分娩鎮痛對分娩結局的影響研究

邱春梅 邱小鳳

在分娩過程中,疼痛較為常見,且隨產程越來越強烈,并伴有緊張、恐懼等不良情緒,不僅使得產婦血漿兒茶酚胺持續增長,而且分娩出大規模的腎上腺素,使得血壓及心臟負荷量持續增長。同時,產婦過度呼吸會造成呼吸性堿中毒,造成母嬰出現低氧血癥,內環境失去平衡,進而造成胎兒窘迫,產程越長母嬰生命風險越大［1］。據調查,在非醫學指征剖宮產中,無法忍受疼痛是主要原因［2］。現代社會中,隨著圍生醫學的日益成熟,產婦對分娩的需求日益嚴格,臨床產科不僅要保障母嬰生命健康,還應想方設法緩解產婦疼痛感,優化妊娠結局［3］。如此,無痛分娩應運而生,是當前臨床產科研究的重點。目前,我國大規模開展分娩鎮痛的醫院相對較少,分娩鎮痛的臨床療效對產婦產程、分娩方式與分娩結局的影響也存在爭議,開始分娩鎮痛的最佳時機、停止鎮痛的最佳時機以及不同的分娩鎮痛方式都值得探討。國外有關報道中指出,硬膜外阻滯分娩鎮痛在一定程度上會延長初產婦的產程,而采用低濃度的局麻藥物則不會造成產程延長［4］。本院于2019 年3 月始在市內率先開展分娩鎮痛,采用硬膜外鎮痛,取得了滿意的效果,本文選取600 例產婦的資料進行回顧性研究,旨在探討硬膜外鎮痛應用在分娩中對分娩結局的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年6 月～2021 年3 月在本院分娩的無陰道試產禁忌證的產婦,根據產婦意愿分為觀察組和對照組,每組300 例。

1.2納入標準 ①年齡18～37 歲；②產婦無基礎疾病,未合并產科的并發癥；③孕周36～41 周；④產婦的胎位正常,且單胎妊娠；⑤正常骨盆,無明顯經陰分娩禁忌。

1.3排除標準 ①產婦有硬膜外分娩鎮痛的禁忌；②有產科高危因素；③產婦實施分娩鎮痛的意識不強；④具備剖宮產指征者；⑤產婦突發急產。

1.4方法 觀察組產婦實施硬膜外鎮痛分娩。鎮痛藥物配置方法：1%羅哌卡因10 ml+舒芬太尼50 μg+生理鹽水(NS)至125 ml。選擇L2～3間隙或L3～4間隙穿刺,頭向置管4 cm 后,固定硬膜外導管［5］。給予試驗劑量1.0%～1.5%利多卡因3 ml,觀察3～5 min 后排除蛛網膜下置管陽性體征(3 min 內下肢肌力為Ⅲ/Ⅴ以下)。確認導管位置正確后,注入首次劑量5～10 ml,10 min 后,若VAS 評分>5 分,可追加5 ml［5］。硬膜外注藥后常規觀察30 min,無異常后,將脈沖式自控鎮痛泵［PCEA 泵,江蘇人先醫療科技有限公司,型號REHN(11) NO.JT020219］連接硬膜外導管實施硬膜外鎮痛。PCEA 脈沖泵設置方案：首次量為0～10 ml,單次量為6～10 ml,鎖定時間15～30 min,自動間斷時間為60 min,極限量24 ml/h［6］。對照組產婦行陰道試產且未選擇任何鎮痛方式。

1.5觀察指標及判定標準 對比兩組分娩結局、不同時間點VAS 評分、產程時間、出血量、胎兒體質量及新生兒Apgar 評分。采取VAS［7］評價疼痛感,具體評價標準：①0 cm：0 分,表示患者無痛,感覺不到任何疼痛；②1～3 cm：1～3 分,表示患者感受到輕微疼痛,但不影響患者的生活和工作；③4～6 cm：4～6 分,表示患者感受到中度疼痛,對工作形成影響,但不對生活造成影響；④7～10 cm：7～10 分,表示患者感受到重度(劇烈)疼痛,影響患者的生活與工作。新生兒Apgar 評分包括皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動反射5 個維度,總分0～10 分,10 分為正常,4 分以下為重度窒息,得分越高說明新生兒越健康［8］。

