視覺教學模式在超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉臨床教學中的應用

但漢威，葉東婷，徐媛，王玉芳

1.當陽市人民醫院麻醉科，湖北 當陽 444100；2.當陽市玉泉街道衛生院，湖北 當陽 444100；3.湖北省宜昌市伍家崗區城東社區衛生服務中心，湖北 宜昌 443000

近年來，臂叢神經阻滯在臨床上也得到了廣泛的應用[1]。臂叢神經阻滯對患者生命體征影響小，對患者身體影響小，術后恢復快，麻醉效果好[2]。 在臂叢神經阻滯的實施中，傳統的方法是根據患者的實際情況，根據病變的部位。 臂叢神經阻滯術前，教師會根據學生的實際情況，講解相關的操作和解剖學理論，但實施效果并不理想[3]。另外，傳統的臂叢神經阻滯方法是對醒著的患者進行盲目的穿刺，實習生無法直觀學習，導致學習效果不理想[4]。近年來，隨著經濟水平、醫學水平的提高、超聲技術的成熟和完善，以及可視化技術的引入和實施，臂叢神經阻滯的臨床教學帶來了新的思路。 為了總結與探究2種帶教方式實施效果， 于2020 年6—9 月選擇82 名前來當陽市人民醫院麻醉科室進行實習的學生進行調研，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇82 名前來本院麻醉科室進行實習的學生進行調研。按照教學方案，分別分為常規組與研究組。常規組納入實習生共計41 名，男20 名，女21 名；年齡21～23歲，平均（22.12±1.21）歲。研究組納入實習生共計41 名，男20 名，女21 名；年齡21～24 歲，平均（22.25±1.19）歲。參與該次調研的實習生一般資料對照，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

常規組所采用的帶教方式為常規、傳統帶教，主要方法為： 帶教老師講解臂叢神經阻滯相關理論知識后，利用模擬人為模型示范，為實習醫生展示找到中斜角肌間的肌間溝方法、穿刺點具體位置，同時指導實習醫生對穿刺部位消毒、穿刺及注射麻醉藥物。

研究組采用視覺教學模式，方法為：帶教老師將超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉方法制作成教學視頻及相關PPT，在微信、釘釘等平臺建立學習群，授課前將教學視頻及相關PPT 上傳至學習群， 指導實習醫生課前預習、總結問題，課堂上帶著問題學習超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉操作步驟。帶教老師將所有實習醫生分成若干小組，各組指派一名實習醫生對超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉具體步驟進行總結，由帶教老師予以點評。 帶教老師演示操作期間， 詳細講解麻醉期間體位選擇、超聲探頭使用方法、超聲探頭的放置部位、掃描平面、頸總動脈位置、臂叢神經束超聲表現。 在超聲輔助直視下，為實習醫生講解平面內外的進針方式與技巧，使其了解進針期間穿刺針的聲影表現， 掌握穿刺針位置判斷方法，并能在超聲引導下對穿刺針進行定位、確定麻醉藥的擴散情況等。 課后帶教老師將討論話題發到學習群中，組織各小組成員積極發表看法， 對課間操作情況予以總結，最后由帶教老師予以總結，加深實習醫生對相關理論知識及操作技能的理解， 同時鼓勵實習醫生獨立思考，主動查閱資料，解決問題。

1.3 觀察指標

①一次性操作成功率；②理論知識考核結果：采用考核方式總結實習生理論知識掌握情況， 得分70 分為及格，80 分為良，90 分及以上為優， 得分值越高證明實習生理論知識掌握越為扎實；③操作考核結果：考核實習生操作情況，總得分值為百分，得分越高證明實習生操作技能越好；④帶教滿意度：采用評分方式評價對于該次帶教的滿意程度，共納入10 道題目，每道題目記錄10 分，此評分問卷為本科室自設問卷以匿名形式進行。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析， 計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一次性操作成功率對比

常規組一次性操作成功率為75.61%，研究組一次性操作成功率為97.56%，兩組相比常規組一次性操作成功率低于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實習生一次性操作成功率比較[n(%)]

2.2 兩組理論知識考核結果對比

常規組理論知識考核結果與研究組理論知識考核結果對照，前者較低、后者高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實習生理論知識考核結果比較[（±s），分]

表2 兩組實習生理論知識考核結果比較[（±s），分]

組別理論知識考核成績研究組（n=41）常規組（n=41）t 值P 值94.11±1.25 83.59±3.21 19.554＜0.001

2.3 兩組操作考核結果對比

常規組操作考核得分與研究組操作考核得分相比，常規組操作考核得分較低、 研究組操作考核得分較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組實習生操作考核結果比較[（±s），分]

表3 兩組實習生操作考核結果比較[（±s），分]

組別操作考核成績研究組（n=41）常規組（n=41）t 值P 值94.05±1.01 82.11±2.59 27.502＜0.001

2.4 兩組帶教滿意評分結果對比

常規組帶教滿意評分與研究組帶教滿意評分對照，前者較低后者高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組實習生帶教滿意評分比較[（±s），分]

