盆底神經電生理聯合檢查方法正常值分析

王玨 何帆 莊麗 徐亮 胡妙芝 張玉新 周媛媛 呂錦瑜 胡志剛

江蘇省中醫院（1功能科，2骨傷科） 南京市 210029

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD）主要表現為大小便失禁、尿潴留、便秘、盆底器官脫垂、慢性盆腔痛、會陰感覺異常和性功能障礙等。它是20世紀90年代影響人類健康的五大疾病之一[1]。它雖然不是威脅生命的疾病，但難于啟齒的癥狀嚴重影響患者的正常社交活動、體育鍛煉和性生活，并能引起精神抑郁、孤獨、心理障礙，由此可引發一系列的社會和衛生問題，更多的是影響人的生存質量[2]。多項研究顯示此類疾病的發生與盆底神經損傷有關。神經損傷涉及中樞和外周神經，如多系統萎縮、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓炎、外傷所致的神經損傷、糖尿病性周圍神經病、骶骨囊腫等。而不同類型的神經損傷，對選擇的治療方法也截然不同。因此，很有必要用神經電生理的方法將損傷范圍初步定位。目前，聯合各種電生理的檢查方法是多途徑定位神經損傷的最佳途徑之一。本文采用聯合電生理的檢查方法對46例健康志愿者正常值進行分析研究。

資料與方法

一、臨床資料

本研究通過本院倫理委員會審批（Y16032）。選取2017年8月至2021年12月于江蘇省中醫院肌電圖室檢查的健康志愿者46例，其中男28例，女18例，年齡（48.6±17.8）歲。無PFD的臨床表現，排除糖尿病等其他神經系統疾病。由于志愿者中少數人不愿完成全套的電生理檢查，為尊重志愿者意愿，故單項正常值的例數＜46例。

二、電生理檢查方法

使用設備丹迪 Keypoint EMG/EP, Keypoint4M/4C肌電圖及誘發電位儀檢測，磁刺激器為Magstim，聯肌電圖機同步使用。室溫保持22～25℃，四肢皮溫32°以上。具體每項檢查方法如下：(1) 球海綿體肌反射（bulbocavernous reflex, BCR）。分別在左右側的坐骨海綿體肌用表面電極記錄，電刺激部位男性在陰莖冠狀溝附近刺激，女性在陰蒂刺激。刺激電流量波寬0.2～0.5 ms，刺激量是感覺量的7倍以上，或增加刺激強度到不再增加波幅后增加20%的超強電刺激，記錄參數20 Hz～2 kHz，取樣時間100～150 ms，打開陷波，選取最后同樣刺激量的3次以上有重復性的波形，用最短的初始潛伏期的波形測量（見圖1）。(2) 陰部運動誘發電位（pudendal motor evoked potential, P-MEP）。在左 /右側的坐骨海綿體肌記錄，磁刺激部位在Cz前2 cm左右刺激，記錄參數 20 Hz～3 kHz，取樣時間 100 ms，打開陷波（見圖2）。(3)脛神經運動誘發電位（foot motor evoked potential, F-MEP）。記錄部位在足肌，刺激條件、記錄參數同P-MEP。(4) 陰部神經體感誘發電位（pudendal nerve somatosensory evoked potential,P-SEP）。在頭皮的Cz'（-）-Fz（+）皮膚電極記錄，刺激部位男性在陰莖冠狀溝附近刺激，女性在陰蒂；刺激電流量0.2 ms，感覺刺激量的3倍以上，疊加100 次，刺激頻率 0.9 Hz，記錄參數 20 Hz～3 kHz，取樣時間 100 ms，陷波關閉（見圖3）。(5) 脛神經體感誘發電位（tibial nerve somatosensory evoked potential,T-SEP）。刺激部位在內踝的脛后神經處，記錄部位、記錄參數、刺激量同P-SEP，刺激頻率2.1 Hz。(6) 陰部神經刺激皮膚交感反射（pudendal never skin sympathetic reflex, P-SSR）。記錄部位在四肢的手足同時記錄，掌心/足心為（-）極，掌背/足背為（+）極；刺激部位男性在陰莖冠狀溝附近刺激，女性在陰蒂；刺激電流量0.2 ms，15～20 mA，單次脈沖刺激，記錄參數0.1～100 Hz，取樣時間10 s（見圖4）。(7) 正中神經刺激皮膚交感反射（median nerve skin sympathetic reflex, M-SSR）。刺激部位在右手腕橫線部，記錄部位、記錄參數、刺激量同P-SSR。

圖1 BCR

圖2 P-MEP

圖3 P-SEP

圖4 P-SSR

記錄所有指標的波起始潛伏期和波幅。

三、統計學方法

采用Prism 8進行統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M（IQR）表示，組間比較采用非參數檢驗（Wilcoxond帶符號秩和檢驗）。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、46例志愿者不同電生理檢查結果比較

P-SEP與T-SEP比較，P-SEP的潛伏期較T-SEP短（P=0.012），兩者波幅比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；P-MEP與 F-MEP比 較，P-MEP的潛伏期較F-MEP短，P-MEP的波幅較F-MEP顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.001）；上肢P-SSR與M-SSR比較，P-SSR的潛伏期較M-SSR長（P＜0.05），兩者的波幅比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；下肢P-SSR與M-SSR比較，P-SSR的潛伏期較M-SSR長（P＜0.05），兩者的波幅比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 46例志愿者不同電生理檢查結果比較

