiocarcinoma

圖1 PII評估ICC患者預后的生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier curves of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma were evaluated by PII

2.3 炎癥因子的多因素分析 由于本研究樣本量有限，多因素Cox回歸分析最多納入6個變量；M分期中假定未行淋巴結清掃者為M0分期，故將其納入多因素分析可能將造成一定的偏倚；同時，本研究主要關注的是不同炎癥因子的預測價值，且SIS分級包含了LMR和CA19-9兩個因素。因此，最終將NLR、LMR、PII、PNI、IS、SIS納入多因素生存分析，結果顯示，高水平PII、SIS是ICC患者術后DFS的獨立影響因素(P值均<0.05)；高水平PII、PNI、SIS是患者術后OS的獨立影響因素(P值均<0.05)(表3)。

2.4 PII和SIS與臨床病理特征的關系 高水平PII組ICC患者腫瘤學T分期和M分期更晚(P值均<0.05)；高級別的SIS組患者腫瘤學N分期、M分期更晚(P值均<0.05)(表4)。

圖2 SIS分級評估ICC患者預后的生存曲線Figure 2 Kaplan-Meier curves of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma were evaluated by PII and SIS

3 討論

炎癥微環境在腫瘤發生前便已經存在，炎癥環境的改變可能促進腫瘤的發展[12-13]。在ICC患者中，中性粒細胞可通過炎癥趨化因子配體5被招募入腫瘤內部，促進腫瘤轉移和復發[14]。許多以炎癥為基礎的預后指標已被證實是惡性腫瘤患者預后的有效預測指標[4-11]，但這些炎癥因子在ICC中的預測價值并不一致[7-9]。此外，ICC的異質性在組織學和分子學方面均非常明顯[15]。因此，筆者團隊首次探討NLR、LMR、PLR、PII、PNI、IS、SII和SIS等免疫炎癥指標對ICC預后的預測價值差異，以期指導臨床。

本研究通過對122例行根治性手術治療的ICC患者分析發現，NLR、LMR、PII、PNI、IS、SII、SIS等均為ICC患者術后生存結局(DFS和OS)的預測因素，這與既往研究[6-11]報道基本一致。Sellers等[11]研究發現，SII是進展期ICC患者OS的預測因子，但該研究未分析DFS數據。本研究結果顯示，SII可有效預測患者術后DFS時間(P=0.002)，但預測術后OS時間的統計學差異處于臨界值(P=0.049)，提示SII可能對ICC患者生存結局的預測能力相對有限。此外，本研究發現PLR并非ICC患者術后DFS和OS的預測因素，這與Ohira等[8]報道一致。

表3 ICC患者預后炎癥指標的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of prognostic indicators in intrahepatic cholangiocarcinoma

表4 ICC患者PII水平和SIS分級與臨床病理指標的相關性分析Table 4 Association of PII and SIS with clinicopathological characteristics in intrahepatic cholangiocarcinoma

本研究中，中性粒細胞計數、單核細胞計數和CA19-9均為ICC患者術后DFS和OS的預測因子，而血小板計數不能有效預測ICC患者術后的DFS和OS。上述結果提示，如果將血小板計數納入到炎癥指標中，則會降低其對ICC的預后預測價值。因此，PLR和SII將血小板計數納入其計算標準后，預測ICC患者生存結局的價值下降。

多因素分析結果顯示，高水平PII和SIS是ICC患者術后生存結局(DFS和OS)的獨立危險因子，可用于對擬行手術治療的ICC患者在術前進行療效分層。PII定義為中性粒細胞計數×單核細胞計數/淋巴細胞計數，綜合利用了3個具有預測價值指標，其預后價值高于NLR、LMR和PLR等指標，這與既往報道[9]一致。SIS的評分標準納入了CA19-9和LMR兩個指標，其預測價值明顯優于CA19-9、LMR和NLR等，與Zhang等[10]的報道結論一致。

本研究通過引入腫瘤因素及分期，進一步分析PII和SIS對ICC預后的預測價值：高PII組ICC患者具有更晚的腫瘤T分期和M分期；同樣的，高級別的SIS組具有更晚的N分期和M分期。上述結果表明，高水平PII和SIS的ICC患者腫瘤分期更晚，對應了高級別PII和SIS患者DFS和OS時間分別較低級別PII和SIS患者的生存期縮短的情況。

綜上所述，NLR、LMR、PII、PNI、IS和SIS是ICC患者術后生存結局的預測因素；高水平的PII和SIS是ICC患者術后生存結局的獨立危險因子，并通過與TNM分期的關系分析間接獲得印證。因此，推薦將PII和SIS應用于擬行ICC根治性切除患者術前的療效分層預測。

倫理學聲明：本研究于2020年1月10日經由濰坊醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，批號：2020-02；于2019年7月16日經由天津市腫瘤醫院醫學倫理委員會批準，批號：bc2019065。所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：馬炳奇負責研究選題，收集數據，資料分析，撰寫論文；孟慧娟、張偉負責收集數據，統計分析，修改論文；董小鋒參與數據分析，修改論文；王蒙、竇杰、吳雨寧參與數據收集，調研整理文獻；李世平負責設計方案，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。