右美托咪定對腦干腫瘤手術中運動和感覺誘發電位的影響

張守文 高路盈 邊春生 劉少朋

北京大望路急診搶救醫院（1神經電生理科，2麻醉科） 北京市 100122

經顱運動誘發電位（transcranial motor evoked potentials, MEPs）和體感誘發電位（somatosensory evoked potentials, SEPs）的術中神經電生理監測可降低圍手術期神經損傷[1]，所以術中電生理監測的準確性對手術結果有影響。麻醉劑可能是影響術中MEPs和SEPs的重要因素之一，因為它們可以非特異性地降低振幅或延長潛伏期[2]。右美托咪定（dexmedetomidine, DEX）是一種強效、高選擇性的α2腎上腺素能激動劑，已被證明對腦損傷具有保護作用[3]。然而，DEX聯合麻醉方案對術中MEPs和SEPs的假陽性率至今仍存在爭議[4]。DEX有可能對在腦干腫瘤手術中發生的神經損傷產生有益影響。然而，如果術中MEPs或SEPs的假陽性率較高，DEX可能會對手術結果產生不利影響。本研究探討在腦干腫瘤手術中添加DEX麻醉方案對術中MEPs和SEPs的影響。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年1月至2022年4月在北京大望路急診搶救醫院就診的78例腦干腫瘤患者作為研究對象。入選標準：①年齡 18～75 歲；②術中行電生理監測；③美國麻醉師協會分級I或II級。嚴重心血管疾病、肺、腎、肝、精神病或神經肌肉疾病的患者、有長期飲酒史或對研究藥物過敏史者、對MEPs和SEPs監測有禁忌癥者、清醒開顱腫瘤切除術者、術中或術后死亡者不在本研究內。患者隨機分為對照組和DEX組，每組39例。對照組接受常規麻醉（異丙酚和瑞芬太尼），DEX組連續接受常規麻醉劑和DEX麻醉。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、麻醉方法

對照組患者麻醉采用常規麻醉劑誘導，包括異丙酚和瑞芬太尼，在麻醉時輸注使用靶控輸注泵，效應部位濃度為4 mg/ml（約1 mg/kg）。在DEX組，DEX與常規麻醉劑合用，患者術前常規禁飲進食8 h，未給予任何術前藥物。入室后常規開放靜脈通路，連續監測心電、心率、血壓、SpO2、PETCO2，誘導前面罩吸入純氧5 L/min，靜脈持續泵入右美托咪定負荷量（1μg/kg，15 min內泵入）后，在局麻下行橈動脈置管監測有創動脈壓。麻醉誘導：依次靜脈注射咪噠唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。充分吸氧去氮，經口氣管插管后，連接邁瑞A5麻醉機機械通氣，吸入2 L/min O2，調節潮氣量 6～8 ml/kg、RR 12～15 次 /min，維持 PETCO235～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右美托咪定 0.5 μg·kg-1·h-1、1% 丙泊酚 4 mg·kg-1·/h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。此后在手術期間未使用神經肌肉阻斷劑。術畢停藥，待自主呼吸恢復，清除氣道分泌物，生命體征平穩后帶管返回監護室繼續鎮靜治療。

三、術中神經電生理監測

采用日本光電Neuromater 型號神經電生理監護儀進行監測。MEPs經顱電刺激采用5個脈沖序列（雙相方形），刺激間期300μs，分析時間100 ms，帶通 30～1 500 Hz，靈敏度 50～100μV，強度為250～400 V。經顱電刺激強度（V）和/或重復頻率（脈沖/序列）可以改變，以維持手術期間記錄肌肉的充分反應（＞200 mV）。MEPs刺激電極放置在C1'/C2。使用成對針狀電極記錄MEPs，上肢雙側放置于拇短展肌、肱二頭肌和三角肌，下肢雙側放置于拇短展肌和脛骨前肌。接地線一般放置在肱二頭肌處。其中SEPs的表面刺激電極放置在踝部脛后神經和腕部正中神經處，電極和皮膚之間涂以酒精脫脂后用膠布固定。記錄電極使用皮下針電極，參考國際10-20系統，上肢為 C3'/C4'-Fz，下肢為 Cz'-Fz'。刺激頻率為 2.1～4.7 Hz，刺激間期 0.1～0.2 ms，刺激強度一般為上肢＜25 mA，下肢＜40 mA，帶通30～1 500 Hz，靈敏度 1～5 μV。 麻醉開始后記錄基線MEPs和SEPs以及刺激參數。各導聯連接完畢后測試電極阻抗，均小于5 kD。全麻成功后皮膚切開前，先行記錄的SEPs及MEPs作為基線，并設置相關的位點數據，如上肢SEPs的N20、P25波幅、潛伏期，下肢SEPs的P40、N50波幅、潛伏期，并注意其變化。MEP監測過程中應注意觀察出現運動誘發電位的波形。本研究中異常標準定義為MEPs或SEPs波幅比基線值降低50%，潛伏期延長10%。MEPs和SEPs改變分為正常、暫時惡化、暫時損失、持續惡化和持續損失。術中一般 15～30 min 行 1 次 SEPs及 MEPs監測。

四、統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數（百分數）表示，比較采用卡方檢驗。根據MEPs和SEPs改變的真陽性、真陰性、假陽性和假陰性值分析可預測性。P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、身高、體重、術前狀況、腫瘤位置和腫瘤大小比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、MEPs和SEPs監測

DEX組患者經顱電刺激強度和經顱電刺激重復頻率明顯高于對照組（P＜0.05），兩組患者正中神經和脛神經刺激強度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。術后兩組患者的運動和感覺障礙比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術中MEPs和SEPs改變類型差異也無統計學意義（P＞0.05），見表3。DEX組健側和患側拇短展肌和拇展肌的MEPs基線振幅均明顯低于對照組（P＜0.001），見表4。