討 論

泌尿系統、腸道和性功能是很復雜的結構，需要完整的神經系統維持，在排除肌肉、韌帶和骨骼系統等異常的情況下，應考慮支配盆底神經系統的功能障礙。應通過檢查泌尿、腸道和性功能的自主神經和相關的下肢神經異常的病史、體征和神經系統的檢查來發現神經系統的異常[3]。參與排尿、排便和性功能的神經系統結構包括大腦皮層、丘腦、內囊、小腦、腦干、脊髓、骶神經等[4]，臨床診斷PFD除了臨床癥狀外，要結合影像學檢查了解結構的改變，還要有臨床神經電生理檢查從盆底神經的中樞神經傳導通路、反射、自主神經的檢查以及下肢神經的檢查來綜合判斷神經損傷的位置[4]。由于支配盆底的神經系統是由盆底的感覺、運動和植物神經等的共同支配才能完成盆底的復雜功能，其中任何神經組成的損傷，均可表現出盆底功能障礙，其臨床表現是基本相似的。單一的檢查方法僅僅反應了神經通路片面的節段，因此很有必要對PFD的患者進行聯合神經電生理檢查，開拓診斷的視野，作為臨床神經檢查的擴展。

各種檢查方法反應了涉及盆底神經的不同通路。BCR通過刺激陰部神經骶反射弧，引起球海綿體肌收縮。客觀地記錄陰部神經和骶骨反射的傳導時間，從而了解其功能[5]。雖然SSR的神經解剖學基礎尚不完全清楚，但它是一種長潛伏期的多突觸軀體交感反射，包含了傳入神經、中樞、傳出神經，其中的中樞控制位于大腦。記錄SSR以評估脊髓交感神經束的傳出[6]。P-SEP的傳導路徑反應了陰莖/陰蒂背神經傳入，經過脊髓后索到達中樞陰部皮質區，反應了從陰部神經上行到中樞感覺通路的完整性[7]。P-MEP相反，是由中樞的陰部皮質區受磁場或電刺激后產生沖動，經過皮質脊髓束，經過脊髓前、外側索下行到脊髓的前角細胞，使周圍神經去極化，收縮相應支配的骨骼肌。

盆底神經電生理診斷包括BCR、P-SEP、P-SSR、P-MEP以及肛周的針極肌電圖[8]。我們提倡聯合這些神經電生理的檢查，能定位盆底神經疾病和骶上疾病。這些神經電生理的檢查方法基本是非侵入性的，只要掌握好檢查技術，用適合的刺激參數易為患者接受，也便于復查。

本研究通過對正常人同一電生理方法不同刺激方式的比較，判斷神經的傳入和傳出途徑的差異，如P-SEP和T-SEP的比較，P-MEP和F-MEP的比較、P-SSR和M-SSR潛伏期之間的比較，均發現兩者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。我們發現同一正常人中P-SEP較T-SEP的潛伏期短，同樣P-MEP的潛伏期也較F-MEP短，考慮是T-SEP和F-MEP的解剖路徑長達下肢遠端所致。所以如果檢查中出現上述相反的結果，就要考慮陰部神經的運動和感覺通路有功能障礙可能。我們還發現多數人的P-SSR較M-SSR的潛伏期長，考慮陰部神經傳入的交感神經通路實際路徑較長，可能是由于盆底植物神經網的解剖結構復雜所致。而波幅受影響因素較多，P-SEP/T-SEP、P-SSR/M-SSR兩者波幅比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。P-MEP和F-MEP的刺激點是相同的，僅有MEP中F-MEP的波幅較P-MEP的波幅高，這可能與記錄的肌肉和通路不同，在中樞所占比例的大小不同有關。

潛伏期的差異說明雖然是同一檢查的不同刺激方式，但是神經通路中有其中一段是不一樣的，而同一種檢查方法傳導路徑中還有部分節段是共同路徑。如F-MEP和P-MEP記錄點不同，但是下行通路中的中樞段和脊髓段會有相同的路徑，兩個檢查項目如果同時異常，定位為中樞和脊髓段的功能異常，而若其中一項異常，定位在傳出神經分支的功能障礙，當然還要聯合其他的檢查最后定位。同樣方法分析，T-SEP和P-SEP刺激傳入神經不同，但是上行的脊髓和中樞段同樣有相同的路徑，兩種異常的結果可以初步判斷，在中樞上行傳導功能障礙，僅有單項異常判斷功能異常部位在周圍神經。M-SSR和P-SSR也是如此，傳入神經的路徑不同，而中樞段和四肢傳出路徑卻是部分相同的，這樣便于判斷神經通路的功能損傷在哪一段。當然僅僅是靠MEP、SEP、SSR是不夠的，還要結合BCR、肛周EMG，以及其他部位的神經電圖和針極EMG的檢查方法綜合判斷，才能全面系統了解神經功能。

聯合盆底神經電生理檢查方法中收集大樣本人群的正常值很困難，一直以來都是該方法推廣的難點。各國學者都在為此努力[9]。應用聯合檢查方法，只要參數和刺激量合理，患者配合放松，檢查的波形干擾小，就不難引出各類波形，同時對于腰骶部神經損傷的患者，要結合肛周肌電圖和下肢肌電圖檢查。同樣對PFD患者，不僅要聯合涉及陰部神經的電生理檢查，還要結合其他部位的神經電生理檢查方法綜合定位，才能最精準地對神經損傷定位。

在聯合盆底神經電生理的正常值收集研究中，SSR、SEP和MEP使用不同刺激方法，神經傳導的途徑是不同的，用陰部神經的刺激路徑對盆底功能障礙有定位意義。PFD雖然主要表現在二便和性功能障礙上，但是病因卻不盡不同，神經系統受損的部位也是不相同的。所以聯合神經電生理診斷方法是目前對神經功能損傷最佳定位方法之一，對患者治療方法的選擇和預后判斷有很大的幫助，值得大力推廣。