TBL-CBL-PBL融合教學法在兒科實習帶教中的應用效果

劉瑩婷 徐琳 劉霞 王琪 楊慧 黃晨鳴 王冬梅 胡南非 薛亦男

湖南中醫藥大學臨床醫學院，湖南省第二人民醫院（湖南省腦科醫院） 長沙市 410008

當前，兒科臨床實習是理論與實踐相結合的重要橋梁，是培養醫學生對兒科疾病的臨床實踐能力以及兒科基本操作的最重要環節，在兒科臨床教學中有著舉足輕重的地位[1]，但目前兒科醫療資源失衡，且患兒家屬防范意識強，增加了臨床工作中對兒科實習生的教學難度，臨床實踐機會越來越少。正因兒科具有實習帶教困難、實踐性強等特殊性，單一的教學方法已遠遠不能滿足當代醫學生的成長需求。以團隊為基礎的學習（team-based learning,TBL）、案例為基礎的學習（case- based learning, CBL）和以問題為中心的學習（（problem-based learning, PBL）融合教學法以培養學生自主學習和提升學習效果為目的，以病例分析為中心環節，采用以問題為中心的教學方式來展開，可能會是兒科臨床實習教學的重要突破[2]。本研究采用前瞻性研究方法，通過分析TBL-CBL-PBL融合教學法在兒科實習帶教中的應用效果，探索兒科臨床實習生教學的新思路和新方法。

資料與方法

一、一般資料

選取 2019年1月至2021年12月在湖南省腦科醫院兒科實習的100名學生，男58例，女42例，年齡20～27歲，按照人數均等分配的原則進行分組對比研究。其中50名進入觀察組的學生采用TBL-CBLPBL融合教學法，進入對照組的50名學生運用傳統模式教學法，確保所有入組學生的教材、教學大綱、授課教師與實習學時等均一致。所有研究對象實習前學習的臨床課程均為24個課時，兒科的實習時間均為3天。為了遵循“組間同質、組內異質”的原則，對兩組學生的性別、年齡、實習前成績進行評估。

二、方法

PBL教學法要求學生通過問題當堂解決的方式進行學習，意在培養學生自主學習和創新思維。CBL教學法則是通過真實的臨床實例，使學生可以將理論聯系實際，為臨床實踐做好準備。以上兩種教學模式僅適合小班授課，而TBL教學法是在團隊的基礎上采用討論式教學法，使討論者可以積極互動，可以彌補 PBL、CBL僅適合小班授課的缺點[3]。

對照組授課教師采用傳統教學方法，在學生入科后應用常規的兒科臨床醫學教材，在常規的課堂環境中，采用以教師為主導按照理論知識與適當臨床實踐（對具體病例進行查房、講解、查體、分析臨床資料等）相結合的方式安排課程教學內容體系[3]。

觀察組具體操作如下：(1)授課教師按照教學要求提前1周準備病例和問題并告知學生，學生以小組為單位，自行查閱文獻和書籍，詢問病史、進行體格檢查，在此過程中授課教師不發表任何意見，待結束后對診治過程進行推理分析，并公布患兒的診療方案；(2)在學生對病例及疾病有著充分的認識和了解后，進行組間或者組內交流討論，并最終以小組為單位選出學生代表采用多媒體課件形式報告所學知識及交流討論情況；(3)授課教師根據學生組間和組內交流討論情況，對各小組學習情況進行點評，鞏固學習效果。

三、效果評價

(1)測試題：在授課結束后對學生進行理論考核，主要考察兒科基礎理論，滿分100分。(2)教師評價：主要從兒科基本操作35分、病史采集及查體35分及多媒體課件匯報能力30分等幾個方面進行考察，滿分 100分。(3)滿意度評價：授課教師給每位學生發放無記名調查表，對教學進行滿意度調查。主要從授課教師課堂吸引力、課堂氣氛以及教學能力等方面進行考察。超過90分為滿意，60～89分為一般，0～59分為較差。

四、統計學方法

應用SPSS 23.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，用秩和檢驗比較，計數資料用頻數（%）表示，比較采用檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、兩組學生一般資料比較

兩組學生的性別、年齡、實習前成績等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學生一般資料比較（）

表1 兩組學生一般資料比較（）

2.066 0.718 0.886 P值 0.154 0.471 0.375組別 例數 性別(例，男/女)年齡(歲)實習前成績(分)對照組 50 27/23 22.6±1.3 83.6±3.6觀察組 50 31/19 22.4±1.2 84.3±2.9 t/images/BZ_42_277_789_318_824.png值

二、考核成績

為了評價傳統教學法和TBL-CBL-PBL融合教學法教學后學生對于兒科基礎理論知識點的掌握情況，本次研究根據教學病例設計了一份理論考試試卷，題型包括名詞解釋、選擇題、填空題、簡答題和案例分析題，共計100分，在各組學生教學結束后1周進行測試。對于兩組學生理論測試成績的統計分析，觀察組理論考核成績為（85.9±5.6）分，對照組為（80.7±9.2）分，差異具有統計學意義（t=3.453，P＜0.05）。

三、教師評價

針對授課教師的教學效果主要通過兒科基本操作、病史采集及查體、多媒體課件匯報能力幾個方面進行考察。結果顯示，在兒科基本操作方面、病史采集及查體方面和多媒體課件匯報能力方面，觀察組均高于對照組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組學生教師評價結果比較（）

表2 兩組學生教師評價結果比較（）

組別 例數兒科基本操作病史采集及查體多媒體課件匯報能力 總分對照組 50 28.7±3.1 28.9±1. 8 23.5±2.3 81.1±2.1觀察組 50 29.9±2.4 31.2±2.2 25.2±2.4 86.3±1.8 t值 2.769 5.888 3.658 3.881 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

