腦干聽覺誘發電位易誤判為“異常”偽像的解析

殷全喜 韓淑娟 李虎

菏澤市第三人民醫院神經電生理室 山東省菏澤市 274031

腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）是一項檢測腦干受損較為敏感的客觀指標，累及聽覺傳導通路的任何病變或損傷都會影響BAEP。BAEP原始數據少，易于分析，但是在實際操作中，有些病例也頗為復雜，不能僅用簡單的方法進行分析，同側的一個數值可以使同側的一些參數產生“異常”偽像，患側的一個數值可以影響到健側，甚至可以讓健側產生“異常”偽像。

記錄方法與參數：Nicolet VikingQuest 誘發電位肌電圖儀。左右耳分別單耳短聲刺激，對側耳用白噪聲掩蔽，刺激強度 90 dBnHL，掩蔽強度55 dBnHL，刺激頻率 11.4 Hz，帶通 150～2 000 Hz；分析時間10 ms，平均2 000 次；電極安放：記錄電極置于中央點（Cz），接地電極置于額點（Fz），參考電極置于同側耳垂（A1/A2），皮膚電極阻抗小于5 kΩ。

本文正常參考值采用殷全喜等[1]所報告的不同年齡、性別的多元回歸方程式生成的峰潛伏期（peak latency, PL）、峰間期（interpeak latency, IPL）均數+2.5倍標準差作為正常參考值標準。將生成PL、IPL均數的方程式+2.5倍標準差的正常參考值植入到“腦干聽覺誘發電位報告單（數據自動分析系統）[2]”，對以下6種易誤判為“異常”偽像的現象進行詳細分析如下。

耳間差及波幅等正常值：PL耳間差正常值＜0.4 ms，IPL耳間差正常值＜0.4 ms，兩側波I振幅比正常值＜0.5、波V振幅比正常值＜0.5、V/I振幅比正常值＜0.5，兩側Ⅲ-V/I-Ⅲ正常值＜1。

一、病例數據及分析

1. 波I PL延長致波Ⅲ、V PL均延長，見圖1。

圖1 右側波I PL延長致波Ⅲ、V PL均延長

病例1：男，36歲，右耳耳鳴，聽力下降。

BAEP所見 (1)波形：兩側各波分化完整；(2)該患者 PL正常參考值：波I 1.817ms、波Ⅲ 4.128 ms、波 V 6.141ms，左側波 I（1.64 ms）、Ⅲ（3.85 ms）、V（5.85 ms）均正常，右側波 I（2.02 ms）、Ⅲ（4.13 ms）、V（6.15 ms） 均 延長；(3) 該患者IPL 正 常 參 考 值 I-Ⅲ 2.512 ms、Ⅲ-V 2.206 ms、I-V 4.546 ms，兩側 I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL 均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ、波V均正常；(5)IPL耳間差：兩側I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V均正常；(6)兩側波I振幅比、波V振幅比、V/I振幅比均正常；(7)兩側Ⅲ-V/I-Ⅲ均正常。

分析：患者右側波I、Ⅲ、V PL均延長，兩側I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL正常，表明從波I至波Ⅲ、波Ⅲ至波V、波I至波V的傳導沒有問題；兩側波V振幅比、兩側V/I振幅比正常，也不支持中樞段受損。故當波I、Ⅲ、V PL均超出正常參考值，受損部位首先考慮聽路耳外段。關鍵點在于：當一側波I、Ⅲ、V PL均超出正常參考值，并且PL耳間差波 I、Ⅲ、V 均 ＜0.4 ms，IPL耳間差 I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V 均 ＜0.4 ms、Ⅲ-V/I-Ⅲ＜1 時、兩側波 V 振幅比正常、V/I振幅比正常。

診斷：波I延長，波Ⅲ、V順延，一般為聽路外周損傷，請結合臨床，進一步檢查。

2. 一側波I PL延長致同側Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1，見圖2。

圖2 左側波I PL延長致同側Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1

病例2：女，58歲，頭暈待查。

BAEP所見 (1)波形：兩側各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.840 ms、波 Ⅲ 4.120 ms、波 V 6.105 ms，左側波 I（1.98 ms）延長，波Ⅲ（3.90 ms）、波 V（5.90 ms）均正常；(3) 該患者IPL 正常參考值：I-Ⅲ 2.481 ms、Ⅲ-V 2.178 ms、I-V 4.487 ms，左側 I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL 均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ，波V均正常；(5)IPL耳間差：I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V均正常；(6)振幅比：兩側波I振幅比、波V振幅比、兩側V/I振幅比均正常；(7)左側Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。