1.6統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組分娩結局對比 觀察組剖宮產率為19.00%,對照組剖宮產率為22.33%。兩組剖宮產率對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組分娩結局對比［n(%)］

2.2兩組不同時間點VAS 評分對比 進入產房前,兩組VAS 評分對比,差異無統計學意義(P>0.05)；進入產房后30 min、第二產程、第三產程,觀察組的VAS評分分別為(2.40±1.54)、(3.07±1.21)、(0.92±0.75)分,均低于對照組的(5.26±1.87)、(8.91±1.02)、(2.23±0.87)分,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分對比(,分)

表2 兩組不同時間點VAS 評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.3兩組產程時間對比 兩組第三產程時間對比,差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組第一、二產程時間分別為(674.74±314.99)、(60.90±22.33)min,均長于對照組的(562.67±171.35)、(50.40±26.49)min,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產程時間對比(,min)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.4兩組出血量、胎兒體質量及新生兒Apgar 評分對比 兩組出血量、胎兒體質量及新生兒Apgar評分對比,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組出血量、胎兒體質量及新生兒Apgar 評分對比()

表4 兩組出血量、胎兒體質量及新生兒Apgar 評分對比()

注：兩組對比,P>0.05

3 討論

現代醫學中,降低分娩疼痛、提高分娩質量及產婦幸福感是產科臨床重點追尋的目標。分娩是女性正常的生理過程,常見的分娩方式有傳統自然分娩、剖宮產和無痛分娩等,選擇合適的分娩方法對產婦的分娩體驗、心理影響、產后情緒、母嬰健康等非常關鍵［9］。為了能夠實現這一目標,有效控制剖宮產率及保障母嬰健康,可以給予分娩鎮痛來抑制分娩過程中的應激反應。2010 年世界衛生組織調查指出,我國剖宮產率(46.20%)位居全球第一,害怕疼痛、自然分娩自信心不足是我國產婦選取剖宮產的主要非醫學指征［10］。對此,探尋科學合理的鎮痛方法來降低剖宮產率的臨床運用價值及社會意義重大。

在產婦分娩過程中,疼痛是一種常見的、復雜的生理活動,因產程時間長,疼痛等級呈進階性進展,不僅存在一定的生物化學基礎,而且還具有較為強烈的情感,對產婦生理和心理都是極大的考驗。由于個體差異,每個產婦感受到的分娩疼痛程度不同［11］。從生理學上來說,第一產程中子宮平滑肌處于痙攣性收縮狀態,再加上宮頸擴張的物理性刺激,會造成子宮與宮頸出現缺氧缺血癥狀,并產生大量低氧代謝產物,如二氧化碳(CO2)、氫離子(H+)、鉀離子(K+)、磷酸鹽、腺苷及前列環素(PGI2等)［12］。對于疼痛而言,低氧代謝產物是其主要誘發因素,會刺激生殖道神經末梢,出現強烈的神經沖動,通過傳入神經中C 纖維傳遞到脊髓T10～L1,再通過脊髓上行纖維傳輸到大腦,出現痛覺,并延伸到腰、腹、臀部［13］。在第二產程中,疼痛不僅是因為子宮平滑肌痙攣性收縮及宮頸擴張,還有胎頭對陰道、會陰及盆底的壓迫感,通過骶神經2、3、4 的感覺纖維傳遞至脊髓。經歷了第一、二產程的極痛后,第三產程中胎盤剝離娩出所產生的疼痛感,對機體的刺激較小［14］。因此,很多產婦在第一產程中后期開始自覺疼痛不可忍受,同時產生恐懼、焦慮等負性情緒,導致血液中兒茶酚胺、腎上腺素大規模分泌,血壓持續增長,心臟負擔越來越大,從而出現了恐懼-緊張-疼痛的惡性循環,造成部分產婦失去了自然分娩的信心,情緒異常激動,甚至會出現自傷、傷人等極端行為,并由此要求行剖宮產結束分娩來停止疼痛,亦是社會因素剖宮產的主要原因。遠期隨訪發現其亦會增加產后抑郁癥(PPD)的發生。一項來自新加波的病歷對照研究發現［15］,接受硬膜外分娩鎮痛產婦的PPD 發生率為10%,而未鎮痛組為19%,多元分析顯示未做鎮痛是PPD 發生的獨立危險因素［校正OR=1.95,95%CI=(1.04,3.66)］,同時產婦過度呼吸會造成呼吸性堿中毒,導致產婦和胎兒出現低氧血癥,內環境失去平衡,胎兒出現宮內窘迫的風險較高。