表2 兩組患者運動和體感誘發電位中的刺激參數比較（）

表2 兩組患者運動和體感誘發電位中的刺激參數比較（）

項目 DEX組(n=39) 對照組(n=39) t值 P值麻醉持續時間(min) 336±35 319±31 3.295 0.375經顱電刺激強度(mV) 377±39 328±35 27.439 0.001經顱電刺激重復頻率(脈沖/序列) 6.0±0.7 5.1±0.5 9.735 0.037正中神經刺激強度(mA) 18.7±1.9 19.0±2.0 1.254 0.346脛神經刺激強度(mA) 31.1±2.9 31.8±3.4 1.062 0.329

表3 兩組患者術后運動、感覺障礙及術中神經電生理監測結果比較

表4 兩組雙側拇短展肌和拇展肌經顱運動誘發電位基線振幅比較（μV，）

表4 兩組雙側拇短展肌和拇展肌經顱運動誘發電位基線振幅比較（μV，）

基線振幅 DEX組(n=39) 對照組(n=39) t值 P值健側拇短展肌 1069± 112 2997±301 57.342 ＜ 0.001患側拇短展肌 558±477 1669±1448 78.362 ＜0.001健側拇展肌 1345±144 3991±2412 75.926 ＜0.001患側拇展肌 749±78 1717±180 48.673 ＜0.001

三、MEPs和SEPs可預測性分析

兩組MEPs改變中真陽性率、真陰性率、假陽性率比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組SEPs改變以上指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者運動誘發電位和體感誘發電位改變預測結果比較（%）

討 論

本研究探討在腦干腫瘤手術中使用麻醉輔助劑DEX對術中MEPs和SEPs診斷準確性的影響，并與常規麻醉方案比較。DEX組MEPs假陽性率明顯高于對照組（P＜0.05）。此外，DEX組經顱電刺激強度和重復頻率明顯高于對照組（P＜0.05）。這意味著，由于拇短展肌和拇展肌基線振幅降低，從記錄肌肉獲取足夠的反應是困難的。兩組患者術中SEPs結果差異無統計學意義（P＞0.05）。為了探討右美托咪定的神經保護作用，有研究對接受腦腫瘤手術患者進行研究，右美托咪定劑量被認為是安全有效的[4]。

在以往研究中，聯合DEX麻醉方案對術中MEPs影響并不一致。Mahmoud等[5]報告了一項關于10～25歲接受脊柱手術患者的研究，研究表明DEX作為全靜脈麻醉輔助麻醉劑，顯著降低了術中MEPs振幅，并且還確定了DEX劑量與MEPs振幅降低或丟失之間的劑量-反應關系。然而，其他針對成年和青少年脊柱手術患者的研究表明，常規麻醉方案和添加DEX方案之間沒有顯著差異[6]。本研究表明，即使以與先前研究相同劑量給予DEX，DEX組術中MEPs振幅降低也顯著高于對照組。這些發現表明，脊柱手術中MEPs結果在腦干腫瘤手術中并沒有重現。由于麻醉劑之間的相互作用可能導致MEPs假陽性率差異，因此有必要進一步研究以解決這些局限性。另一方面，有2例假陽性率患者顯示術后輕度無力，MEPs無改變。手術后出現不可預測的虛弱原因可能與輔助運動區和小腦中腳病變有關。與MEPs相反，SEPs結果沒有顯示出任何顯著差異。這一結果與之前的實驗和臨床研究一致，在這些研究中，DEX似乎保持了SEPs監測的有利條件[7]。

DEX是一種用于重癥監護病房的鎮靜劑，或作為手術室麻醉輔助劑，對藍斑突觸前α2腎上腺素能受體有激活作用[8]。尤其是它通過藍斑的超極化抑制中腦、腦橋和下丘腦主要覺醒中心。與異丙酚不同，DEX對皮質和丘腦皮質活動的抑制程度較低，這解釋了DEX在清醒手術中的價值。然而，DEX是否會導致運動通路功能障礙仍有爭議。最近，有報道稱α2腎上腺素能激動劑可樂定會嚴重抑制脊柱手術患者的MEPs[9]。由于其作用機制與DEX相似，本研究結果表明在術中神經電生理監測期間應謹慎使用DEX。盡管本研究沒有檢測DEX的血漿濃度，但在之前的臨床和動物研究中已經報道了DEX和MEPs之間劑量依賴關系。尤其是在人體內，血漿濃度為≥0.6 ng/ml的DEX可顯著減弱或增加MEPs振幅變異性[10]。

由于大多數研究右美托咪定對術中神經電生理監測的影響都是在脊柱手術患者中進行的，所以在開顱手術時比同時使用異丙酚和右美托咪定的脊柱手術時MEPs是否更容易受到影響仍然是個疑問。在腦外科手術中，通常將刺激參數調整到略高于閾值的水平，以避免由切除區深部白質刺激引起的術中神經電生理監測假陽性結果發生。如果DEX抑制了經顱電刺激作用，而經顱電刺激在腦外科手術中被嚴格控制在閾上水平，那么它可能比在脊柱手術中更容易受到影響。在進一步的研究中，應探討右美托咪定合適劑量或MEPs刺激參數，以降低右美托咪定聯合麻醉對MEPs的敏感性。

本研究結果顯示，在腦干腫瘤患者術中神經電生理監測期間，如果使用DEX作為麻醉藥物的輔助用藥，MEPs假陽性率更容易發生。所以在腦干腫瘤手術時需要謹慎解釋術中MEPs。