分析：該病例除左側波I PL延長和同側Ⅲ-V/I-Ⅲ比值均≥1外，余均未見異常。波I PL延長，波Ⅲ傳導正常，導致了I-Ⅲ IPL縮短，Ⅲ-V在維持正常傳導的情況下，出現了Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1的現象。這種現象是波I PL延長所致，沒有診斷中樞段受損的意義。如果把延長的左側波I值變更為正常范圍的值，在右側各項參數均不改變的情況下，結果則是Ⅲ-V/I-Ⅲ＜1。分析的關鍵點在于：一側或兩側除波I PL延長致Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1外，其余均在正常范圍。

診斷：一側波I延長致同側Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1（IPL比值偽像）。

3. 右側波 I PL 延長致 IPL 耳間差 I-Ⅲ ≥0.4 ms，見圖3

圖3 右側波I PL延長致IPL耳間差I-Ⅲ≥0.4 ms

病例3：女，50歲，耳鳴、右耳聽力下降待查。

BAEP所見 (1)波形：兩側各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.816 ms、波 Ⅲ 4.088 ms、波V 6.065 ms，左側各波均正常，右側波I、ⅢPL均延長，波V（-）；(3) 該患者IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.473 ms、Ⅲ-V 2.170 ms、I-V 4.471 ms， 兩 側I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ≥0.4 ms，波V正常；(5)IPL耳間差I-Ⅲ≥0.4 ms，I-V ≥0.4 ms；(6)兩側波 I振幅比＜0.5，波 V 振幅比、V/I振幅比均正常；(7)右側Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。

分析：左側各波PL，IPL均正常，右側波I、Ⅲ延長。右側波I明顯延長的情況下，導致了左側IPL耳間差I-Ⅲ≥0.4 ms的現象，即右側損傷部位導致了左側IPL耳間差參數相對延長的表象。當左側各波PL、IPL正常，而右側波I延長致使IPL耳間差I-Ⅲ≥0.4 ms時，損傷部位應該是右側，而不是相對延長的左側。如果把延長的右側波I值變更為正常范圍的值，在右側各項參數均不改變的情況下，結果則是IPL耳間差I-Ⅲ、Ⅲ-V均＜0.4 ms。關鍵點在于：當一側波I PL較對側PL延長（PL＞正常值，PL耳間差≥0.4 ms），對側各潛伏期正常時，導致了正常側IPL耳間差相對延長（I-Ⅲ≥0.4 ms）。

本例還顯示IPL耳間差I-V≥0.4 ms的現象。

診斷：一側波I延長致另一側IPL耳間差I-Ⅲ≥、I-V≥0.4 ms（IPL耳間差偽像）。

4.右側波IPL延長致IPL耳間差I-V≥0.4ms，見圖4。

圖4 右側波I PL延長致IPL耳間差I-V≥0.4 ms

病例4：男，67歲，右耳聽力下降待查。

BAEP所見 (1)波形：兩側各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.910 ms、波 Ⅲ 4.252 ms、波 V 6.296 ms，左側各波均正常，右側波 I PL延長，波Ⅲ、波V均正常；(3) 該患者IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.543 ms、Ⅲ-V 2.237 ms、I-V 4.608 ms，兩側I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V的IPL均正常；(4)PL耳間差：波I≥0.4 ms（右側PL延長所致），波Ⅲ、波V均正常；(5)IPL耳間差I-Ⅲ≥0.4 ms，I-V≥0.4 ms；(6)振幅比：兩側波I振幅比、波V振幅比、兩側V/I振幅比均正常；(7)右側Ⅲ-V/I-Ⅲ≥1。