本研究結果表明,觀察組剖宮產率為19.00%,對照組剖宮產率為22.33%。兩組剖宮產率對比,差異無統計學意義(P>0.05)。進入產房前,兩組VAS 評分對比,差異無統計學意義(P>0.05)；進入產房后30 min、第二產程、第三產程,觀察組的VAS 評分分別為(2.40±1.54)、(3.07±1.21)、(0.92±0.75)分,均低于對照組的(5.26±1.87)、(8.91±1.02)、(2.23±0.87)分,差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組第三產程時間對比,差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組第一、二產程時間 分別為(674.74±314.99)、(60.90±22.33)min,均長于對照組的(562.67±171.35)、(50.40±26.49)min,差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組出血量、胎兒體質量、新生兒Apgar 評分分別為(302.52±69.04)ml、(3141.35±412.37)g、(9.98±0.24) 分,與對照組的(312.14±64.52)ml、(3156.32±310.22)g、(9.97±0.31)分對比,差異均無統計學意義(P>0.05)。這充分證實了分娩鎮痛的臨床價值。本研究所采取的硬膜外鎮痛是當前國內外臨床認定的最佳分娩鎮痛方法之一,對子宮、宮頸向大腦的傳導痛覺神經通路進行有效阻滯,以此來有效鎮痛,特別適用于產痛嚴重的產婦,鎮痛后可以適當地休息,養精蓄銳,合理飲食［16］。可有效提高產婦的分娩質量,提高產婦的產褥期生活質量。

2018 年11 月20 日,衛健委對外公布了《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》,并在全國范圍內進行廣泛推廣。第一批國家分娩鎮痛試點913 家醫院名單中,福建省31 家醫院,無三明地區的醫院入選。在三明市這樣的醫改重點區域,率先嘗試著開展分娩鎮痛,提升產婦滿意度的同時,也提升了本院產科在市內的影響力,提高了人群對于分娩鎮痛的認識和接受,從最初開展該項目時選擇分娩鎮痛服務的產婦比率大約為10%,到目前開展2 年,選擇分娩鎮痛的產婦達到30%以上。雖然相比較國外硬膜外分娩鎮痛率70%左右的水平,以及我國泛長三角藥物性分娩鎮痛服務實施率達61.6%,差距較大,但是增長速度可見民眾的接受度越來越好。

積極響應國家分娩鎮痛的政策要求,醫療機構應強調對引入臨床證據的有效性、臨床意義和可行性進行充分評價,結合本地情境制定相應的流程、實踐手冊,使分娩鎮痛規范、有效實施。本院將積極發揮示范、帶動作用,在全市進行推廣運用；對分娩鎮痛操作技術進行有效規范,拓展了分娩鎮痛覆蓋范圍,積極倡導鎮痛基礎上的自然分娩,提高方方面面舒適度；同時對產婦生命安全進行有效保障,降低死亡風險；有效強化人民群眾看病就醫的獲得感、幸福感。