四、問卷調查

為了解兩組學生對傳統教學法和TBL-CBL-PBL融合教學法的評價，本研究設計了調查問卷，分別從課堂吸引力、課堂氣氛以及教學能力等方面對于授課教師的教學進行評價。觀察組滿意人數27人，明顯高于對照組12人，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

兒科作為一門實踐與理論并重的臨床專業，因臨床中患兒家屬較為緊張，對年輕醫生的不信任、警惕性較高，使得醫學生在臨床中實踐的機會少之又少，且目前我國傳統的教學方法是大班教學，通過授課教師填鴨式的教學方法強行將理論知識灌輸給學生，雖然通過此種方式可能可以讓學生取得較好的理論成績，但卻會導致臨床與理論的脫節，學生們在臨床中不能較好地發現并處理問題[4]。同時兒科臨床工作的強度較大，臨床授課教師不能全身心地投入到教學工作中去，在一定程度上也不利于學生理論知識的學習。所以如何應對現狀，如何進行教學模式更新，加強學生的綜合素質，使他們能夠更好地提高臨床實踐能力，實施正確的教學方法就顯得尤為重要。

近幾年來，我國對于新型教學模式的探索層出不窮。PBL是以問題為核心，通過提問讓學生獨立思考，使學生發散思維的同時對于問題的理解更加透徹[5]。近年來，南京醫科大學附屬第一醫院兒科李毓雯等[6]在兒科教學實踐中研究發現，PBL教學法結合CBL教學模式在臨床兒科學床旁帶教中應用效果明顯,比傳統常規教學方式取得的臨床效果更為顯著,在臨床中存在廣泛應用價值,值得推廣。張園園等[4]在兒科見習中對于PBL教學模式的實踐研究發現，此種教學模式可以充分地調動學生的學習積極性，提高團隊協作能力。CBL教學法是在PBL基礎上發展而來的一種以具體病例為先導，以學生為主體，以問題為基礎的小組討論式教學方式[7]，學生在通過所學的理論知識分析病例、解決問題的過程中鍛煉了查閱資料、發現問題、解決問題的能力，同時模擬了臨床環境，使學生對疾病有直觀的認識，提高臨床實戰能力、培養臨床思維，對于臨床教學十分適用[8]。江蘇大學附屬醫院皮膚科對于CBL模式教學法的研究發現采用CBL教學法的學生與采用傳統教學模式的學生比較，學生對授課教師的認可度、學習主動性均較高[9]。TBL是2002年由Michelson教授提出的以團隊為基礎，通過學生小組討論、自主學習提高學生的學習效率和綜合素質的新型教學模式。TBL教學法采取分組團隊合作的學習形式，有利于每個小組成員積極表達自己的觀點，參與討論和研究，共同完成病例學習，還能督促學生提前預習，加深知識的理解，拓展知識面，學會查閱資料，培養獨立分析問題的能力。中山大學以及南京醫科大學兒科專業均在臨床中推廣了該教學法，通過臨床實踐發現TBL教學法不但提高了學生的臨床適應能力，而且還有利于教師教學水平的提高[10]。

以上三種教學方法分別以問題、病例及小組討論學習為核心，突破了傳統教學以“教師”為核心的教學模式，完成了“教師”向“學生”的核心轉換。現在網絡信息平臺發展迅速，學生通過網絡自行查閱資料，結合臨床病例進行小組討論分析，并采用多媒體方式進行匯報，提高臨床思維及臨床適應能力，為以后臨床工作打下堅實基礎。因此，探索TBL-CBL-PBL融合模式教學法是目前醫學課程改革的主流[11]。兒科學作為一門理論與實踐并重的臨床學科，探索TBL-CBL-PBL融合模式教學法對于提高該課程教學質量有著重要的意義。

本課題通過研究TBL-CBL-PBL融合教學法在兒科實習帶教中的應用，結果顯示，與對照組相比，觀察組兒科理論知識考核成績較高，差異有統計學意義（P＜0.05），充分說明了TBL-CBL-PBL融合教學法可增強學生對基礎理論的掌握，提高學生對于兒科理論知識的學習興趣。在教師評價方面，觀察組學生兒科基本操作、病史采集及查體、多媒體課件匯報能力等幾個方面得分以及最后總分均高于對照組學生（P＜0.05）。表明在老師的引導下，學生以小組討論的形式進行學習，可以使學生相互練習、討論，能夠更加熟練以及準確地掌握兒科基本操作、病史采集及查體，同時也加強了與人溝通相處的能力，提高了學生的分析與表達及多媒體操作技術，動態的圖片資料使學生對于兒科相關知識有直觀的印象，提高學習效率。本研究中學生對教學滿意度調查顯示，觀察組學生滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），表明在臨床教學中應用TBL-CBLPBL融合教學法效果較好，豐富了教學模式，提供了充裕的學習資源，改善了師生的互動方式，明顯提高教學質量，長期堅持這種教學模式對于培養學生終生學習的能力有重要意義，值得推廣。

綜上所述，TBL-CBL-PBL融合教學法提升了學生的學習興趣，亦能夠有效地提高臨床實踐和思維能力，說明TBL-CBL-PBL融合教學法在兒科實習中具有應用價值。但目前關于兒科臨床見習教學模式的研究數量有限，且新型教學方法的應用仍處在不斷完善的階段，加之兒科的學科特殊性，以及見習醫院及授課教師的差異，需要授課教師不斷提高自身內涵建設以及帶教技巧，選擇適合適宜的教學方法和教學手段，并對教學方法進行不斷地探索和創新，以培養高質量的兒科住院醫師。