分析：左側各波PL、IPL均正常，右側波I PL延長。右側波I明顯延長的情況下，導致了PL耳間差波 I≥0.4 ms，IPL耳間差 I-V ≥0.4 ms，即右側損傷部位導致左側IPL耳間差參數相對延長的表象。當左側各波PL、IPL正常，而右側波I延長致使IPL耳間差相對延長（I-V≥0.4 ms）時，損傷部位應該是右側，而不是左側。如果把延長的右側波I值變更為正常范圍的值，在左側各項參數均不改變的情況下，結果則是除右側波I波幅降低外，其他參數均正常。

該病例右側波I延長（超出正常參考值）還導致了另外兩種“異常”偽像：(1)右波I延長致I-Ⅲ≥0.4 ms（IPL耳間差偽象）；(2)右波I延長致（Ⅲ-V)/(I-Ⅲ)≥1(IPL比值偽像）。

如果把延長的右側波I值變更為正常范圍的值，在左側各項參數均不改變的情況下，結果則是除右側波I波幅降低外，其他參數均正常。關鍵點在于：當一側波I PL較對側PL延長（PL＞正常值，PL耳間差≥0.4 ms），對側各潛伏期正常時，導致了正常側IPL耳間差I-V相對延長（≥0.4 ms）。

診斷：一側波I延長致IPL耳間差I-V≥0.4 ms（IPL耳間差偽像）。

5. 左側波Ⅲ PL延長致PL耳間差波Ⅲ≥0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V≥0.4ms，見圖5。

圖5 左側波Ⅲ PL延長致PL耳間差波Ⅲ≥0.4 ms、Ⅲ-V IPL耳間差≥0.4 ms

病例5：男，15歲，頭部外傷后耳鳴，聽力下降。

BAEP所見 (1)波形：兩側各波分化完整；(2)該患者 PL 正常參考值：波 I 1.754 ms、波 Ⅲ 4.044 ms、波V 6.036 ms，左側波I、Ⅲ PL延長，波V（-），右側各波PL均正常；(3)該患者IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.491 ms、Ⅲ-V 2.185 ms、I-V 4.504 ms，兩側I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳間差：波I（-），波Ⅲ≥0.4 ms，波V（-）；(5)IPL耳間差：I-Ⅲ、I-V均正常，Ⅲ-V≥0.4 ms；(6)兩側波I振幅比、波V振幅比、兩側V/I振幅比均正常。(7)兩側Ⅲ-V/I-Ⅲ比值均正常。

分析：右側各波PL、IPL正常，而左側波I、波Ⅲ PL延長，PL耳間差波Ⅲ≥0.4 ms，這種現象是由左側波Ⅲ的PL延長所致。IPL耳間差Ⅲ-V≥0.4 ms，顯然是左側波Ⅲ延長而波V正常，導致了左側Ⅲ-V傳導時間變短，而右側波Ⅲ PL正常，右側Ⅲ-V IPL較左側相對延長（≥0.4 ms），故這種延長沒有實際意義。當一側波Ⅲ PL延長，而在對側Ⅲ-V IPL耳間差相對延長（≥0.4 ms），受損部位應該是波Ⅲ PL延長的一側，而不是Ⅲ-V耳間差相對延長側。如果把延長的左側波Ⅲ值變更為正常范圍的值，在左側各項參數均不改變的情況下，結果則是PL耳間差波Ⅲ、PL耳間差Ⅲ-V均＜0.4 ms。關鍵點在于：當一側波Ⅲ PL延長（PL＞正常值，PL耳間差≥0.4 ms），對側各PL正常時，導致了正常側Ⅲ-V IPL 較對側IPL耳間差相對延長（≥0.4 ms）。

診斷：一側波Ⅲ延長致波Ⅲ PL耳間差≥0.4 ms，Ⅲ-V≥0.4 ms（PL和IPL耳間差偽像）。

6. 一側波Ⅳ-V融合致PL耳間差波V≥ 0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V和I-V≥0.4 ms，見圖6。