表4 兩組實習生帶教滿意評分比較[（±s），分]

組別帶教滿意評分研究組（n=41）常規組（n=41）t 值P 值92.59±1.31 83.59±1.35 30.635＜0.001

3 討論

醫學學生在畢業后實習中，規范化培訓是醫學生畢業后實踐教育的重要措施，對提高學生的技術水平和理論知識水平尤為重要[5]。在臂叢神經阻滯教學中，臨床實習是主要的措施和組成部分，是對學員進行基礎知識、基本理論和基本技能教學的重要組成部分和關鍵環節[6]。目前，隨著麻醉醫學的發展，麻醉方法和手段越來越多、越來越成熟，麻醉手段也越來越多，這使得麻醉實踐教學更加困難[7]。為了更好地培訓學員，使他們在醫院實習期間得到更好的鍛煉，學院在常規教學的基礎上開設了視覺教學課程，為今后的工作打下了堅實的基礎[8-9]。 在傳統教學中，傳統的肌溝法臂叢神經阻滯技術是根據患者的體表解剖進行盲定位和穿刺，期間帶教老師指導實習醫生首先找到中斜角肌間的肌間溝，并告知實習生肌間為溝上窄下寬，沿著溝向下觸摸，觸摸至鎖骨上約1 cm 的位置， 可觸摸到細條橫向走行肌肉即肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構成一個三角，該三角靠肩胛舌骨肌處即為穿刺點， 指導實習生進行常規消毒，取3 cm22G 的穿刺針， 以垂直方向刺入到患者身體中，向足側推進，直至發生異感位置，經回抽無血液、腦脊液，將15～20 mL 的藥物注入到患者身體中進行局部麻醉。在穿刺阻滯期，由于肥胖、神經變異、解剖位置等因素的影響，麻醉效果不理想[10-11]。操作將根據患者的主訴和異物感知情況確定，術中易出現遲發性神經阻滯、不完全阻滯等情況，易產生毒副作用。 以上情況大多是由于局部麻醉注射部位不理想造成的，因為不能滲入周圍神經組織。 在穿孔過程中，雖然有一個指導老師要講，但指導老師講的理論更抽象。 在教學過程中，有些學員不能理解，更不能準確判斷穿孔位置是否正確，這很可能導致后續操作過程中的理解錯誤，影響教學效果[12-13]。

為了提升帶教效果，本院決定在超聲輔助下進行教學。 教學期間帶教老師指導實習生使用便攜式超聲，先協助患者選擇適合的體位， 再指導實習生將儀器打開，對皮膚實施消毒， 將耦合劑均勻涂抹在超聲探頭上，再將無菌手套套在超聲探頭上，并將探頭放置在患者鎖骨的上窩，使用探頭的長軸方向和鎖骨相對平衡，作矢狀斜位進行掃描，確認頸總動脈位置以后，沿著患者頸部向外橫向移動探頭，見到患者前面、中間斜角肌肌間溝內呈葡萄串珠狀排列其間的3～4 個較暗的環形回聲影像為臂叢神經束。在超聲輔助直視下，采用平面內、平面外進針方式與技巧，在進針中觀察穿刺針聲影，再按照穿刺針活動、頸部組織判斷穿刺針的位置，經超聲引導下進行定位，定位準確以后注入局麻藥物，再根據局麻藥擴散、麻醉藥物分布情況調整穿刺針，使其處于最佳位置，經回抽無血液和腦脊液，在超聲直視下注入15～20 mL 的藥物，直至患者神經被麻醉藥物完全包裹。 兩組帶教老師指導實習生進行操作，如果實習生3 次手術均為失敗，轉為帶教老師進行操作。麻醉后，用針刺確定受累側皮膚臂叢阻滯的效果。效果較弱的人應服用阿片類止痛藥芬太尼，或是改為全身麻醉方式。

超聲是可視化技術的一種，這種教學方式可以用直觀的方式向實習生講述、演示完成的操作過程、解剖結構，提高醫療安全性，同時可避免實習生因經驗不足而給患者造成的傷害。而且，肌間溝臂叢神經、周圍血管肌肉之間的關系存在一定變異情況，經超聲引導，能夠消除解剖定位而所不能夠預知的神經解剖變異給麻醉造成的影響，能夠實時辨別、觀察阻滯解剖結構和穿刺針位置， 實習生在直視的情況下看清除穿刺針的路徑、局麻藥注藥后分布以及擴散情況，進而提高穿刺成功率。另外，老師操作可以放必須掌握神經復雜的解剖結構和位置關系，以間接通過超聲波圖像屏幕清晰完整地呈現在老師面前，這個過程可以讓很多人同時觀看。

本文證實，研究組采用視覺教學模式后，與常規組相比一次性操作成功率提高， 理論知識考核成績提高，操作考核成績提高（P＜0.05）；另外，學生對于研究組帶教方式更為滿意。此結果說明研究組所采用的帶教方案更為理想。

綜上所述，將視覺教學模式應用于超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉臨床教學中的效果優異，此方案值得臨床應用與普及。