圖6 右側波Ⅳ-V融合致PL耳間差波V≥0.4 ms，IPL耳間差Ⅲ-V和I-V≥0.4 ms

病例6：女，51歲，耳鳴待查。

BAEP所見 (1)波形：左側各波分化完整，右側波Ⅳ、V融合；(2) 該患者PL正常參考值：波I 1.819 ms、波Ⅲ 4.092 ms、波V 6.070 ms，兩側波I、Ⅲ、V均正常；(3) 該患者 IPL正常參考值：I-Ⅲ 2.474 ms、Ⅲ-V 2.171 ms、I-V 4.473 ms，兩側I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V IPL均正常；(4)PL耳間差：波I、波Ⅲ均正常，波V≥0.4 ms；(5)IPL耳間差：I-Ⅲ(-)、Ⅲ-V ≥0.4 ms，I-V ≥0.4 ms；(6)振幅比：兩側波I振幅比、波V振幅比、兩側V/I振幅比均正常。(7)Ⅲ-V/I-Ⅲ比值兩側均≥1。

分析：本例右側波Ⅳ、V融合，右側波V PL值，實際是左波Ⅳ PL值；圖6也表明右側波V PL值和左側波Ⅳ PL值相當，右側噪聲刺激的圖像在波Ⅳ的下降支上，有一個細小的曲折點，這個曲折點的值和左側波V相當。雖然本例的PL耳間差波 V ≥0.4 ms，IPL 耳間差 Ⅲ-V、I-V ≥0.4 ms，不足以說明分化較好的波Ⅳ、V是異常所在。診斷的關鍵點是：一側波Ⅳ、V融合，另一側分化較好引發的PL耳間差波V≥0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V、I-V≥0.4 ms外，其他均無異常發現。

診斷：右側波Ⅳ-V融合致PL耳間差波V≥0.4 ms、IPL耳間差Ⅲ-V≥0.4 ms（或I-V≥0.4 ms）（PL、IPL耳間差偽像）。

二、討論

關于耳間差潘映輻[3]專著指出：對于聽力正常的成人我們測試的結果表明，個體的耳間差最大值不超過0.2 ms。根據臨床經驗，PL和IPL的耳間差值如果超過0.4 ms就有臨床意義，在雙耳聽力或純音聽閾正常的前提下，屬金標準，其前提是聽力正常。殷全喜等[1]研究399例健康人群的腦干聽覺誘發電位正常參考值中，PL耳間差波I、Ⅲ、V上限值為0.19～0.25 ms，IPL耳間差波I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V上限值為0.23～0.26 ms。本文中的“異常”偽像多為PL、IPL耳間差≥0.4 ms，多為波I PL延長所致，但是這些病例多有聽力下降，不符合診斷異常的金標準。

李興啟[4]專著指出，如果是單耳聽力下降，可在相同聲強情況下測試雙耳聽覺腦干反應，如是蝸后病變，則耳間差≥0.4 ms，且I-V間期延長，如是耳蝸性病變，平坦型聽力下降有重振現象者耳間差為負值，高頻陡降型聽力下降者I-V間期反而縮短。本文中患側波I-V耳間差為負值的現象，應首先考慮耳蝸性病變。

波Ⅳ-V融合一般說來有6種形式[3-4]，即波Ⅳ～V并未分離，僅出現一個單一的復合波；波Ⅳ～V分離，V波比Ⅳ波高；Ⅳ波比V波高；波V顯示為在波Ⅳ上一個彎曲（切跡）；波Ⅳ顯示為在波V上一個彎曲；波Ⅳ和波V顯示為相同的高度。殷全喜等[1]研究中波Ⅳ、波V相融合的共計占5.76%，有時一側出現波Ⅳ和V融合就容易導致判斷錯誤[3]。在較低的刺激強度時可將波Ⅳ、波V兩個波分開，而從對側記錄中波V幾乎總是和波Ⅳ分開的，對側記錄波Ⅳ 比同側記錄常遲 0.1～0.2 ms 出現[3-4]。

綜上所述，以上6種“異常”偽像其中4項是波I PL延長所致，所產生的“異常”偽像主要表現在PL、IPL耳間差的延長（≥0.4 ms），其次是對Ⅲ-V/I-Ⅲ比值的影響，而對IPL幾乎沒有影響。在分析BAEP時，尤其是在PL、IPL耳間差出現異常時，在排除IPL延長后，首先要考慮到是否為“異常”偽像所致。要具體情況具體分析，不要被表象所迷惑，要多考慮幾種可能存在的情況，進行綜合分析，以便得出準確的結論，以免誤導臨床診斷和治療。